孫國(guó)榮，顧慶陟，夏祎，朱姍姍，石林新，陳然，蔣傳海，史鳳之，吳成如

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○一醫(yī)院，1.骨二科；2.血透室，安徽合肥 230031)

胸腰段是脊柱骨折的好發(fā)部位，占50%～59%的發(fā)生率[1-2]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，胸腰段椎體骨折的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)日益成熟，目前常用的微創(chuàng)術(shù)式有Wiltse入路(經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙)及經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)。研究表明，此兩種手術(shù)對(duì)周圍軟組織干擾小，均具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[3-4]。經(jīng)皮置釘技術(shù)存在較高的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是維持脊柱節(jié)段穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，損傷后，可加速脊柱的增生、退變，增加了再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。本次研究選取了2016年1月～2019年12月于本院骨二科行微創(chuàng)手術(shù)治療的83例單純胸腰段椎體骨折患者臨床資料(Wiltse入路43例，經(jīng)皮置釘40例)，現(xiàn)比較此兩種術(shù)式的臨床療效及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

83例中，男44例，女39例；年齡21～70歲，平均(43.4±14.1)歲。其中，經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙入路手術(shù)43例，納入Wiltse組；采用經(jīng)皮微創(chuàng)置釘手術(shù)40例，納入經(jīng)皮置釘組。兩組患者的性別、年齡、體重、損傷節(jié)段等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段T11～L2椎體骨折，無(wú)其他合并傷；②無(wú)神經(jīng)癥狀；③2周內(nèi)接受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊、病理性骨折；②骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折；③基礎(chǔ)疾病多，無(wú)法耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

Wiltse組：患者俯臥位，胸腹部前方墊“回”型墊，腹部懸空，C臂機(jī)透視定位。以傷椎棘突為中心，作后正中切口8～10 cm，沿筋膜下外側(cè)剝離，顯露出多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙，從肌間隙進(jìn)入、顯露出橫突和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，保護(hù)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊。采用橫突與上關(guān)節(jié)突交界處為進(jìn)針點(diǎn)，開口錐開口，開路器擴(kuò)大椎弓根管道，球探探查椎弓根壁完整。攻絲，于傷椎及上下椎體置入定向椎弓根螺釘。選擇適度長(zhǎng)度的預(yù)彎固定棒與螺釘連接，固定螺母。透視確認(rèn)椎體骨折復(fù)位滿意，椎弓根螺釘位置良好。切口置引流管2根，逐層縫合切口。典型病例見圖1。

經(jīng)皮置釘組：患者俯臥位，墊“回”型墊。標(biāo)記傷椎及上下椎體椎弓根影，椎弓根影外緣1 cm標(biāo)記縱向切口，沿標(biāo)記線取4個(gè)1.5 cm的縱向切口，鈍性分離軟組織。在C形臂透視輔助下，分別于傷椎上下椎體雙側(cè)椎弓根處穿刺安置定位針(正位透視：針尖分別經(jīng)過(guò)椎弓根投影外側(cè)緣、中線、內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位透視：分別處于椎弓根起點(diǎn)、中點(diǎn)、椎體后緣)，拔除內(nèi)芯，安置導(dǎo)針，分別用攻絲絲攻后，沿導(dǎo)針置入椎弓根螺釘。安裝合適長(zhǎng)度的預(yù)彎鈦棒，安裝撐開器撐開復(fù)位，透視見傷椎基本復(fù)位后，將椎弓根釘尾斷尾，逐層縫合傷口。典型病例見圖2。

圖1 患者，男，46歲，T12椎體骨折，接受Wiltse入路手術(shù)，置釘過(guò)程中均未損害關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。

圖2 患者，女，65歲，T12椎體骨折，接受經(jīng)皮置釘手術(shù)，遠(yuǎn)端右側(cè)椎弓根螺釘侵犯關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，損傷等級(jí)1級(jí)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后48 h常規(guī)行抗生素預(yù)防感染，術(shù)后相關(guān)處理如下：①經(jīng)皮置釘組患者未留置引流管，術(shù)后第2天影像學(xué)檢查確定骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定在位后，在腰部支具保護(hù)下，早期下床活動(dòng)。②Wiltse組患者在拔除切口引流管后，復(fù)查影像學(xué)確認(rèn)無(wú)異常后，佩戴腰部支具進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、透視次數(shù)等圍手術(shù)期指標(biāo)數(shù)據(jù)。記錄術(shù)后1 d(即刻)、1個(gè)月及12個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分；計(jì)算術(shù)后即刻傷椎復(fù)位率，術(shù)后傷椎復(fù)位率=(術(shù)后傷椎前緣高度-術(shù)前)/(相鄰椎體前緣平均高度-傷椎術(shù)前)×100%。測(cè)量相鄰上椎體的上終板與下椎體的下終板之間的夾角(即Cobb角)。

