賀志勇，全立新

(1 周口港區(qū)醫(yī)院(周口燒傷醫(yī)院)麻醉科，周口 466000；2 鄭州市骨科醫(yī)院麻醉科，鄭州 450000)

后路腰椎椎間融合術(shù)要求患者在麻醉誘導(dǎo)、氣管插管、手術(shù)及拔管期間血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)畢蘇醒及時(shí)，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者應(yīng)激反應(yīng)明顯，可能誘發(fā)高血壓、增加手術(shù)出血量、增加神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)效果。故術(shù)中及術(shù)畢合理抑制應(yīng)激反應(yīng)、維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定對(duì)手術(shù)的有效性及安全性尤為重要[1]。右美托咪定具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、呼吸抑制輕微等優(yōu)勢(shì)，被廣泛用于諸多領(lǐng)域，但目前鮮有報(bào)道分析其用于后路腰椎椎間融合術(shù)對(duì)組織灌注參數(shù)及血流動(dòng)力學(xué)的影響[2-4]。因此，本文針對(duì)此方面內(nèi)容展開研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月～2020年4月本院收治的120例擇期擬行后路腰椎椎間融合術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各60例。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：2017-3號(hào))。兩組患者性別、年齡、身高、身體質(zhì)量指數(shù)、高血壓病史、冠心病病史、術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 n=60

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 擇期擬行后路腰椎椎間融合術(shù)者。② ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者。③ 無慢性疼痛病史者。④ 年齡40～65歲者。⑤ 身體質(zhì)量指數(shù)19.00～26.00 kg/m2者。⑥ 簽署知情同意書者。⑦ 資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 器官功能障礙者。② 既往有精神病史者。③ 免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病患者。④ 惡性腫瘤患者。⑤ 既往有鎮(zhèn)痛藥或酒精濫用史者。⑥ 對(duì)本研究相關(guān)藥物過敏者。⑦ 近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰者。⑧ 孕婦或哺乳期婦女。

1.2 治療方法

所有患者入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)等，采用Radical 7脈搏血氧儀(美國(guó)masimo公司)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、灌注指數(shù)(perfusion index，PI)，行局麻下橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)。

觀察組麻醉誘導(dǎo)前10 min時(shí)靜脈注射鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133331，規(guī)格1 ml∶0.1 mg)負(fù)荷量0.5 μg/kg，隨后以0.5 μg/(kg·h)的速率維持至手術(shù)結(jié)束前15 min。對(duì)照組以同等體積0.9%氯化鈉注射液(天津百特醫(yī)療用品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10983053，規(guī)格1000 ml∶9 g)代替鹽酸右美托咪定注射液。

麻醉誘導(dǎo)：靜脈輸注注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20174008，規(guī)格20 mg)0.2 mg/kg、丙泊酚乳狀注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格20 ml∶0.2 g)2 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格1 ml∶50 μg)0.4 μg/kg，待面罩通氣后予以氣管插管，連接WATO EX-55麻醉機(jī)(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)行機(jī)械通氣，設(shè)置通氣參數(shù)(氧流量2 L/min，吸入氧濃度50%，潮氣量8 ml/kg，吸呼比1∶2，通氣頻率12次/min，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg)。給予右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，對(duì)中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

麻醉維持：0.8%吸入用七氟烷(魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080681，規(guī)格100 ml)，靜脈輸注注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格1 mg)6～12 μg/(kg·h)和丙泊酚乳狀注射液4～5 mg/(kg·h)，并間斷靜脈輸注注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg。術(shù)中保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腦電雙頻指數(shù)維持45～55，體溫維持36～37 ℃。術(shù)畢行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛，給予鹽酸托烷司瓊注射液(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050535，規(guī)格1 ml∶5 mg)8 mg(0.9%氯化鈉注射液稀釋)+枸櫞酸舒芬太尼注射液1 μg/ml，自控鎮(zhèn)痛劑量2 ml，鎖定15 min，無背景輸注，持續(xù)至術(shù)后48 h，維持視覺模擬評(píng)分為4分及以下，必要時(shí)靜脈注射地佐辛注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格1 ml∶5 mg)5 mg行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。待拔管指征時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，送入麻醉恢復(fù)室觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

