李曉芳，李 軍，田建民，張紅偉，樊 騰，馬聞苛，岳修勤*

(1 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，新鄉(xiāng) 453100；2 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院國際教育學(xué)院，新鄉(xiāng) 453003)

全身麻醉是臨床常見的麻醉方式，麻醉效果確切，但其對患者血流動力學(xué)的影響較大，部分患者會出現(xiàn)較明顯的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后認(rèn)知功能障礙，影響手術(shù)效果與術(shù)后恢復(fù)[1]。尤其對于老年患者而言，因其機(jī)體功能衰退、免疫功能降低、合并癥多，對手術(shù)操作與麻醉的耐受性較差，使患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)升高[2]。因此，探討一種有效的麻醉方法尤其重要。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動劑，具有穩(wěn)定血流動力學(xué)、降低應(yīng)激反應(yīng)、保護(hù)免疫功能等作用，將其用于老年患者全麻手術(shù)中，或可在一定程度上提高麻醉質(zhì)量，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，確保手術(shù)順利進(jìn)行[3-4]。基于此，本研究對本院96例老年手術(shù)患者的病歷資料進(jìn)行分析，并對比麻醉誘導(dǎo)前右美托咪定滴鼻與生理鹽水滴鼻的效果差異?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年10月～2020年10月的96例老年手術(shù)患者為研究對象。根據(jù)不同麻醉方法分為對照組和觀察組，每組48例。對照組：男性26例，女性22例；年齡65～89歲，平均年齡(77.53±5.36)歲；體重49～84 kg，平均體重(68.84±10.75) kg。觀察組：男性25例，女性23例；年齡65～89歲，平均年齡(77.56±5.34)歲；體重49～84 kg，平均體重(68.89±10.71) kg。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批件號：2019350)，且患者均知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 病歷完整，年齡≥65歲者。② 擇期手術(shù)，符合手術(shù)指征者。③ 行氣管插管全麻，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 嚴(yán)重臟器功能損傷者。② 凝血功能障礙者。③ 全身免疫性疾病者。④ 惡性腫瘤者。⑤ 精神疾病者。⑥ 術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙者。⑦ 麻醉藥物禁忌癥者。

1.2 治療方法

術(shù)前均禁食8 h，禁飲4 h；入室后開放靜脈通路，監(jiān)測生命體征。對照組與觀察組分別于麻醉誘導(dǎo)前10 min予以1 ml生理鹽水與鹽酸右美托咪定注射液[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格2 ml∶200 μg(按右美托咪定計(jì))] 0.6 μg/kg，經(jīng)兩側(cè)鼻腔滴入。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20163045，規(guī)格10 ml∶0.1 g)靜脈推注1～2 mg/kg+枸櫞酸芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格2 ml∶0.1 mg(按C22H28N2O計(jì))]靜脈推注3 μg/kg+注射用苯磺順阿曲庫銨[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格10 mg(按C53H72N2O12計(jì))]靜脈推注0.2 mg/kg。面罩給氧，肌松理想后行氣管插管，連接呼吸機(jī)，頻率12～18次/min，潮氣量6～8 ml/kg。麻醉維持：丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液靜脈輸注4～12 mg/kg，注射用鹽酸瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格1 mg(按C20H28N2O5計(jì))]靜脈輸注0.1～0.15 μg/(kg·min)；術(shù)前20 min停用順式苯磺酸阿曲庫銨，術(shù)前10 min停用丙泊酚，術(shù)畢停用瑞芬太尼；保持腦電雙頻指數(shù)為40～60。

1.3 觀察指標(biāo)

① 血流動力學(xué)指標(biāo)：包括平均動脈壓、心率、血氧飽和度，于滴鼻前、滴鼻后10 min、插管前、插管時進(jìn)行記錄。② 蘇醒質(zhì)量：觀察指標(biāo)為自主呼吸恢復(fù)、睜眼及拔管時間。③ 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：包括皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素，于術(shù)前、術(shù)后采血，皮質(zhì)醇采用非平衡放射免疫法進(jìn)行檢測，腎上腺素、去甲腎上腺素采用改良熒光法進(jìn)行檢測。④ 認(rèn)知功能：采用簡易認(rèn)知功能評估量表(MMSE)于術(shù)前與術(shù)后2、6、12和24 h進(jìn)行評估，滿分30分，臨界分為26分，<26分表示存在認(rèn)知功能障礙[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo)對比

觀察組滴鼻后10 min、插管前、插管時的血流動力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 血流動力學(xué)指標(biāo)對比

2.2 蘇醒質(zhì)量對比

觀察組自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間均短于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比

觀察組術(shù)后皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組蘇醒質(zhì)量對比

表3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比

2.4 認(rèn)知功能對比

觀察組術(shù)后2、6、12和24 h的MMSE評分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 MMSE評分對比 分

