鄧 喆 張石晶 黃偉波 黎哲敏

(北海市人民醫(yī)院麻醉科，廣西北海市 536000)

髖部骨折患者的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛為近年來研究的熱點之一，術(shù)后鎮(zhèn)痛的相關(guān)報道甚多，但對于術(shù)前鎮(zhèn)痛的關(guān)注較少。該類患者術(shù)前需被動體位，如過床、椎管內(nèi)穿刺前側(cè)臥位，常常引發(fā)更為劇烈的疼痛，增加了患者的痛苦，亦可能誘發(fā)嚴(yán)重的心血管不良事件。同時劇烈的疼痛會導(dǎo)致患者的配合度降低，影響椎管內(nèi)穿刺的成功率。國際上髖部骨折的術(shù)前鎮(zhèn)痛與術(shù)后鎮(zhèn)痛一樣受到重視[1-2]。髖部骨折患者術(shù)前鎮(zhèn)痛不僅與患者舒適度相關(guān)，更對患者圍術(shù)期安全產(chǎn)生影響，值得深入探討。近年來隨著超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)及新型阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，術(shù)前鎮(zhèn)痛有了更多途徑。本研究探討超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯聯(lián)合納布啡靜脈用藥在椎管內(nèi)麻醉患者中的麻醉前體位痛的鎮(zhèn)痛效果，為髖部骨折患者術(shù)前鎮(zhèn)痛提供新的思路?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年12月至2019年12月就診于我院的90例髖部骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確診為髖部骨折(股骨粗隆骨折或股骨頸骨折)；(2)年齡40～65歲；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神病、腦梗死、溝通不順暢、多發(fā)骨折者；(2)酰胺類局麻藥及納布啡過敏者；(3)糖尿病外周神經(jīng)病變者；(4)嚴(yán)重的高血壓、冠心病、穿刺部位皮膚感染者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為納布啡組(N組)、股神經(jīng)阻滯組(F組)和股神經(jīng)阻滯聯(lián)合納布啡組(FN組)，每組30例。因髖部骨折椎管內(nèi)穿刺體位無術(shù)前鎮(zhèn)痛介入時疼痛極其劇烈，從醫(yī)學(xué)倫理的角度考慮，本研究未設(shè)置無術(shù)前鎮(zhèn)痛的對照組。三組患者性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者麻醉前簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 所有患者入院后均靜脈注射氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號為3E227T)50 mg，3次/d?；颊呷胧中g(shù)室后，保持平車上平臥，常規(guī)監(jiān)測平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、外周血氧飽和度(peripheral oxygen saturation，SpO2)和心電圖，持續(xù)面罩吸氧。建立外周靜脈通道1條，置入20G留置針。(1)N組靜脈滴注納布啡0.2 mg/kg，5 min內(nèi)滴注完成，隨后協(xié)助患者過床，行側(cè)臥位下椎管內(nèi)穿刺置管術(shù)。(2)F組常規(guī)消毒患側(cè)腹股溝處，鋪無菌單，選擇高頻超聲探頭，使用滅菌探頭套包裹探頭，并將超聲探頭置于腹股溝韌帶水平，尋找股動脈總支，調(diào)整探頭增益及深度。股神經(jīng)位于超聲橫切面下股動脈外側(cè)，髂筋膜下方的三角形高回聲區(qū)域[3]。使用神經(jīng)刺激針平面內(nèi)穿刺，當(dāng)穿刺針突破髂筋膜，接近高回聲區(qū)域時，打開神經(jīng)刺激儀，電流設(shè)置1.0 mA，若出現(xiàn)股四頭肌跳動或膝蓋跳動時，將電流降至0.5 mA，肌肉運動仍存在，注入0.375%羅哌卡因15 mL。5 min后對患側(cè)大腿前側(cè)上1/3節(jié)段、大腿內(nèi)側(cè)進(jìn)行平面測試，以上兩區(qū)域痛覺消失為阻滯完善，再協(xié)助患者過床，行側(cè)臥位下椎管內(nèi)穿刺置管術(shù)。(3)FN組則同時施行N組與F組的步驟。