術(shù)后CT平掃復(fù)查脊柱，判斷螺釘是否損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，損傷分級(jí)采用Badu分級(jí)：0級(jí)為椎弓根螺釘未觸及關(guān)節(jié)；1級(jí)為螺釘觸及關(guān)節(jié)，但未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)；2級(jí)為螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，距離小于1 mm；3級(jí)為螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔1 mm以上。記錄兩組手術(shù)0～3級(jí)的螺釘數(shù)目，計(jì)算兩組置釘出現(xiàn)各級(jí)別損傷的概率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患者均獲12個(gè)月以上完整隨訪，平均隨訪時(shí)間12.8個(gè)月。兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Wiltse組的透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間顯著少于經(jīng)皮置釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。兩組患者術(shù)后1 d、1個(gè)月和1年時(shí)的VAS評(píng)分、Cobb角比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2-3。Wiltse組的傷椎復(fù)位率顯著高于經(jīng)皮置釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。Wiltse組置入椎弓根釘258枚，其中15枚(5.8%)出現(xiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷，包括12枚(4.7%)1級(jí)損傷，3枚(1.2%)2級(jí)損傷；經(jīng)皮置釘組置入椎弓根螺釘196枚，其中43枚(21.9%)出現(xiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷，11枚(5.6%)1級(jí)損傷，21枚(10.7%)2級(jí)損傷，11枚(5.6%)出現(xiàn)3級(jí)損傷。兩組關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表1 兩組一般手術(shù)情況比較

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的VAS評(píng)分比較

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段Cobb角比較

表4 兩組患者術(shù)后傷椎復(fù)位率、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損害率比較

3 討論

1953年學(xué)者Watkins等提出了骶棘肌、腰方肌間隙手術(shù)入路，1968年Wiltse對(duì)其進(jìn)行改良，提出了經(jīng)多裂肌、最長(zhǎng)肌間隙入路(即Wiltse入路)。與傳統(tǒng)入路相比，其手術(shù)切口無(wú)差別，但其深部切口符合微創(chuàng)的理念。該入路由肌肉間隙進(jìn)入，有效保留了棘上韌帶、棘間韌帶的完整性，避免了損傷多裂肌，有效提高了術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，且術(shù)后肌肉間無(wú)瘢痕形成，減輕了術(shù)后疼痛[7-8]。龐正寶等[9]的研究中證實(shí)，Wiltse入路可有效避免多裂肌的變性、萎縮、纖維瘢痕形成。Wiltse入路對(duì)血運(yùn)破壞少，患者術(shù)后骨折恢復(fù)快，可盡早恢復(fù)正?；顒?dòng)。但肌間隙入路在操作過(guò)程中，需在腰背部筋膜剝離皮下脂肪，術(shù)后切口易出現(xiàn)脂肪液化、切口延遲愈合、感染等并發(fā)癥。