3 討論

臨床實(shí)踐表明，有效的麻醉方法能夠保證手術(shù)的順利進(jìn)行，且能維持患者術(shù)中的血流動力學(xué)穩(wěn)定、減輕應(yīng)激反應(yīng)[6-7]。相關(guān)研究報(bào)道也指出[8]，麻醉方法不當(dāng)可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、躁動、心動過速、低血壓等不良情況，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)精神錯亂、呼吸抑制，導(dǎo)致其術(shù)后恢復(fù)受影響，使預(yù)后變差。對于身體狀況較差、機(jī)體功能衰弱的老年患者而言，受全麻藥物的影響，其中樞神經(jīng)與外周神經(jīng)都處于傳導(dǎo)停滯狀態(tài)，組織、器官對疼痛的敏感度降低，神經(jīng)細(xì)胞被藥物抑制，術(shù)后也較難在短時間內(nèi)徹底恢復(fù)[9-10]。所以，探討一種蘇醒質(zhì)量較佳的麻醉方法尤為關(guān)鍵。

右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可對中樞神經(jīng)元放電，起到一定的抑制作用，阻止疼痛信號傳導(dǎo)，繼而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用。且其鎮(zhèn)靜作用主要處于腦干藍(lán)斑，患者會處于一種類似自然睡眠、可以喚醒的狀態(tài)，不會影響呼吸。因此，可以維持患者術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定[11-13]。該藥還可激活交感神經(jīng)節(jié)突觸前膜的α2受體，減少腎上腺神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，進(jìn)而起到抗交感作用，因此能穩(wěn)定心血管功能，減輕應(yīng)激反應(yīng)，避免患者出現(xiàn)血壓、心率的大幅度變化[14]。相關(guān)研究報(bào)道指出[15-16]，右美托咪定還具有抗炎、保護(hù)免疫功能等作用，其參與調(diào)節(jié)單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞生成炎性物質(zhì)的過程，能減少炎性物質(zhì)釋放、減輕炎癥反應(yīng)、可抑制細(xì)胞凋亡、激活神經(jīng)元間相關(guān)的膽堿能抗炎通路、調(diào)控中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)活性。李海中[17]的研究報(bào)道指出，右美托咪定不僅能維持患者術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，還能避免蘇醒時的血壓、心率的異常變化，具有安全性高、麻醉蘇醒快等優(yōu)勢。

右美托咪定的給藥方式以靜脈注射為主，滴鼻在小兒麻醉中的應(yīng)用文獻(xiàn)報(bào)道較多[18-20]，但在老年患者的應(yīng)用較少。辛志軍等[21]報(bào)道指出，右美托咪定滴鼻在老年高血壓患者無痛胃腸鏡檢查中的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果較好，患者術(shù)中循環(huán)平穩(wěn)，不良反應(yīng)少。王軍等[22]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定滴鼻在老年鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的安全性與有效性良好，可減少麻醉藥用量,且蘇醒平穩(wěn)。由此推斷，右美托咪定滴鼻應(yīng)用于老年患者全麻是可行的。但臨床實(shí)踐表明[23]，右美托咪定不同給藥劑量的麻醉效果存在一定的差異性。該藥的起效時間為5～20 min，用藥后30 min可達(dá)到高峰，其負(fù)荷量的增加可加快達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平的速度，但相關(guān)并發(fā)癥(常見如過度鎮(zhèn)靜、心率下降等)的發(fā)生率也會隨之升高[24-25]。易汀宜[26]的研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定經(jīng)鼻高劑量(1.2 μg/kg)給藥會對患者的生命體征產(chǎn)生影響，可導(dǎo)致拔管后的平均動脈壓與心率下降。李姣等[27]研究發(fā)現(xiàn)，0.6 μg/kg右美托咪定用于老年高血壓患者全麻誘導(dǎo)中對血流動力學(xué)的穩(wěn)定效果優(yōu)于0.2 μg/kg，且不會增加不良反應(yīng)。本研究以0.6 μg/kg右美托咪定滴鼻，麻醉效果良好，且患者未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。因此可以認(rèn)為右美托咪定滴鼻適用于老年患者的麻醉。

本研究對比老年全麻患者麻醉誘導(dǎo)前予以生理鹽水滴鼻(對照組)與右美托咪定滴鼻(觀察組)的效果差異。結(jié)果顯示，觀察組滴鼻后10 min、插管前、插管時的血流動力學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，分析原因，可能與右美托咪定可保持患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定有關(guān)[28]。蘇醒質(zhì)量對比發(fā)現(xiàn)，觀察組的自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間均短于對照組，提示觀察組的蘇醒質(zhì)量優(yōu)于對照組，說明右美托咪定滴鼻能夠提高老年患者全麻的蘇醒質(zhì)量，這與劉奕君等[29]報(bào)道基本一致。觀察組術(shù)后皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素水平均低于對照組，提示觀察組患者的應(yīng)激反應(yīng)較對照組輕，由此證實(shí)右美托咪定能夠減輕全麻患者的應(yīng)激反應(yīng)，可顯著提高麻醉的安全性，這與孫慶田等[30]報(bào)道相同。認(rèn)知功能方面，觀察組術(shù)后各時間點(diǎn)的MMSE評分均高于對照組，且術(shù)后12和24 h的MMSE評分與術(shù)前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示右美托咪定滴鼻可減輕術(shù)后認(rèn)知功能，有助于患者盡早恢復(fù)。

綜上所述，右美托咪定滴鼻在老年患者全麻中的應(yīng)用效果較好，有助于穩(wěn)定患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)，且可提高蘇醒質(zhì)量，減輕應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生，值得臨床應(yīng)用推廣。