屈 瀚，梁 超，趙 闖

(河南省平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院麻醉科,平頂山 476000)

近年來，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術被廣泛應用于臨床，其具備切口小、出血少、視野廣、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)勢，受到臨床廣泛認可，已成為婦科手術治療中常見的方式之一[1]。但由于手術也屬于應激源，可能給患者帶來不同程度的應激反應，而不同患者對疼痛的耐受程度存在差異，部分患者可能難以忍受，從而直接影響手術效果，且會延長術后康復[2-3]。研究顯示[4]，右美托咪定的預防性鎮(zhèn)痛效果良好，可有效減低手術應激造成的疼痛。隨后又在臨床發(fā)現(xiàn)，右美托咪定在鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定血流動力學及對交感活性的抑制作用上的效果突出，且不會引發(fā)呼吸抑制現(xiàn)象。但目前臨床專家學者對其使用時間存在較大爭議[5]。因此本研究依照回顧性分析法選擇本院2019年3月～2020年3月納入的108例婦科腹腔鏡手術患者作為研究對象，探討不同時間點鹽酸右美托咪定在婦科腹腔鏡手術中的價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2019年3月～2020年3月納入的108例婦科腹腔鏡手術患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組54例。兩組均采用相同的麻醉誘導和維持方案，研究組在誘導前15 min使用0.6 μg/(kg·h)右美托咪定，對照組在手術結束前15 min使用0.6 μg/(kg·h)右美托咪定。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會的批準同意(倫理批件號：IRB-2019-167)。

納入標準[6]：① 患者符合婦科腹腔鏡手術的適應癥，且美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉等級處于Ⅰ～Ⅲ級者。② 患者與家屬簽署知情同意書。

排除標準：① 試驗前使用阿片類藥物者。② 存在藥物過敏史者。③ 具備心動過緩、肝腎疾病、房室傳導阻滯超出Ⅱ度、精神類疾病、無法溝通、拒絕使用鎮(zhèn)痛泵者。

退出標準：① 患者資料不全，未能夠參與整個試驗環(huán)節(jié)者。② 手術期間轉(zhuǎn)開腹手術者。

1.2 治療方法

患者均接受婦科腹腔鏡手術，囑咐患者術前禁食禁飲，選擇丙泊酚乳狀注射液(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20040079，規(guī)格10 ml∶0.1 g)2 mg/kg 進行泵注，靜脈注射羅庫溴銨注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186，規(guī)格5 ml∶50 mg)0.6 mg/kg+枸櫞酸芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20003688，規(guī)格10 ml∶0.5 mg(按C22H28N2O計)]2 μg/kg，靜脈注射90 s后給予氣管插管操作。維持麻醉選擇注射用鹽酸瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格1 mg(按C20H28N2O5計)]+丙泊酚乳狀注射液+吸入用七氟烷(Maruishi Pharmaceutical Co.,Ltd.，H20150020，規(guī)格250 ml/瓶)。研究組：在誘導前15 min泵注鹽酸右美托咪定注射液[四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20110097，規(guī)格2 ml∶0.2 mg(按C13H16N2計)]0.6 μg/(kg·h)；對照組：在手術結束前15 min泵注0.6 μg/(kg·h)右美托咪定。手術結束后提供自控靜脈鎮(zhèn)痛[0.6 mg鹽酸雷莫司瓊注射液(錦州奧鴻藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20056187，規(guī)格2 ml∶0.3 mg)+20 μg/kg芬太尼+100 ml生理鹽水]，持續(xù)劑量2 ml/h，每次劑量0.5 ml，鎖定15 min左右。密切關注患者體征變化，等待患者意識蘇醒、體征穩(wěn)定后取出氣管導管。

1.3 觀察指標

記錄兩組觀察對象的拔管時長、術后蘇醒時長，分別在蘇醒即刻、術后12 h、1和3天測定兩組的視覺模擬(VAS)和鎮(zhèn)靜(Ramsay)評分，最后評估兩組術后惡心程度，對比兩組麻醉效果。

VAS評分[7]：① 0分：無痛。② 0～3分：輕度疼痛，可以忍受。③ 4～6分：中度疼痛，尚可忍受。④ 7～10分：重度疼痛，難以忍受。

Ramsay評分[8]：① 6分：深睡，難以喚醒。② 5分：反應遲鈍。③ 4分：睡眠狀態(tài)，可喚醒。④ 3分：嗜睡，反應敏捷。⑤ 2分：安靜合作。⑥ 1分：焦慮、煩躁。

