梁淑恒 寧懷軍 何筱胤 吳 怡 覃秋琴 樊凌云

(1 廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院新陽院區(qū)兒二科，廣西南寧市 530003；2 廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院廂竹院區(qū)感染消化科，廣西南寧市 530003；3 廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院心血管中心，廣西南寧市 530003)

先天性食管閉鎖(congenital esophageal atresia,CEA)是先天性發(fā)育畸形中較為嚴(yán)重的一種疾病，在活產(chǎn)新生兒中的發(fā)生率為1/2 500～1/4 500[1]。明確診斷CEA后需盡早手術(shù)治療以挽救患兒生命，但9%～79%的患兒會出現(xiàn)術(shù)后吻合口狹窄[2-3]，可導(dǎo)致嘔吐、反流、進(jìn)食困難、食物嵌頓等，嚴(yán)重者可致喂養(yǎng)困難、營養(yǎng)不良、生長發(fā)育遲緩、遷延不愈的肺炎、繼發(fā)支氣管擴(kuò)張等[4]。尋找操作簡便、創(chuàng)傷小、效果確切、安全性高的治療術(shù)后吻合口狹窄的方法，減少患兒的痛苦，是兒科臨床醫(yī)生要重視的問題。食管擴(kuò)張治療是現(xiàn)階段臨床治療CEA術(shù)后吻合口狹窄的首選方法，但對球囊擴(kuò)張和探條擴(kuò)張的選擇仍有爭議[5-7]。本研究對比球囊擴(kuò)張術(shù)和探條擴(kuò)張術(shù)的臨床療效，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月1日至2019年8月31日在廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院住院的CEA術(shù)后吻合口狹窄的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CEA術(shù)后出現(xiàn)食管狹窄，且為首次擴(kuò)張；(2)術(shù)前行上消化道造影測量吻合口狹窄指數(shù)>0.1[8]；(3)術(shù)前有不同程度的嘔吐、奶量下降、進(jìn)食困難等吞咽困難表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CEA術(shù)后吻合口上段狹窄或者粘連，不能接受胃鏡檢查的病例；(2)合并吻合口瘺、嚴(yán)重食管炎、嚴(yán)重心肺功能不全的病例；(3)病例資料不全者。根據(jù)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究最終納入70例患兒，根據(jù)治療方式分為觀察組(n=32)和對照組(n=38)。觀察組男24例，女8例；月齡：≤6個(gè)月18例，7～12個(gè)月5例，>12個(gè)月9例；CEA類型：Ⅲa型25例，Ⅲb型7例；手術(shù)方式：胸膜外手術(shù)16例，胸腔鏡手術(shù)16例；狹窄部位：食管頸段14例，食管胸段11例，食管頸胸段6例，食管腹段1例；狹窄段長度：≤5 mm 28例，>5 mm 4例。對照組男30例，女8例；月齡：≤6個(gè)月23例，7～12個(gè)月7例，>12個(gè)月8例；CEA類型：Ⅲa型23例，Ⅲb型 15例；手術(shù)方式：胸膜外手術(shù)22例，胸腔鏡手術(shù)16例；狹窄部位：食管頸段18例，食管胸段13例，食管頸胸段5例，食管腹段2例；狹窄段長度：≤5 mm 33例，>5 mm 5例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患兒家屬均對本研究知情同意。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 氣管插管全麻，麻醉起效后，先行胃鏡(日本Fujinon公司，EG-250PE)檢查，了解狹窄上段食管有無擴(kuò)張、炎癥、異物殘留等情況，利用胃鏡鏡身直徑評估狹窄吻合口直徑。通過胃鏡活檢通道將導(dǎo)絲送入胃內(nèi)，保留導(dǎo)絲，退出胃鏡。沿導(dǎo)絲送入比狹窄口直徑大2～6 mm的球囊。球囊送入前必須先進(jìn)行充氣，確保無漏氣，并用甘油適當(dāng)潤滑。再次進(jìn)胃鏡，在胃鏡直視下將球囊中心部位置于狹窄部的中間，向球囊充氣至壓力達(dá)到目標(biāo)球囊直徑所需壓力時(shí)停止充氣，持續(xù)5 min后放氣，每次間隔5 min，重復(fù)3次后，向明顯撕裂滲血的食管表面噴灑冰生理鹽水25 mL+注射用矛頭蝮蛇血凝酶1 U止血。退出胃鏡前，胃鏡應(yīng)能順利通過狹窄口，測量狹窄段長度，再次觀察食管有無活動性出血、有無食管穿孔及食管氣管瘺。

1.2.2 對照組 與球囊擴(kuò)張術(shù)同樣方法送入導(dǎo)絲，潤滑探條前端，沿導(dǎo)絲送入探條，感覺有阻力后將圓柱體部分緩慢推入至狹窄遠(yuǎn)端，保留2 min后，依次換用更大的探條，擴(kuò)張結(jié)束后將其和導(dǎo)絲一同抽出。隨后再次插入胃鏡至已擴(kuò)張的狹窄部遠(yuǎn)端，觀察擴(kuò)張程度、有無活動性出血及并發(fā)癥。

