朱銀鳳

(臨沂市婦幼保健院婦科，山東省臨沂市 276000)

宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)是因感染或?qū)m腔手術操作等引發(fā)的腔壁相互粘連，患者易出現(xiàn)月經(jīng)量過少、痛經(jīng)、閉經(jīng)、周期性腹痛等臨床癥狀，影響患者的身體健康和生育能力。調(diào)查顯示，IUA是造成不孕的原因之一[1]。近年來，宮腔鏡技術的臨床應用廣泛，并且逐漸成為診治IUA的首選，但粘連分離術后可能發(fā)生再粘連，影響其治療效果。因此，預防術后再粘連是IUA治療的關鍵[2]，目前常用的預防措施是宮內(nèi)置入節(jié)育器和球囊導管。臨床顯示[3]，傳統(tǒng)術后立即置入宮內(nèi)節(jié)育器，子宮內(nèi)膜因?qū)m壁受力不均、宮腔滲液流出不暢等因素導致再次損傷的概率增加，易出現(xiàn)再粘連；球囊導管因可發(fā)揮支架作用，實現(xiàn)子宮前后壁的有效分離，從而有效防止再粘連形成。本文選擇60例中重度IUA患者進行對照研究，分析宮腔鏡下宮腔粘連電切術聯(lián)合Foley球囊導尿管治療IUA及預防再粘連發(fā)生的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2018年2月至2019年2月到我院診治的60例中重度IUA患者為研究對象，根據(jù)入院序號奇偶分為對照組和研究組，各30例。對照組年齡26～35(28.93±4.67)歲；粘連分級：中度12例，重度18例。研究組年齡27～36(29.16±5.13)歲；粘連分級：中度15例，重度15例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標準：符合《宮腔鏡學及圖譜》中IUA的診斷標準[4]；經(jīng)宮腔鏡檢查確診；有生育要求；卵巢功能正常；無過敏史；隨訪可靠，依從性好。排除標準：陰道不規(guī)則出血原因不詳者；合并心肝腎功能障礙者；其他原因所致閉經(jīng)、月經(jīng)減少者；存在宮腔鏡檢查禁忌證者。

1.2 方法 兩組患者均于發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢卵泡時行宮腔鏡下宮腔粘連電切術，膨?qū)m壓力設為100～120 mmHg，灌流液速度260 mL/min。術前一晚于陰道后穹窿放置米索前列醇400 μg軟化宮頸。患者取膀胱截石位。實施連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后，用適量生理鹽水充盈膀胱。在B超監(jiān)視下，將安裝好的成像系統(tǒng)和灌流系統(tǒng)順著宮腔方向置入，用針狀電極將粘連組織沿宮腔線劃開，環(huán)狀電極切除多余的瘢痕組織，打開宮腔，直至宮腔鏡下顯示宮腔形態(tài)恢復正常。

術畢，對照組按照傳統(tǒng)方法于宮腔內(nèi)置入同型的宮形節(jié)育環(huán)，研究組置入14F的Foley球囊導尿管，根據(jù)患者耐受情況，向球囊內(nèi)注入3～5 mL水和2 mL透明質(zhì)酸鈉凝膠，持續(xù)開放導尿管7 d。術后第7天將Foley球囊取出，置入與對照組相同形狀的宮內(nèi)節(jié)育器。術后兩組患者均給予抗生素治療。兩組患者均于術后第1天開始人工周期治療3個月，前21 d服用戊酸雌二醇，2 mg/次，2次/d，后10 d加用黃體酮膠囊，口服，50 mg/次，2次/d。

1.3 觀察指標 (1)療效評價：根據(jù)月經(jīng)恢復狀況、腹痛等癥狀改善情況和宮腔鏡檢查結(jié)果，將療效分為治愈、好轉(zhuǎn)和無效三個等級。治愈：癥狀消失，月經(jīng)來潮，月經(jīng)量恢復既往正常量甚至更多，宮腔鏡下宮腔形態(tài)正常，內(nèi)膜表面光滑，宮角或兩側(cè)輸卵管清晰可見；好轉(zhuǎn)：癥狀緩解，月經(jīng)恢復，經(jīng)量較術前增多但尚未恢復正常水平，宮腔鏡下宮腔形態(tài)基本恢復，可見一側(cè)或雙側(cè)輸卵管；無效：癥狀無變化，經(jīng)量無改善，宮腔仍處于粘連狀態(tài)?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)子宮內(nèi)膜厚度和子宮內(nèi)膜形態(tài)：于治療前后排卵日測量子宮內(nèi)膜厚度，即在中間矢狀面測量子宮剖面垂直于中線反射波的子宮前后肌層內(nèi)膜交界面的最大距離，將子宮內(nèi)膜形態(tài)分為A型、B型和C型。(3)血流動力學：縱向掃描子宮動脈，采用超聲儀進行多普勒頻譜圖像分析，測定子宮動脈搏動指數(shù)(pulsatility index, PI)和血流阻力指數(shù)(resistance index, RI)。(4)月經(jīng)量：患者使用相同衛(wèi)生巾，向患者交代更換條件，并做好相關記錄。經(jīng)血浸潤衛(wèi)生巾面積1/3時更換一次，換算經(jīng)血量5 mL；經(jīng)血浸潤衛(wèi)生巾面積<1/3時，按以下方式計算經(jīng)血量：<3 cm2且能見記為1 mL，3 cm2記為2 mL，4.5 cm2記為3 mL，5 cm2記為4 mL。(5)治療后復查宮腔鏡，觀察再粘連情況。(6)隨訪1年，記錄妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 運用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 研究組患者的治療總有效率為83.33%(25/30)，高于對照組的60.00%(18/30)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者療效比較 [n(%)]

