吳楊武 曾凡鵬 李家海 洪基格

(欽州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科三病區(qū)，廣西欽州市 535000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)主要是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性或持續(xù)性缺血缺氧而引發(fā)的心肌壞死[1]，患者在服用硝酸酯類藥物或休息后癥狀仍無法緩解[2]。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)主要是將堵塞的冠狀動(dòng)脈通過球囊擴(kuò)張并置入支架[3]，但部分患者在PCI術(shù)后會(huì)發(fā)生心源性休克、心衰、血管再次閉塞等問題，預(yù)后較差[4]。有研究指出，血清直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)與急慢性血糖比值可用于AMI的病理生理變化及PCI預(yù)后的評估[5]。對此，本研究對AMI患者入院早期血清DBIL和急慢性血糖比值評估PCI術(shù)后近遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行探討?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年8月至2019年8月我院收治的300例AMI患者的臨床資料，根據(jù)預(yù)后結(jié)局分為生存組(n=282)與不良心血管事件組(n=18)。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為AMI[6]；符合PCI手術(shù)指征；對研究內(nèi)容知曉且自愿參與，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重器官功能損傷者；精神異常無法配合試驗(yàn)者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者入院后抽取空腹靜脈血3 mL，離心后，使用葡萄糖氧化酶法測定血糖值，糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)使用生化層析法檢測，急性血糖值為靜脈血糖，慢性血糖值由HbA1c數(shù)值計(jì)算得出，慢性血糖=(HbA1c×28.7-46.7)/18，將上述急性血糖值、慢性血糖值計(jì)算得出急慢性血糖比值[7]；DBIL檢測采用改良重氮法測定。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者血清DBIL水平與急慢性血糖比值差異，以ROC曲線描述上述指標(biāo)應(yīng)用于評估PCI術(shù)后近遠(yuǎn)期預(yù)后的效能；應(yīng)用Kaplan-Meier法比較不同DBIL水平與急慢性血糖比值患者的近遠(yuǎn)期預(yù)后情況差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；繪制ROC曲線，生存分析用Kaplan-Meier法，組間生存期比較采取Log Rank檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組患者的性別、合并高血壓率、肌酸激酶水平、合并腎功能疾病率及吸煙率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；與不良心血管事件組相比，生存組患者年齡較小，總膽固醇、血糖水平較低，合并糖尿病率較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1

2.2 血清DBIL、急慢性血糖比值比較 兩組患者血清DBIL水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。生存組患者急慢性血糖比值小于不良心血管事件組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清DBIL、急慢性血糖比值比較 (x±s)

2.3 血清DBIL、急慢性血糖比值的預(yù)測效能 血清DBIL評估AMI患者PCI術(shù)后近遠(yuǎn)期不良預(yù)后的靈敏度與特異度分別為16.67%、65.96%(AUC=0.501，95%CI：0.451～0.551，截?cái)嘀?.53 mmol/L)；急慢性血糖比值評估AMI患者PCI術(shù)后近遠(yuǎn)期不良預(yù)后的靈敏度與特異度分別為41.67%、89.36%(AUC=0.644，95%CI：0.594～0.691，截?cái)嘀?.43)。見圖1。

圖1 血清DBIL、急慢性血糖比值評估 PCI術(shù)后近遠(yuǎn)期預(yù)后的ROC曲線

2.4 不同血清DBIL水平患者的預(yù)后分析 依據(jù)截?cái)嘀祵⒒颊叻譃楦逥BIL組(n=99)與低DBIL組(n=201)，Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，高DBIL組平均生存時(shí)間為35.48個(gè)月，低DBIL組平均生存時(shí)間為36.00個(gè)月。兩組平均生存時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.205，P=0.213)。

2.5 不同急慢性血糖比值患者的預(yù)后分析 依據(jù)截?cái)嘀祵⒒颊叻譃楦呒甭匝潜戎到M(n=38)與低急慢性血糖比值組(n=262)，Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，高急慢性血糖比值組患者的平均生存時(shí)間為30.50個(gè)月，低急慢性血糖比值組患者的平均生存時(shí)間為36.00個(gè)月，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=98.127，P<0.001)。

