王永勝，孫明輝，李強(qiáng)，王家寶

(宿州市第一人民醫(yī)院骨一科，安徽宿州 234000)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)是治療中老年人群骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotive vertebral compression fracture, OVCF)的有效術(shù)式之一，術(shù)后可以有效緩解背部疼痛、改善傷椎形態(tài)及恢復(fù)椎體穩(wěn)定性[1]，但術(shù)中存在穿刺點(diǎn)定位不精確、神經(jīng)損傷、骨水泥彌散不均和滲漏等并發(fā)癥[2]。隨著手術(shù)理念、導(dǎo)航設(shè)備及操作技術(shù)的逐步完善和提升，多種導(dǎo)航設(shè)備及以經(jīng)皮椎體成形術(shù)為基礎(chǔ)的多種改良術(shù)式已用于治療OVCF，在并發(fā)癥預(yù)防及手術(shù)療效方面取得顯著優(yōu)勢(shì)[3]。本次研究采用機(jī)器人導(dǎo)航下彎角椎體成形術(shù)，在保證精準(zhǔn)定位的同時(shí)，利用彎角輸送裝置行單側(cè)入路雙側(cè)骨水泥注射治療36例OVCF患者，在改善手術(shù)效果的同時(shí)減少了并發(fā)癥，取得較好的療效?，F(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月～2020年12月在本院接受機(jī)器人導(dǎo)航下單邊彎角椎體成形術(shù)治療的OVCF患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)骨密度檢查、X線片、CT及MRI檢查，可見(jiàn)椎體壓縮性骨折，確診OVCF；②胸腰段單椎體骨折；③椎體后緣完整，無(wú)脊髓和神經(jīng)根明顯受壓癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折，有既往脊柱手術(shù)史，以及精神障礙、無(wú)法正常溝通者。共36例患者納入本次研究，其中男6例，女30例；年齡58～79歲，平均(66.8±5.4)歲。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，前胸部?jī)蓚?cè)和髂嵴下置軟枕，使腹部懸空，C型臂X線機(jī)透視下定位，使其正位顯示患椎上下終板呈一線影，同時(shí)雙側(cè)椎弓根影與棘突等距。安裝好機(jī)器人相關(guān)器械后，在機(jī)器人配套C型臂X線360°掃描下定位，做出三維CT立體影像，傳輸至機(jī)器人操作平臺(tái)，規(guī)劃傷椎最佳通道進(jìn)針點(diǎn)、路徑及進(jìn)入深度。通過(guò)機(jī)械臂工作通道確定進(jìn)釘點(diǎn)，移開(kāi)機(jī)械臂，以1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉至筋膜骨面，作一長(zhǎng)約3～5mm皮膚切口，在機(jī)器人機(jī)械臂引導(dǎo)下，通過(guò)3.5mm套管經(jīng)椎弓根打入規(guī)劃深度的導(dǎo)針(圖1)。透視見(jiàn)導(dǎo)針深度在椎體后緣2～3mm時(shí)，移除機(jī)械臂，更換單邊彎角穿刺椎體成形器械，將外徑4.0mm的套管刺入椎弓根至椎體，穿刺至椎體后緣1/3處，取出內(nèi)芯，將彎角內(nèi)芯經(jīng)套管置入，X線透視其位置，理想位置為：彎角內(nèi)芯前緣在椎體的前3/4，平行于椎體上下終板(終板未見(jiàn)明顯凹陷時(shí))，對(duì)側(cè)在對(duì)側(cè)椎弓根投影處中心。調(diào)配聚甲丙烯甲酯骨水泥，正側(cè)位透視，利用彎角3點(diǎn)注射技術(shù)，依次對(duì)傷椎完成由對(duì)側(cè)、中部、同側(cè)順序的骨水泥弧形注入。拔出彎角，于骨水泥凝固前旋轉(zhuǎn)注射桿數(shù)圈，使之與骨水泥分離，然后拔出套管裝置，縫合皮膚(圖2)。

圖1 機(jī)器人導(dǎo)航下確定進(jìn)針點(diǎn)，置入導(dǎo)針

圖2 置入彎角穿刺椎體成形器械，注入骨水泥

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥注入量、傷椎Cobb角、骨水泥滲漏情況及骨水泥雙側(cè)分布情況。骨水泥雙側(cè)分布情況定義為：Ⅰ級(jí)，骨水泥分布達(dá)對(duì)側(cè)椎體≥75%；Ⅱ級(jí)，達(dá)對(duì)側(cè)椎體50%～74%；Ⅲ級(jí)，達(dá)對(duì)側(cè)椎體≥25%～49%；Ⅳ級(jí)，達(dá)對(duì)側(cè)椎體<25%。同時(shí)，采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者的疼痛改善情況，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)評(píng)估患者生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

36例患者均順利完成手術(shù)，其中T119例、T1212例、L112例、L23例；術(shù)中無(wú)血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；3例患者出現(xiàn)骨水泥漏。手術(shù)平均時(shí)間為32～51(39.1±7.2)min，透視次數(shù)為7～15(10.3±3.9)次，骨水泥注入量平均 3.8～5.7(5.1±1.3)mL；骨水泥分布情況：I級(jí)21例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)3例。

