李 瑞，錢麗霞，閆俊榮，史云峰

[山西白求恩醫(yī)院(山西醫(yī)學科學院)放射科，山西 太原 030032]

顱內(nèi)動脈瘤(intracranial aneurysm， IA)為非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見病因，一旦破裂則預(yù)后不良，嚴重時可危及生命；早期發(fā)現(xiàn)未破裂動脈瘤、判斷其穩(wěn)定性并給予相應(yīng)處理可改善預(yù)后。既往研究[1]報道，動脈瘤患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀(如突發(fā)頭痛或上瞼下垂等癥狀)提示動脈瘤不穩(wěn)定，偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀動脈瘤則通常為穩(wěn)定動脈瘤。高分辨率MRI(high-resolution MRI，HR-MRI)為非侵入性檢查[2]，可作為篩查和隨訪IA的工具。HR-MRI所示動脈瘤壁強化(aneurysm wall enhancement， AWE)提示瘤壁存在炎性反應(yīng)，可用于鑒別穩(wěn)定與不穩(wěn)定IA[3]。本研究觀察HR-MRI評估未破裂IA穩(wěn)定性的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年9月—2020年6月于山西白求恩醫(yī)院(山西醫(yī)學科學院)就診的63例未破裂IA患者，男35例，女28例，年齡36～71歲，平均(56.8±11.9)歲。納入標準：經(jīng)DSA或CT動脈造影(CT angiography， CTA)明確診斷為單發(fā)未破裂IA；接受三維時間飛躍法(three-dimensional time of flight， 3D-TOF)及平掃和增強HR-MR檢查。排除標準：多發(fā)IA；經(jīng)CT或腰椎穿刺確診動脈瘤破裂、存在蛛網(wǎng)膜下腔出血；近期服用阿司匹林或非甾體類抗炎藥物；梭狀、創(chuàng)傷性動脈瘤或動靜脈畸形；圖像質(zhì)量差。

參照文獻[1]方法將患者分為穩(wěn)定組(32例)及不穩(wěn)定組(31例，圖1)。穩(wěn)定組：偶然發(fā)現(xiàn)IA，無癥狀；不穩(wěn)定組：警示性頭痛(入院前2周內(nèi)突發(fā)性頭痛)；入院前1個月內(nèi)患側(cè)頭痛伴眼瞼下垂，瞳孔對光反射消失和/或眼外肌麻痹。

圖1 患者女，36歲，不穩(wěn)定IA(頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐10 h) A.DSA圖示右側(cè)頸內(nèi)動脈交通段IA(箭)； B.T1WI示瘤體形態(tài)不規(guī)則，呈等-略低信號(箭)； C.T2WI示瘤體不規(guī)則，呈稍高信號(箭)； D.增強T1WI示動脈瘤壁明顯強化(箭)

1.2 儀器與方法 采用Siemens skyro 3.0T MR儀，32通道頭部線圈。先以TOF序列掃描定位IA，HR-MR掃描序列包括3D space T1W、T2W。參數(shù)：T1W，TR 900 ms，TE 21.0 ms，掃描時間6 min 46 s；T2W，TR 1 300 ms，TE 122 ms，掃描時間7 min 40 s； FOV 230 mm×230 mm，矩陣384×224，層厚0.60 mm，層間距0 m。經(jīng)靜脈注射釓噴酸葡胺注射液0.1 mmol/kg體質(zhì)量5 min后行脂肪抑制T1增強掃描。

1.3 圖像分析 由影像科主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師各1名以盲法分析HR-MRI，尋找測量動脈瘤形態(tài)學指標的最佳視角。形態(tài)學指標包括位置(前循環(huán)、后循環(huán))、大小(瘤體深度、瘤頸寬度、瘤體寬度)、是否為分叉動脈瘤及形狀(規(guī)則或不規(guī)則)。分叉動脈瘤指動脈瘤起源于顱內(nèi)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)動脈主干的主要分叉；形態(tài)不規(guī)則指動脈瘤具有分葉或子囊[4]。參照文獻[5]標準判斷AWE形式，即無強化、部分強化或全部強化。

手動將影像存儲和傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication systems， PACS)圖像所示動脈瘤放大3倍，分別在動脈瘤頸部、體部和穹頂部放置ROI，測量增強前后信號強度，每個區(qū)域測量3次，取平均值。計算強化指數(shù)，強化指數(shù)=(增強后信號強度—增強前信號強度)/增強前信號強度[6]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。以χ2檢驗比較組間計數(shù)資料。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，行Mann-WhitneyU檢驗。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線，計算曲線下面積(area under curve， AUC)，評估相關(guān)參數(shù)鑒別穩(wěn)定與不穩(wěn)定IA的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

穩(wěn)定組與不穩(wěn)定組間患者年齡、性別、既往史差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1；組間IA形態(tài)、是否為分叉動脈瘤及強化指數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)，而位置、瘤頸寬度、瘤體深度和寬度以及強化形式差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表2。