經(jīng)皮微創(chuàng)置釘同樣具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但短節(jié)段經(jīng)皮微創(chuàng)置釘技術(shù)對(duì)后凸成角的矯正能力較差，多數(shù)學(xué)者通過(guò)傷椎置釘提高了復(fù)位效果。但傷椎置釘也增加了相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，有研究報(bào)道稱，經(jīng)皮置釘?shù)淖倒茐母怕蕿?.7%～19.4%，神經(jīng)損害發(fā)生率0.6%～1.2%，每增加1枚螺釘則增加了射線暴露時(shí)間22.7～34 s，所以術(shù)中不應(yīng)武斷地決定是否傷椎置釘[10-11]。徐正寬等[12]的報(bào)道稱，經(jīng)皮傷椎置釘可有效提高后凸矯正效果，當(dāng)節(jié)段后凸角大于≥20°時(shí)，建議行傷椎置釘以更好地維持長(zhǎng)期后凸矯正效果。Giorgi等[13]認(rèn)為，經(jīng)皮置釘適合多發(fā)傷患者，可顯著降低并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)具有重要的生物力學(xué)意義，由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎間盤構(gòu)成的三角結(jié)構(gòu)與周圍軟組織韌帶共同維持脊柱的穩(wěn)定性。文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)皮置釘技術(shù)損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)較高，損傷率為13.6%～58%[14-15]。小關(guān)節(jié)損傷后，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)分離，對(duì)應(yīng)節(jié)段的椎間盤過(guò)度扭轉(zhuǎn)，加速了鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。關(guān)節(jié)破壞后，反復(fù)的應(yīng)力累積可加速小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)，引起關(guān)節(jié)腫脹、退變、增生，局部炎癥因子的釋放可引起盤源性腰痛、坐骨神經(jīng)痛等并發(fā)癥，增加了翻修手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，置釘過(guò)程中關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損傷應(yīng)引起臨床足夠重視。Moshirfar等[16]指出，由螺絲本體或橫連造成的小關(guān)節(jié)損傷較少，多數(shù)由螺帽引起，并提出滿足任一形式即可定為關(guān)節(jié)突損傷。本次研究中，經(jīng)肌間隙入路具有更低的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷率，其主要原因是，開放入路可清楚地顯露關(guān)節(jié)囊和相應(yīng)體表進(jìn)針點(diǎn)的解剖標(biāo)志，在直視下進(jìn)針可更好地保護(hù)小關(guān)節(jié)。相對(duì)于開發(fā)入路，經(jīng)皮入路因其切口較小，無(wú)法直視骨性結(jié)構(gòu)，依靠C形臂等輔助手段進(jìn)行穿刺置釘，存在一定的誤差率；而且，因切口較小，在變換進(jìn)針角度及牽拉過(guò)程中所需對(duì)抗的軟組織阻力大，尤其對(duì)于青壯年患者，雖然套筒逐級(jí)擴(kuò)張可減少阻力，但患者皮膚彈性、肌肉厚度及肌肉密度較高，對(duì)套筒產(chǎn)生的牽張應(yīng)力仍可導(dǎo)致進(jìn)針時(shí)出現(xiàn)內(nèi)傾角不足、進(jìn)針點(diǎn)內(nèi)移等情況，而導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷。Jones-Quaidoo等[17]報(bào)道，X線引導(dǎo)經(jīng)皮置釘技術(shù)存在13.6%的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷率，明顯高于開放組的6%。本次研究也證實(shí)，經(jīng)皮置釘損傷小關(guān)節(jié)的概率遠(yuǎn)高于開放手術(shù)組。為此，部分醫(yī)院通過(guò)術(shù)中CT導(dǎo)航技術(shù)以減少經(jīng)皮置釘時(shí)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷率。Yson等[18]通過(guò)術(shù)中CT導(dǎo)航輔助經(jīng)皮置入125枚椎弓根釘，僅5枚(4%)螺釘出現(xiàn)小關(guān)節(jié)損傷。但此項(xiàng)新技術(shù)僅少數(shù)醫(yī)院開展。

分析本次研究結(jié)果，兩種手術(shù)方式均具有出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，均符合微創(chuàng)理念。但經(jīng)皮置釘組的透視次數(shù)明顯高于肌間隙入路組，經(jīng)皮置釘需術(shù)者在X線透視下近距離操作，輻射危害大，尤其是剛接觸手術(shù)技術(shù)的醫(yī)師，往往因不熟練，需長(zhǎng)時(shí)間暴露于射線下，對(duì)于患者無(wú)法進(jìn)行有效保護(hù)，透視時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，增加了輻射引起的并發(fā)癥概率，且增加了患者的住院費(fèi)用。兩組手術(shù)方式均取得了良好的傷椎復(fù)位效果，但Wiltse入路的傷椎復(fù)位率稍優(yōu)于經(jīng)皮置釘組，分析其原因在于：經(jīng)皮置釘?shù)拈L(zhǎng)臂螺釘，因釘臂長(zhǎng)導(dǎo)致?lián)伍_復(fù)位時(shí)的力臂也長(zhǎng)，復(fù)位力量較弱；此外，因置釘方向不理想等原因，撐開復(fù)位時(shí)操作空間有限，導(dǎo)致復(fù)位效果下降。Wiltse組在撐開復(fù)位時(shí)，撐開器可緊貼螺釘根部，力臂短，力量強(qiáng)，且可利用韌帶的牽張作用輔助復(fù)位，可取得更好的復(fù)位效果。Wiltse入路組的手術(shù)時(shí)間明顯短于經(jīng)皮置釘組，因微創(chuàng)置釘技術(shù)需術(shù)者具有豐富的脊柱開放及微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，若手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)中往往需多次X線輔助透視增加手術(shù)時(shí)間，且需使用較為復(fù)雜的套管等器械，因而手術(shù)耗時(shí)更長(zhǎng)。

綜上所述，兩組手術(shù)方式在術(shù)后即刻疼痛緩解、出血量、住院時(shí)間方面，均較傳統(tǒng)開放手術(shù)存在明顯優(yōu)勢(shì)。雖然目前臨床中推廣快速康復(fù)及微創(chuàng)理念，但受到主觀、客觀條件的影響，術(shù)者仍應(yīng)選擇自己熟悉的手術(shù)方式，不應(yīng)過(guò)度追求微創(chuàng)。若因操作不熟練而造成切口周緣皮膚及深部軟組織的過(guò)度牽拉、出現(xiàn)不必要損傷，則適得其反。本研究中，Wiltse入路較經(jīng)皮置釘具有更小的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷率和更為穩(wěn)定、良好的椎體復(fù)位效果，臨床中更值得推廣、應(yīng)用。