莫 善 李興華 陳麗萍

(蒼梧縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西蒼梧縣 543100)

上消化道異物是消化內(nèi)科常見的臨床急癥，因突發(fā)異物卡塞，給患者帶來痛苦，甚至影響患者生命安全[1-3]。胃鏡是微創(chuàng)治療上消化道異物的首選治療方法，具有方法簡便、臨床效果好、安全性高、可避免外科手術(shù)、患者痛苦少、治療費用低等優(yōu)點[2-5]。為探討基層醫(yī)院治療上消化道異物高效和安全的方法，本文比較無痛胃鏡與常規(guī)胃鏡治療上消化道異物的臨床效果及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院消化內(nèi)科2015年1月至2019年12月收治的72例上消化道異物患者，按患者意愿分為觀察組(無痛胃鏡治療)和對照組(常規(guī)胃鏡治療)，各36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確異物誤吞史；(2)X線或CT檢查確診為上消化道異物；(3)患者意識清醒；(4)患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有食管狹窄，胃鏡不能通過者[4]；(2)有出血性疾??；(3)有嚴(yán)重心、肝、肺、腎、腦等器官疾??；(4)有精神疾病；(5)患者不愿意配合或拒簽同意書。兩組性別、年齡、異物位置、異物種類及異物滯留時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。上消化道異物種類按文獻[5]標(biāo)準(zhǔn)分為尖銳形異物，包括魚刺、牙簽、鐵釘、刀片等；扁平形異物，包括硬幣、紐扣、塑料片等；球形異物，包括果核、玻璃球等；堅硬異物，包括假牙、骨片等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 患者就診后立即行X線或CT檢查，明確異物種類及所在位置，同時行血常規(guī)和心電圖等常規(guī)檢查。

1.2.1 觀察組 予以無痛胃鏡治療。建立靜脈通路，心電監(jiān)護，鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min。靜脈注射枸櫞酸芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076) 0.001 mg/kg，待睫毛反射消失后靜脈推注丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133248)2 mg/kg。待患者處于淺睡眠狀態(tài)，插入胃鏡探查異物，根據(jù)異物形狀和大小，選取合適的器械將異物取出。若異物卡塞處黏膜明顯充血腫脹，且分泌物較多，則給予生理鹽水沖洗，將異物清晰暴露后再行取出。術(shù)中明顯出血者在胃鏡下止血。

1.2.2 對照組 給予常規(guī)胃鏡治療。咽部給予鹽酸達克羅寧膠漿(江蘇揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041523)行局部麻醉，該藥可使喉頭麻醉和潤滑，同時祛除腔道內(nèi)泡沫，使視野清晰。局麻后插入胃鏡，探查異物后將其取出，方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療效果[6]。顯效：異物順利取出，術(shù)中未見出血，臨床癥狀消失；有效：異物取出，術(shù)中出現(xiàn)出血，臨床癥狀改善；無效：異物未取出，臨床癥狀無改善。(2)治療時間。治療時間從麻醉后插入胃鏡開始計算，到異物取出體外為結(jié)束。(3)記錄術(shù)前5 min和術(shù)中插入胃鏡5 min患者心率(heart rate，HR)和平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。(4)疼痛程度。采用VAS評分法對患者疼痛程度進行評價[7-8]，分值為0～10分，根據(jù)分值劃分無痛、輕度、中度、重度4個等級。0分為無痛；1～3分為有輕微的疼痛，能忍受；4～6分為疼痛，并且影響睡眠，尚能忍受；7～10分為有強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠。(5)滿意度。采用電子評價器調(diào)查和評價患者滿意度[9]，分為非常滿意、滿意和不滿意。(6)分析不良反應(yīng)(惡心嘔吐、嗆咳、躁動等)和術(shù)后并發(fā)癥(出血、咽炎、吸入性肺炎等)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 觀察組患者療效明顯優(yōu)于對照組(u=2.365，P=0.018)，見表2。觀察組無效1例和對照組無效6例均轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

表2 兩組患者的治療效果比較 [n(%)]

2.2 治療時間比較 觀察組患者治療時間為(7.5±3.5)min，對照組治療時間為(13.5±5.5)min，觀察組治療時間明顯短于對照組(t=5.522，P<0.001)。