1.3 鎮(zhèn)痛評價 行股神經(jīng)阻滯的患者，5 min后測試，平面均達(dá)大腿前側(cè)上1/3節(jié)段，股神經(jīng)支配區(qū)域阻滯較為完善，且閉孔神經(jīng)支配的大腿內(nèi)側(cè)皮膚區(qū)域感覺阻滯亦較為完善。椎管內(nèi)穿刺體位的擺放，因腰麻均使用0.5%輕比重羅哌卡因，故體位擺放為患肢在上，患肢用體位枕墊放。若術(shù)前鎮(zhèn)痛仍無法滿足體位擺放的需求，則放棄椎管內(nèi)麻醉操作，直接行全身麻醉，認(rèn)定為術(shù)前鎮(zhèn)痛失敗。

1.4 觀察指標(biāo) (1)主要觀察指標(biāo)：采用VAS評分評估患者疼痛，記錄患者不同時點的靜息和動態(tài)VAS評分、MAP、HR、SpO2。靜息VAS評分的測量時點包括術(shù)前鎮(zhèn)痛實施前(T0)、術(shù)前鎮(zhèn)痛實施后(T1)、過床后5 min(T2)和擺側(cè)臥位后5 min(T3)；動態(tài)VAS評分的測量時點包括術(shù)前鎮(zhèn)痛實施前(T0)、術(shù)前鎮(zhèn)痛實施后(T1)、過床時(T2)和擺側(cè)臥位時(T3)，T0、T1的動態(tài)VAS評分通過被動抬腿15°來評估。(2)次要觀察指標(biāo)：①術(shù)前鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、頭暈、過度鎮(zhèn)靜[4]、呼吸抑制(呼吸頻率≤10次/min)；②股神經(jīng)阻滯并發(fā)癥，包括局麻藥中毒反應(yīng)、血腫等；③記錄術(shù)前鎮(zhèn)痛的失敗率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，多組間比較采用F檢驗，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前鎮(zhèn)痛效果比較 三組患者的靜態(tài)和動態(tài)VAS評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；三組的靜態(tài)和動態(tài)VAS評分均有隨時間變化的趨勢(均P<0.05)，F(xiàn)N組的靜息VAS評分在T3時明顯低于N組、F組(P<0.05)，其余時點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。FN組動態(tài)VAS評分在T1、T2、T3時明顯低于N組、F組(均P<0.05)；分組與時間存在交互作用(均P<0.05)。見表2。

表2 三組患者不同時點靜息和動態(tài)VAS評分比較 (x±s，分)

2.2 不同時點MAP、HR、SpO2比較 三組患者的MAP、HR差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；三組的MAP、HR有隨時間變化的趨勢(均P<0.05)；分組與時間存在交互作用(均P<0.05)。三組各時點SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 三組患者不同時點MAP、HR、SpO2比較 (x±s)

2.3 術(shù)前鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)及失敗率比較 三組均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、過度鎮(zhèn)靜及呼吸抑制等不良反應(yīng)，且F組、FN組未出現(xiàn)局麻藥中毒反應(yīng)、血腫等神經(jīng)阻滯相關(guān)的并發(fā)癥，三組患者術(shù)前鎮(zhèn)痛的失敗率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