表1 穩(wěn)定組與不穩(wěn)定組IA患者相關(guān)資料比較

表2 穩(wěn)定組與不穩(wěn)定組IA形態(tài)學參數(shù)比較

將組間差異具有統(tǒng)計學意義的參數(shù)納入ROC曲線分析，結(jié)果顯示強化指數(shù)鑒別穩(wěn)定與不穩(wěn)定IA的AUC為0.82[95%CI(0.71,0.93)]，敏感度81.7%，特異度71.9%；形態(tài)不規(guī)則的AUC為0.73[95%CI(0.60,0.86)]，敏感度77.4%，特異度68.7%；分叉動脈瘤的AUC為0.70[95%CI(0.57,0.83)]，敏感度71.0%，特異度68.7%。見圖2。

圖2 根據(jù)HR-MRI所示動脈瘤形態(tài)、是否為分叉動脈瘤及強化指數(shù)鑒別穩(wěn)定與不穩(wěn)定IA的ROC曲線

3 討論

HR-MRI所示AWE被認為與瘤壁炎性反應(yīng)和損傷有關(guān)[7]，炎癥反應(yīng)使巨噬細胞、肥大細胞等炎性細胞處于應(yīng)激狀態(tài)，致血管內(nèi)皮細胞及平滑肌細胞受損，平滑肌細胞為管壁中層主要細胞成分，其破壞會引起管壁內(nèi)彈力層破壞，管壁重塑，進一步加劇管壁損傷而增加破裂風險；同時炎癥可促進管壁新生微血管生成及通透性增加，導致AWE；AWE與炎癥呈正相關(guān)，炎癥與破裂風險呈正相關(guān)，故IA強化越明顯，提示其越不穩(wěn)定。EDJLALI等[1]認為不穩(wěn)定IA包括IA破裂、癥狀明確的未破裂IA或隨訪過程中發(fā)生形態(tài)學改變的IA，該研究于9個有癥狀未破裂IA中的6個觀察到AWE，但入組病例存在部分破裂動脈瘤。WANG等[8]觀察80例患者89個IA，發(fā)現(xiàn)癥狀性IA強化程度更高，但該組部分患者存在多發(fā)動脈瘤。本研究納入對象均為單發(fā)未破裂IA，以排除破裂動脈瘤病理結(jié)構(gòu)變化及多發(fā)動脈瘤等因素的影響。

既往多采用定性方法評估AWE與IA穩(wěn)定性的關(guān)系。LIU等[9]根據(jù)AWE程度將其分為無強化、輕度強化和明顯強化，明顯強化時破裂風險增加，但難以嚴格界定強化程度；且有研究[3]認為無癥狀動脈瘤亦可部分或全部強化，故根據(jù)IA是否強化評估其穩(wěn)定性可能存在一定假陽性率。OMODAKA等[10]采用定量方法進行評價，發(fā)現(xiàn)破裂動脈瘤的壁強化指數(shù)明顯高于未破裂者。量化評價AWE程度對預(yù)測IA穩(wěn)定性有一定價值[11]。本研究分別測量增強前后動脈瘤壁信號強度，并計算強化指數(shù)，結(jié)果顯示以強化指數(shù)預(yù)測動脈瘤穩(wěn)定性的AUC為0.82，敏感度81.7%，特異度71.9%，驗證強化程度對評估動脈瘤穩(wěn)定性具有較好價值。

顱內(nèi)囊狀未破裂動脈瘤發(fā)病率較高，但破裂風險相對較低，破裂率為3%～4%。既往研究[12]顯示，對未破裂IA治療決策主要取決于其大小和位置，前循環(huán)中小動脈瘤(最大徑<7 mm)破裂風險較低，但臨床實踐中亦可見最大徑<7 mm動脈瘤導致蛛網(wǎng)膜下腔出血，與之相反，亦有老年患者罹患巨大動脈瘤經(jīng)多年隨訪而未見破裂[13]。FU等[14]觀察37例患者45個未破裂IA，發(fā)現(xiàn)IA大小與其穩(wěn)定性無明顯相關(guān)。本研究中穩(wěn)定與不穩(wěn)定IA瘤體大小差異無統(tǒng)計學意義，提示動脈瘤大小對評估其穩(wěn)定性意義不大；分叉動脈瘤穩(wěn)定性較低，原因可能在于分叉動脈瘤更易受血流動力學影響而致其不穩(wěn)定風險增加；存在分葉或子囊(形態(tài)不規(guī)則)意味著動脈瘤不穩(wěn)定性增加，與既往研究[15]相符，提示動脈瘤形態(tài)改變導致其血流分布變化而增加破裂風險。

綜上，HR-MRI可用于評估未破裂IA的穩(wěn)定性，增強前后瘤壁強化指數(shù)的評估效能較高。但本研究樣本量小，且受HR-MRI分辨率所限，無法精確測量增強前后血管壁厚度，有待進一步完善。