惡心程度[9]：① Ⅰ級：休息狀態(tài)無惡心，運動時輕度惡心。② Ⅱ級：休息狀態(tài)間斷性惡心。③ Ⅲ級：休息狀態(tài)維持惡心，運動時加重。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組在年齡、體重指數(shù)、麻醉時長、文化程度上無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組麻醉相關指標比較

研究組拔管時長、術后蘇醒時長均短于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組不同時間點的VAS和Ramsay評分變化

蘇醒即刻兩組的VAS和Ramsay比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但術后12 h、1和3天研究組的各項評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組麻醉相關指標比較

表3 兩組不同時間點的VAS和Ramsay評分變化 分

2.4 兩組術后惡心程度分級比較

研究組術后惡心程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后惡心程度分級比較n=54,n(%)

3 討論

手術、麻醉作為臨床常見的應激源，可促進患者產(chǎn)生一系列應激反應，同時還可提升機體的血容量，并刺激心血管系統(tǒng)。一旦交感神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)興奮后，心肌耗氧量會明顯增加，進而促進心肌缺血或者梗死，加上圍術期應激激素的影響，直接造成血流動力學變化[10]。另外，即便是腹腔鏡手術，術后患者也可出現(xiàn)一定程度的疼痛，主要是因為創(chuàng)建人工氣腹壓后，患者腹腔中壓力升高，直接增加了機體內(nèi)臟器組織牽拉程度，使術后切口位置出現(xiàn)不同程度疼痛，并對患者各系統(tǒng)功能造成影響，嚴重者會危及生命安全[11]。因此，選擇有效藥物來增強鎮(zhèn)痛作用具有重要意義。

目前，臨床認為理想的全麻誘導能夠保證麻醉深度，同時可緩解機體的應激反應，并保持血流動力學穩(wěn)定，為手術順利完成提供保障。而右美托咪定能夠刺激患者腦干藍斑核內(nèi)的α2受體，進而達到鎮(zhèn)痛效果。同時，作用在脊髓后腳突觸前膜與神經(jīng)元突觸后膜的α2上，發(fā)揮出與自然睡眠相似的鎮(zhèn)痛效果[12-13]。雖然臨床已肯定右美托咪定的療效，但關于其使用時間的選擇存在較大爭議。本研究對此展開試驗，從結果中看到：研究組拔管時長、術后蘇醒時長均優(yōu)于對照組(P<0.05)。蘇醒即刻兩組的VAS和Ramsay比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但研究組術后12 h、1和3天的評分均低于對照組(P<0.05)，研究組術后惡心程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。證實誘導前15 min使用右美托咪定效果更好，能夠縮短術后蘇醒時長及拔管時長，術后快速降低患者疼痛及惡心程度、促進術后快速恢復。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，由于腹腔鏡CO2氣腹能夠使患者產(chǎn)生不同程度的應激反應，加上麻醉作用極易增加肌肉緊張、咳嗽、蘇醒期躁動的發(fā)生概率，甚至造成血流動力學波動，而若能夠在誘導前15 min泵注右美托咪定，可有效保持患者氣腹創(chuàng)建后的各項生命體征穩(wěn)定，并有效避免因氣腹造成的應激反應。另外，在誘導前泵注還可促進患者麻醉后快速蘇醒，主要是因為麻醉前可刺激交感神經(jīng)受體、心臟迷走神經(jīng)反射，防止應激反應產(chǎn)生，獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，為患者盡早康復提供前提保障。曾有研究表明[14]，右美托咪定通常以單次靜脈注射方式為主，且推薦劑量設置成1 μg/kg，因此用藥時間應在創(chuàng)建液體通道后、麻醉前給藥。但有學者發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導前提供右美托咪定后，患者出現(xiàn)竇性心動過緩、低血壓的風險較大[15]。而本研究中研究組在麻醉誘導前15 min給予0.6 μg/(kg·h)右美托咪定，可有效對手術期間引發(fā)的致痛覺過敏進行阻斷，加上手術方式為腹腔鏡，本身已具備微創(chuàng)優(yōu)勢，進而增強患者痛閾，快速減輕疼痛，為病情快速穩(wěn)定提供保障。另外右美托咪定還具備一定止嘔效果，主要通過提升對交感神經(jīng)的興奮性以及對副交感神經(jīng)興奮的抑制作用來改善患者胃排空現(xiàn)象，進而防止惡心癥狀的出現(xiàn)[16-17]。本研究中，研究組術后的惡心程度更低，進一步證實誘導前15 min使用鹽酸右美托咪定的效果，具有臨床推廣使用的價值。

綜上所述，誘導前15 min使用鹽酸右美托咪定在婦科腹腔鏡手術中效果突出，可增強麻醉效果，促進術后快速蘇醒，迅速減輕疼痛與惡心程度，值得臨床應用推廣。