股神經(jīng)阻滯具有鎮(zhèn)痛起效快，持續(xù)時間長的優(yōu)點[5]。超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯可有效用于術(shù)前鎮(zhèn)痛[6]，為老年髖部骨折患者的急性疼痛提供36～48 h的術(shù)前鎮(zhèn)痛[7]。研究[8]顯示，關(guān)于髖部骨折術(shù)前鎮(zhèn)痛，與靜脈注射嗎啡相比，股神經(jīng)阻滯可有效降低急性譫妄的發(fā)生率，縮短住院時間，是目前最佳的鎮(zhèn)痛策略。對于椎管內(nèi)麻醉前的體位痛，股神經(jīng)阻滯亦為目前最佳的鎮(zhèn)痛方案。但傳統(tǒng)的股神經(jīng)盲探式阻滯，因股動脈、股神經(jīng)解剖未知，容易發(fā)生血管、神經(jīng)損傷，血管內(nèi)注射等并發(fā)癥[9]。超聲引導(dǎo)技術(shù)在麻醉醫(yī)學(xué)中的普及，使股神經(jīng)阻滯更容易掌握，并發(fā)癥更少，成功率更高。本研究結(jié)果顯示，兩組均未出現(xiàn)股神經(jīng)阻滯后相關(guān)的并發(fā)癥。由于超聲的精準(zhǔn)引導(dǎo)，使麻醉藥物直接包繞神經(jīng)，因而起效更快，更適用于手術(shù)室內(nèi)術(shù)前體位痛的抑制。景顏等[10]將超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯和舒芬太尼靜脈給藥用于髖部骨折患者蛛網(wǎng)膜下隙阻滯前擺放體位時的鎮(zhèn)痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者的鎮(zhèn)痛效果一致，但股神經(jīng)阻滯更能抑制疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)。本研究中超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合神經(jīng)刺激儀的使用，進(jìn)一步加強了股神經(jīng)阻滯的精準(zhǔn)性，除了得到大腿前側(cè)上1/3較為滿意的阻滯效果，亦獲得大腿內(nèi)側(cè)皮膚閉孔神經(jīng)區(qū)域較為完善的阻滯，可見藥液在股神經(jīng)阻滯過程中在髂筋膜下向內(nèi)側(cè)擴散，部分或完全地阻滯了閉孔神經(jīng)。Yu等[11]在研究老年髖部鎮(zhèn)痛時發(fā)現(xiàn)股神經(jīng)阻滯對大腿內(nèi)側(cè)鎮(zhèn)痛較好而髂筋膜阻滯對大腿外側(cè)鎮(zhèn)痛更好，由此我們可以推測髂筋膜阻滯藥液更多地向股外側(cè)皮神經(jīng)區(qū)域擴散而股神經(jīng)阻滯則向閉孔神經(jīng)區(qū)域擴散，從而形成鎮(zhèn)痛效果的差異。髖關(guān)節(jié)囊周圍的神經(jīng)主要支配股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和臀上神經(jīng)，其鎮(zhèn)痛并不需要股外側(cè)皮神經(jīng)的阻滯。為此，有人在髂筋膜阻滯過程中聯(lián)合應(yīng)用閉孔神經(jīng)阻滯使術(shù)前鎮(zhèn)痛效果得到改進(jìn)，稱之為改良髂筋膜阻滯法[12]。股神經(jīng)阻滯過程時常部分或全部阻滯閉孔神經(jīng)，比髂筋膜更適用于髖部骨折術(shù)前鎮(zhèn)痛。

本研究在超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀行股神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上加用納布啡，結(jié)果顯示，術(shù)前靜態(tài)和動態(tài)VAS評分均明顯優(yōu)于超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀行股神經(jīng)阻滯。納布啡屬于阿片類受體激動-拮抗混合型鎮(zhèn)痛藥，可以與μ、κ及δ受體結(jié)合，對μ受體拮抗、對κ受體激動以及對δ受體有較弱活性。因此，納布啡的應(yīng)用可避免μ受體激動所引起的呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢及成癮性等不良反應(yīng)；亦避免了δ受體激動所引起的焦慮和煩躁[13]。納布啡的藥理特點體現(xiàn)了其與通過激動μ受體而獲得鎮(zhèn)痛效應(yīng)的傳統(tǒng)阿片類藥物的不同，更能保障術(shù)前鎮(zhèn)痛的安全。納布啡髖部骨折術(shù)前鎮(zhèn)痛的用量目前未見有推薦的劑量。Davis等[14]的報道顯示，納布啡10 mg與嗎啡10 mg鎮(zhèn)痛作用相同。劉菊等[15]的研究也顯示，腹腔鏡全宮切除術(shù)后應(yīng)用0.2 mg/kg納布啡可減輕蘇醒期舒芬太尼引起的呼吸抑制，提高鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯聯(lián)合納布啡用于椎管內(nèi)麻醉前的體位痛，鎮(zhèn)痛后靜態(tài)和動態(tài)VAS評分低于鎮(zhèn)痛前，未見有惡心嘔吐、呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，無術(shù)前鎮(zhèn)痛失敗患者，鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單獨超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯聯(lián)合納布啡用于髖部骨折患者椎管內(nèi)穿刺前體位痛，安全有效，是較為可靠的術(shù)前鎮(zhèn)痛方法。