術(shù)后隨訪時(shí)間3～14(6.7±3.3)個(gè)月。術(shù)前VAS和ODI評(píng)分分別為8.7±2.1(5～10)分和39.6±10.7(38～46)分；術(shù)后分別為3.1±1.8(1～5)分和21.3±4.2(19～25)分，兩項(xiàng)指標(biāo)的手術(shù)前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前傷椎Cobb角為(22.4±6.4)°，術(shù)后為(9.2±3.3)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

椎體成形術(shù)是目前治療OVCF廣為接受的術(shù)式，其具體方式隨著手術(shù)理念、器械和導(dǎo)航設(shè)備的發(fā)展同步變遷。在本次研究中采用了彎角椎體成形術(shù)，采用弧形通道實(shí)現(xiàn)單側(cè)穿刺入路將骨水泥注入椎體對(duì)側(cè)，能夠?qū)崿F(xiàn)椎體兩側(cè)的骨水泥填充[4]。相對(duì)于傳統(tǒng)術(shù)式，彎角椎體成形術(shù)有以下優(yōu)勢(shì)：①穿刺針為鎳鈦合金材料，具有超高彈性，同時(shí)聚醚醚酮具有較高的機(jī)械強(qiáng)度，能夠?qū)澖峭ǖ劳ㄟ^(guò)單側(cè)穿刺送達(dá)椎體對(duì)側(cè)[5]。②更好的彌散分布和生物力學(xué)效果。Baek等[6]生物力學(xué)研究顯示，骨水泥在傷椎內(nèi)分布不均會(huì)導(dǎo)致局部應(yīng)力集中，是術(shù)后椎體塌陷及再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素；此外，傷椎內(nèi)骨水泥分布不均是術(shù)后背部軸性疼痛的危險(xiǎn)因素[7]。而彎角弧形通道使骨水泥呈弧形彌散于傷椎體內(nèi)，在提供理想生物力學(xué)支持的同時(shí)，顯著地減少了局部應(yīng)力集中，同時(shí)降低了椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)，改善了手術(shù)效果[8-10]。③降低骨水泥滲漏發(fā)生率。在本次研究中，僅發(fā)生3例(8.33%)，低于既往文獻(xiàn)報(bào)道的12%～15%[11]。分析其原因，與彎角椎體成形術(shù)中灌注壓力和水泥注射方向有關(guān)，其注射口位于弧形腹側(cè)，骨水泥由椎體四周向中心灌注，且注射點(diǎn)可位移控制，減少了局部灌注壓力。

本研究術(shù)中采用了機(jī)器人導(dǎo)航技術(shù)，有效地提升了穿刺點(diǎn)的精確性，減少了透視次數(shù)。傳統(tǒng)的椎體成形術(shù)穿刺定位采用C型臂X線下進(jìn)行，穿刺深度和精確性無(wú)法有效把握，且損傷血管和神經(jīng)的概率也顯著增加；由于傷椎本身存在骨質(zhì)疏松，多次穿刺可進(jìn)一步損傷椎體的完整性，增加了術(shù)后骨水泥漏的風(fēng)險(xiǎn)[12]。而手術(shù)機(jī)器人基于CT三維導(dǎo)航，可實(shí)時(shí)定位和跟蹤器械位置及提供解剖結(jié)構(gòu)，使手術(shù)操作者可精確完成操作[3,13-15]。張?jiān)谔锏萚16]的報(bào)道顯示，機(jī)器人導(dǎo)航組透視次數(shù)平均為10.7次，顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)組的16.4次，且機(jī)器人導(dǎo)航組患者骨水泥滲漏發(fā)生率顯著降低。與之類(lèi)似，張海存等[3]報(bào)道了機(jī)器人導(dǎo)航輔助下行椎體成形術(shù)的OVCF患者，認(rèn)為精準(zhǔn)穿刺結(jié)合骨水泥有限注射治療OVCF能夠顯著改善患者臨床癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究所有患者均順利完成手術(shù)，平均骨水泥注射量為5.1mL，且高達(dá)91.6%(33/36)的患者骨水泥分布達(dá)到入路對(duì)側(cè)椎體。骨水泥的注射量與手術(shù)效果密切相關(guān)，提高骨水泥注射量有助于最大程度地恢復(fù)傷椎形態(tài)和穩(wěn)定脊柱，有效緩解背部疼痛，但同時(shí)增加了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。林玉江等[17]行單純彎角椎體成形術(shù)中，骨水泥注射量平均為4.5mL，行傳統(tǒng)單側(cè)椎體成形術(shù)的骨水泥注射量平均為3.4mL；而傳統(tǒng)椎體成形術(shù)骨水泥滲漏發(fā)生率為28.6%，顯著高于彎角成形術(shù)的9.3%。本次研究中，骨水泥滲漏僅發(fā)生3例，結(jié)果提示，在機(jī)器人導(dǎo)航下精確定位穿刺點(diǎn)，結(jié)合使用彎角成形術(shù)使得骨水泥均勻彌散分布，可以在確保骨水泥注入量的同時(shí)，有效地減少骨水泥漏的發(fā)生率。