2.2 子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜形態(tài)比較 治療前，兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組子宮內(nèi)膜厚度均增加，且研究組子宮內(nèi)膜厚度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組治療后A型子宮內(nèi)膜比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組B型、C型子宮內(nèi)膜比例比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜形態(tài)比較

2.3 治療前后血流動力學分析 治療前，兩組患者的RI和PI比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組RI和PI均下降，且研究組RI和PI明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血流動力學分析 (x±s)

2.4 治療前后月經(jīng)量、妊娠率及再粘連情況比較 治療前，兩組患者月經(jīng)量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組月經(jīng)量均增加，且研究組多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。研究組妊娠率(56.67%)高于對照組(30.00%)，再粘連率(6.67%)低于對照組(30.00%)，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后月經(jīng)量、妊娠率及宮腔再粘連情況比較

3 討 論

IUA是各種原因所致的子宮內(nèi)膜基底層損傷，纖維蛋白滲出，肉芽組織形成，最終引發(fā)宮腔壁粘連。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，宮腔鏡下宮腔粘連電切術因創(chuàng)傷小、術中出血量少、恢復快等優(yōu)勢成為臨床治療IUA的主要手段[5]。在宮腔鏡的輔助下，子宮肌壁完整性得到有效保護，從而為子宮形態(tài)恢復提供條件。但臨床實踐顯示[6-7]，宮腔鏡下宮腔粘連電切術治療成功的關鍵在于術后再粘連的預防。因此，術后輔助措施對于提高宮腔鏡手術效果及預防再粘連意義重大。傳統(tǒng)多采用術后立即置入宮內(nèi)節(jié)育器，但這種措施導致子宮內(nèi)膜再次損傷、再粘連發(fā)生率升高[8-9]。

Foley球囊導尿管通過發(fā)揮支架作用，可實現(xiàn)子宮前后壁的有效分離。球囊壓迫子宮壁使出血量減少，有助于預防宮腔大面積形成積血痂，從而促進子宮內(nèi)膜的修復，降低再次粘連發(fā)生率[10]。

本文選擇60例IUA患者為研究對象，就宮腔鏡下宮腔粘連電切術聯(lián)合Foley球囊導尿管對患者再粘連發(fā)生情況的影響進行分析。結(jié)果顯示，聯(lián)合Foley球囊導尿管治療的總有效率(83.33%)高于對照組(60.00%)；聯(lián)合治療后患者RI和PI均下降，即血流動力學得到改善。這是因為宮腔鏡檢查在粘連分離過程中發(fā)揮引導作用，且具有損傷小、出血少、止血效果好等特點，而Foley球囊導尿管使子宮各側(cè)壁適度受壓，出血量減少，從而有利于改善血流動力學狀態(tài)。研究[11-12]顯示，子宮內(nèi)膜功能狀態(tài)可由子宮內(nèi)膜厚度和形態(tài)反映，可在一定程度上預測子宮內(nèi)膜容受性，排卵日子宮內(nèi)膜厚度>8 mm時妊娠率較高，而且在子宮內(nèi)膜的形態(tài)中A型子宮內(nèi)膜著床率高于其他兩種類型。本研究中，聯(lián)合治療后患者子宮內(nèi)膜厚度大于對照組，且A型子宮內(nèi)膜比例(60.00%)高于對照組，提示聯(lián)合Foley球囊導尿管治療后患者的子宮內(nèi)膜功能狀態(tài)有所改善。此外，宮腔鏡手術時，子宮口因受刺激呈反應性痙攣，導致子宮內(nèi)膜因缺乏卵巢激素作用而出現(xiàn)閉經(jīng)。宮腔粘連電切術后若創(chuàng)面愈合不及時，則滋生肉芽組織，成纖維細胞溶解酶活性下降，則會引發(fā)再粘連。本研究中，聯(lián)合Foley球囊導尿管治療的患者月經(jīng)量和妊娠結(jié)局得到改善，妊娠率(56.67%)明顯高于宮腔鏡下宮腔粘連電切術后常規(guī)放置宮內(nèi)節(jié)育器的患者，且術后再粘連發(fā)生率(6.67%)下降。原因在于：傳統(tǒng)術后立即置入宮內(nèi)節(jié)育器容易因?qū)m壁受力不均、宮腔滲液流出不暢等因素再次損傷子宮內(nèi)膜，從而增加了再粘連發(fā)生，而Foley球囊導尿管則通過對子宮各壁的支撐且擴張宮腔、宮頸，逆轉(zhuǎn)了子宮峽部刺激，而且術后及時引流出宮腔積液，利于炎癥因子排出，預防肉芽組織增生，從而加快內(nèi)膜的修復，改善了患者再粘連和生育情況。

綜上所述，與宮腔鏡下宮腔粘連電切術后常規(guī)放置宮內(nèi)節(jié)育器相比，宮腔鏡下宮腔粘連電切術聯(lián)合Foley球囊導尿管治療的IUA患者療效提升，子宮內(nèi)膜、血流動力學和月經(jīng)情況獲得改善，妊娠率提高，可有效預防宮腔再粘連。