1.2.3 術(shù)后處理 擴(kuò)張術(shù)后禁食24 h，隨后從流質(zhì)開始進(jìn)食，術(shù)后抗反流治療(積極予質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑制酸及嗎丁啉促胃動力治療)。若仍有吻合口狹窄，再次行擴(kuò)張術(shù)。擴(kuò)張術(shù)后每月電話或門診隨訪飲食種類、吞咽困難度、生長發(fā)育情況。

1.3 觀察指標(biāo) (1)擴(kuò)張前、擴(kuò)張術(shù)后1～3個(gè)月測量吻合口直徑，并記錄兩組擴(kuò)張次數(shù)。(2)采用Stoller分級法對患兒吞咽困難程度進(jìn)行分級[9]：0級為無癥狀，能正常進(jìn)食；1級為能進(jìn)食軟食；2級為能進(jìn)食半流質(zhì)飲食；3級為能進(jìn)食流質(zhì)飲食；4級為不能進(jìn)食。根據(jù)末次球囊擴(kuò)張術(shù)后6個(gè)月隨訪吞咽困難改善程度評價(jià)療效：無吞咽困難或吞咽困難程度減輕≥2級視為顯效；吞咽困難程度減輕1級視為有效；吞咽困難程度無改善或加重視為無效。(3)記錄兩組患兒并發(fā)癥情況，如術(shù)中出血、食管穿孔、呼吸道感染、胸骨后疼痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 吻合口直徑及擴(kuò)張次數(shù)比較 擴(kuò)張前，兩組患兒吻合口直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與擴(kuò)張前相比，兩組擴(kuò)張后的吻合口直徑均顯著增大(均P<0.05)，但擴(kuò)張后兩組吻合口直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組擴(kuò)張次數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒擴(kuò)張前后吻合口直徑及擴(kuò)張次數(shù)比較 (x±s)

2.2 療效比較 觀察組患兒療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒療效比較 [n(%)]

2.3 并發(fā)癥情況比較 觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%(4/32)，顯著低于對照組的34.21%(13/38)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥情況比較 (n)

3 討 論

球囊擴(kuò)張術(shù)和探條擴(kuò)張術(shù)是臨床治療CEA術(shù)后吻合口狹窄的首選方法。球囊擴(kuò)張術(shù)是利用注水/氣擴(kuò)張球囊給予狹窄吻合口恒定壓力，壓力值一般控制在1 500～3 000 mmHg，可以使狹窄的吻合口肌層部分撕裂，從而達(dá)到擴(kuò)張目的。胃鏡直視下球囊擴(kuò)張術(shù)具有可直觀評估吻合口狹窄位置和直徑、擴(kuò)張后食管出血程度和穿孔情況，以及創(chuàng)傷少、術(shù)后恢復(fù)期短的優(yōu)點(diǎn)[10-11]。在一項(xiàng)包含139例食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄患兒的研究中，內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張次數(shù)401次，成功率為70%～100%，平均2.88次/人[12]。另有研究表明，在食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄的擴(kuò)張術(shù)中，球囊擴(kuò)張術(shù)平均擴(kuò)張次數(shù)明顯少于探條擴(kuò)張術(shù)，且探條擴(kuò)張術(shù)的穿孔發(fā)生率明顯高于球囊擴(kuò)張術(shù)[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒擴(kuò)張次數(shù)明顯少于對照組，療效明顯優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.05)。與上述研究結(jié)果相似，這提示內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)在CEA術(shù)后吻合口狹窄的治療中，療效更佳，安全可行。分析其原因：探條擴(kuò)張?jiān)诓僮鬟^程中極易造成食管淺表黏膜損傷，引發(fā)出血，探條擴(kuò)張還會產(chǎn)生由狹窄近端到遠(yuǎn)端的縱向剪切力，這種剪切力會使狹窄部管壁發(fā)生穿孔的風(fēng)險(xiǎn)增加[16-18]；而球囊擴(kuò)張力來自囊內(nèi)氣體或液體，呈放射狀，均勻作用于狹窄部位，極大地提高了一次擴(kuò)張成功率，明顯減少了擴(kuò)張次數(shù)。此外，球囊內(nèi)介質(zhì)具有良好的流動性和可塑性，相對于探條更為柔軟，減少或避免了穿孔的發(fā)生[19-20]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)過程仍需注意以下幾點(diǎn)：手術(shù)中避免前后牽拉球囊，防止球囊破裂，且擴(kuò)張程度以不引起疼痛為宜；撤除球囊后，需再次檢查是否有出血情況，若有則及時(shí)止血，避免危險(xiǎn)發(fā)生；術(shù)后合理使用黏膜保護(hù)劑、抗生素等對癥處理，避免發(fā)生感染、吸入性肺炎和纖維組織增生等并發(fā)癥。

綜上所述，胃鏡直視下球囊擴(kuò)張術(shù)治療CEA術(shù)后吻合口狹窄操作簡單、創(chuàng)傷少、療效顯著且安全可行，值得推廣應(yīng)用。此外，內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)對醫(yī)療硬件的要求較低，可操作性強(qiáng)，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。