① 臨床相關(guān)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中丙泊酚用量、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。② 不同時(shí)間點(diǎn)PI變化情況：脈搏氧探頭連接患者食指，避光包裹固定，另一端與Radical 7脈搏血氧儀(美國(guó)masimo公司)監(jiān)測(cè)器連接，通過PVI軟件持續(xù)監(jiān)測(cè)誘導(dǎo)前10 min、誘導(dǎo)后1 min、插管后1 min的脈搏PI水平。③ 不同時(shí)間點(diǎn)HR/MAP變化情況：誘導(dǎo)前10 min、誘導(dǎo)后1 min、插管后1 min應(yīng)用MP70多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀(荷蘭飛利浦公司)監(jiān)測(cè)HR、MAP水平，并計(jì)算HR/MAP比值。④ 不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，如心動(dòng)過緩、惡心、嘔吐、呼吸抑制、體動(dòng)反應(yīng)、低血壓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床相關(guān)指標(biāo)

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中丙泊酚用量、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 不同時(shí)點(diǎn)PI變化情況

與誘導(dǎo)前10 min比較，誘導(dǎo)后1 min和插管后 1 min 觀察組PI上升，對(duì)照組PI下降，且觀察組PI高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)PI變化情況比較

2.3 不同時(shí)點(diǎn)HR/MAP變化情況

與誘導(dǎo)前10 min比較，誘導(dǎo)后1 min和插管后 1 min 觀察組HR/MAP下降，對(duì)照組HR/MAP上升，且觀察組HR/MAP低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時(shí)點(diǎn)HR/MAP變化情況比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n=60，n(%)

3 討論

后路腰椎椎間融合術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量大，麻醉誘導(dǎo)給藥、氣管插管等刺激可能會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，致使患者應(yīng)激反應(yīng)明顯，從而引發(fā)一系列并發(fā)癥[5]。因此，圍麻醉期合理抑制應(yīng)激反應(yīng)、維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定尤為重要。右美托咪定目前已被廣泛應(yīng)用于臨床，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用良好，可抑制異常的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，具有維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、對(duì)呼吸抑制輕微等優(yōu)勢(shì)[6-8]。右美托咪定在整個(gè)麻醉過程中均可應(yīng)用，在不同階段均可發(fā)揮良好效果，從而確保麻醉質(zhì)量，規(guī)避局部麻醉藥用量高導(dǎo)致的相關(guān)不良反應(yīng)[9-11]。目前鮮有報(bào)道分析右美托咪定在后路腰椎椎間融合術(shù)中的作用，尤其是其對(duì)PI、HR/MAP的影響，故本文針對(duì)此方面內(nèi)容展開初步研究。

本研究中，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中丙泊酚用量、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與武江霞等[12]的研究結(jié)果相似，證實(shí)右美托咪定用于后路腰椎椎間融合術(shù)具有可行性。PI是反映血流灌注能力的有效指標(biāo)，組織灌注不足、血管收縮、低溫等情況均可使PI下降[13]。本研究中，兩組誘導(dǎo)前10 min PI偏低，可能原因是患者入手術(shù)室后焦慮、緊張及術(shù)前禁食水致使容量不足等，導(dǎo)致交感神經(jīng)張力增高，一定程度上心率增快，致使誘導(dǎo)前10 min PI偏低。本研究中，兩組插管后1 min PI較誘導(dǎo)后1 min下降，表明機(jī)體存在創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。觀察組誘導(dǎo)后1 min和插管后1 min PI均高于對(duì)照組，證實(shí)右美托咪定可有效抑制創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)?？赡芘c右美托咪定的抗交感作用有關(guān)，其可通過激活α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素釋放，從而抑制交感神經(jīng)興奮，降低應(yīng)激反應(yīng)。

本研究中，與誘導(dǎo)前10 min比較，誘導(dǎo)后1 min和插管后1 min觀察組HR/MAP下降，對(duì)照組HR/MAP上升，且觀察組HR/MAP低于對(duì)照組，與康帥等[14]研究結(jié)果相似，表明右美托咪定用于后路腰椎椎間融合術(shù)有利于維持麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。可能與右美托咪定通過激活α2腎上腺素能受體致使鉀和鈣通道失活、誘導(dǎo)交感神經(jīng)張力下降有關(guān)。此外，本研究中兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與劉欣等[15]研究結(jié)果相似，提示右美托咪定的應(yīng)用并不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高。

綜上所述，右美托咪定有利于維持后路腰椎椎間融合術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高，值得臨床推廣與應(yīng)用。