3 討 論

AMI是臨床常見的心血管系統(tǒng)疾病，多由患者暴飲暴食、勞累、情緒激動(dòng)、吸煙、飲酒等因素引發(fā)[8]。PCI是恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流狀態(tài)的有效手段，對患者預(yù)后與生存均具有重要意義。AMI患者存在不同程度冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及狹窄，粥樣斑塊發(fā)生破裂時(shí)形成血栓，此時(shí)血小板發(fā)生突發(fā)性阻塞，造成心肌缺血壞死，對患者生命健康造成嚴(yán)重威脅[9]。

血清膽紅素源于人體內(nèi)紅細(xì)胞釋放血紅蛋白，其中包含DBIL、間接膽紅素(indirect bilirubin， IBIL)。IBIL通過血液運(yùn)送到肝臟，經(jīng)過肝細(xì)胞作用生成DBIL[10]。AMI與血清膽紅素表達(dá)狀態(tài)具有密切聯(lián)系，其表達(dá)水平異常降低是引發(fā)AMI的重要因素之一，即血清DBIL值越低，AMI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，生存組血清DBIL水平略高于不良心血管事件組，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。究其原因，主要在于DBIL與血紅蛋白結(jié)合狀態(tài)不充分，其抗氧化能力較差。另外，血清膽紅素可有效降低補(bǔ)體活動(dòng)，抑制補(bǔ)體作用的炎癥反應(yīng)與免疫反應(yīng)，增強(qiáng)斑塊穩(wěn)定性，促進(jìn)血紅素降解物釋放與產(chǎn)生，控制動(dòng)脈硬化進(jìn)程[12]，最終降低AMI患者PCI術(shù)后不良事件發(fā)生率，提高患者存活率。本研究依據(jù)ROC曲線截?cái)嘀颠M(jìn)行劃分，將患者分為高DBIL組與低DBIL組，發(fā)現(xiàn)高DBIL組平均生存時(shí)間短于低DBIL組，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

大部分AMI患者早期靜脈血糖檢測發(fā)現(xiàn)其伴有急性血糖升高癥狀[13]。急性血糖異常升高是促使血栓形成的重要原因，其激活氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能與微循環(huán)狀態(tài)遭到破壞[14]，同時(shí)擴(kuò)大AMI病灶范圍，誘發(fā)AMI患者在PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭、心源性休克甚至死亡等不良事件[15]。急性血糖升高受到應(yīng)激反應(yīng)因素影響，無法全面反映AMI患者的糖代謝狀態(tài)，尤其對于合并糖尿病的AMI患者而言，其急性血糖變化幅度較小。HbA1c是反映患者發(fā)病早期平均血糖水平的重要指標(biāo)，也是判斷其血糖控制狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)，而急慢性血糖比值能夠更全面地評估患者早期糖代謝狀態(tài)與PCI預(yù)后情況[16]。本研究結(jié)果顯示，生存組患者急慢性血糖比值小于不良心血管事件組。另外，應(yīng)用急慢性血糖比值截?cái)嘀祵⒒颊叻譃楦呒甭匝潜戎到M與低急慢性血糖比值組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低急慢性血糖比值組的平均生存時(shí)間長于高急慢性血糖比值組。提示急慢性血糖比值可有效反映AMI患者血糖狀態(tài)是否發(fā)生急性變異，與AMI心肌存活指數(shù)存在密切關(guān)聯(lián)。除此之外，急慢性血糖比值為1.43時(shí)可當(dāng)作預(yù)測AMI患者PCI術(shù)后近遠(yuǎn)期不良預(yù)后的最佳截?cái)嘀?，?dāng)發(fā)現(xiàn)急慢性血糖比值高于截?cái)嘀禃r(shí)，則提示患者術(shù)后不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，其預(yù)后較差。

綜上所述，急慢性血糖比值可有效評估AMI患者PCI術(shù)后的近遠(yuǎn)期預(yù)后，為其后續(xù)臨床預(yù)后評估提供重要的參考價(jià)值。