2.3 手術(shù)前后HR和MAP變化比較 兩組患者術(shù)前HR和MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)中，兩組HR和MAP均較術(shù)前升高，但觀察組升高幅度顯著小于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后HR和MAP變化比較 (x±s)

2.4 疼痛程度和滿意度比較 觀察組患者疼痛程度顯著輕于對照組(P<0.05)，滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者疼痛程度和滿意度比較 [n(%)]

2.5 不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%，低于對照組的30.56%(P<0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，低于對照組的25.00%(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討 論

上消化道異物多為人們的不慎吞食，如魚刺、牙簽、圖釘、硬幣、果核、紐扣、玻璃球、假牙、骨片等[5]。也有一些服刑者為逃避改造，爭取保外就醫(yī)，主動吞食鐵釘、刀片等異物。本文中2例吞食鐵釘異物和1例吞食刀片異物者，就是服刑者自行吞食所致。本文上消化道異物以魚刺居多，累計23例，占31.94%，與文獻[10]報道相類似。因此，在進食魚類時，應(yīng)杜絕相互交談，集中精神細嚼慢咽，可在一定程度上降低魚刺異物的發(fā)生率。

微創(chuàng)的關(guān)鍵點是在診斷和治療疾病的全過程中盡可能減輕或不損害機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，促進患者身心全面康復(fù)[11]。胃鏡包括無痛胃鏡和常規(guī)胃鏡。本文中采用無痛胃鏡的觀察組療效明顯優(yōu)于采用常規(guī)胃鏡的對照組，取異物治療時間比對照組治療時間顯著縮短，術(shù)中HR、MAP升高幅度顯著低于對照組，患者疼痛程度比對照組輕，患者滿意度比對照組高，不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均比對照組低(均P<0.05)。分析原因考慮為無痛胃鏡是通過靜脈應(yīng)用麻醉劑，消除或減輕患者在接受消化內(nèi)鏡檢查或在治療過程中的恐懼、疼痛、腹脹、惡心嘔吐等主觀痛苦和不適感，在患者淺睡眠狀態(tài)下插入胃鏡取異物，使操作過程中對咽喉部和食管的刺激性降到最低，并能夠松弛咽部肌肉，避免檢查中誘發(fā)咳嗽、心率增快、血壓升高、心律失常等。丙泊酚、芬太尼均為臨床上最常用的靜脈麻醉藥，具有起效快、維持時間短、恢復(fù)平穩(wěn)、蘇醒迅速等特點，可發(fā)揮抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，治療過程患者依從性好，從而取得滿意的臨床效果。結(jié)合多年的臨床實踐，筆者體會到以下方法與技巧有助于異物的順利取出：(1)尖銳形異物。胃鏡需安裝透明帽，保持異物尖銳部分朝向異物的后端方向，盡量使異物長軸與食管長軸平行，并在食管平滑肌舒張時取出。(2)扁平形異物。在胃鏡前端綁扎薄膜袋，使用扁平鉗或圈套器將異物取出。(3)球形異物。首選網(wǎng)籃或網(wǎng)兜器械，位于胃內(nèi)者將其推入網(wǎng)籃或網(wǎng)兜并收緊取出；位于食管者，由于該空間狹小，在食管不易打開網(wǎng)籃或網(wǎng)兜，可將異物推送至胃內(nèi)后再用網(wǎng)籃或網(wǎng)兜取出。(4)異物通過三個狹窄區(qū)后進入咽部，此解剖位置極為危險，異物一旦松動脫落，極易滑入氣管造成窒息[12]。此時，應(yīng)囑患者或由助手幫助患者充分仰頭增大咽部腔隙角度，便于異物快速取出。(5)取到異物后，應(yīng)盡量收緊異物器械，使異物緊貼胃鏡，便于異物與胃鏡同時退出。(6)異物取出后，須再次進胃鏡檢查異物卡塞處黏膜有無損傷，若有淺表劃傷出血應(yīng)局部噴灑止血劑。

綜上所述，與常規(guī)胃鏡相比，無痛胃鏡治療上消化道異物具有臨床效果顯著、安全性高[13]、患者痛苦少、治療依從性好的特點，體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)勢，在基層醫(yī)院中的應(yīng)用前景廣闊。