劉軍兵1， 何 冠， 陳 蓉1， 任勝洪1， 伉 奕1， 柯紹興1， 潘 莎1，張瑞娟1， 鄧秀琴

后循環(huán)缺血性眩暈(posterior circulation ischemia vertigo， PCIV) 又稱椎-基底動脈供血不足性眩暈，其發(fā)病表現(xiàn)為腦干功能受損癥候群。主要臨床癥狀為眩暈、頭痛、麻木、虛弱、嘔吐、暫時性意識喪失、視力損害、步態(tài)不穩(wěn)等，臨床表現(xiàn)多樣，易反復發(fā)作[1]。多數(shù)學者認為后循環(huán)缺血性眩暈屬于頸椎病范疇，其發(fā)生發(fā)展與椎動脈本身因素密切相關，改變椎動脈狀況是改善疾病的關鍵[2-3]。隨著人口老齡化加劇，多數(shù)人長期罹患高血脂、高血糖、高血壓或聯(lián)合起病的病理基礎，從而增加了后循環(huán)缺血性眩暈發(fā)生率，加大了腦卒中發(fā)病的風險，甚至可導致后循環(huán)腦梗死，危及生命。近年來，臨床采用熱敏灸結合董氏奇穴治療風痰上擾型后循環(huán)缺血性眩暈，取得不錯效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月—2019年10月在重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院腦病科確診為風痰上擾型后循環(huán)缺血性眩暈病人90例。入選標準：①年齡45～80歲。②符合《中國后循環(huán)缺血的專家共識》診斷標準[4-5]，主要癥狀包括眩暈、頭痛、肢體或頭面麻木、肢體無力、惡心嘔吐、復視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走平衡功能障礙等；伴隨體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異樣、共濟失調、構音或吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。③符合風痰上擾型后循環(huán)缺血性眩暈[6]中醫(yī)診斷標準，風痰上擾證主癥：典型的眩暈癥狀，自覺有視物旋轉感；次要伴隨癥狀：頭痛如裹、惡心欲吐、食少便溏，舌苔白或白膩，脈弦滑；在主證基礎上，加次癥1項及舌脈可確定證型[7]。④自愿參加本研究。排除標準：①急性腦梗死、腦出血等腦血管疾??；②低血壓、前庭神經元炎、良性發(fā)作性位置性眩暈等。采用隨機數(shù)字表法將病人隨機分為對照組、試驗A組和試驗B組，各30例。對照組，男14例，女16例；年齡45～77(60.8±5.6)歲；病程1周至12個月，平均(3.8±1.3)個月。試驗A組，男13例，女17例，年齡46～76(61.2±5.8)歲；病程1周至12個月，平均(3.9±1.5)個月。試驗B組，男16例，女14例；年齡45～78(61.4±5.9)歲；病程1周至12個月，平均(3.7±1.6)個月。3組病人一般性資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組采用阿司匹林腸溶片(Bayer Vital GmbH，國藥準H20050059)、鹽酸氟桂利嗪片(山東仁和堂藥業(yè)有限公司，國藥準字H20013140)治療，根據(jù)病人病情適當選擇中藥注射針劑以改善循環(huán)。試驗A組在對照組基礎上聯(lián)合董氏奇穴療法，①董氏奇穴針刺取穴：七星穴、風池穴、靈骨穴、大白穴、后溪穴、正會穴、鎮(zhèn)靜穴、三重穴。②定位：三重穴，其中一重穴在外踝直上三寸向前橫開一寸；順次向上2寸別離是二重穴及三重穴[8]。③操作：病人取仰臥位，采取碘伏對穴位皮膚進行無菌消毒。取0．25 mm×40 mm一次性毫針(蘇州華倫牌)，一重穴針刺一寸至二寸，后兩穴由下到上針刺深度增加1分，呈階梯樣，每日1次，每次留針30 min，其間行針2次，每周6次，2周為1個療程，其中靈骨穴、大白穴、三重穴采取倒馬針法。試驗B組在試驗A組治療基礎上結合熱敏灸治療。熱敏灸選穴：風池(雙側)、百會、天柱(雙側)、大椎。操作方法：囑病人俯臥，暴露頸部皮膚，采用艾柱首先在局部穴位進行回旋灸2～5 min，然后再沿經絡走行方向往返灸5～10 min，通暢頸部氣血；有灸感后上述每個穴位再以雀啄灸5～10 min，加強腧穴熱敏化。當腧穴部位呈現(xiàn)如下反應表明已產生腧穴熱敏感、局部透熱、熱量擴散、熱量向遠處傳導，施灸部位或四周發(fā)生酸、麻、脹、痛[9]。某些病人出現(xiàn)大椎向風池熱傳導感等非熱感覺，操作依次風池、百會及天柱穴、大椎，采用溫和灸，時間30～40 min，每日1次。整個治療過程中密切觀察和詢問病人的癥狀和感受，以局部皮膚發(fā)熱稍紅暈為度，適時調整，防燙傷，治療完畢后囑病人飲溫水1次，每次100～300 mL。

1.3 觀察指標及療效評價 ①治療前后均采用眩暈癥狀量表評分進行評價，包含7個項目，采用4級(0～3)評分法，滿分21分，分數(shù)越高提示病情越嚴重[10]。②3組治療前后均進行腦血流動力學指標檢測，包括左側椎動脈血流速度、右側椎動脈血流速度、椎基底動脈血流速度及血管阻力指數(shù)。③臨床療效評價，根據(jù)臨床癥狀緩解情況評定[11]，痊愈：頭暈癥狀等完全消失；顯效：頭暈癥狀明顯減弱，伴有輕微的眩暈感；有效：頭暈癥狀有所改善，能夠對工作及生活有一定影響；無效：頭暈癥狀無改善甚至加重。

2 結 果

2.1 3組腦血流動力學指標變化情況比較 試驗B組治療14 d后椎動脈血流速度、椎-基底動脈血流速度及血管阻力指數(shù)優(yōu)于對照組及試驗A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 3組治療前后腦血流動力學指標比較(±s)

2.2 3組治療前后眩暈癥狀量表評分比較 試驗A組、試驗B組病人治療后眩暈癥狀量表評分均較治療前降低，且試驗B組低于試驗A組和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 3組臨床療效比較 試驗B組治療總有效率最高，3組比較差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=7.34，P=0.03)。試驗A組與試驗組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表2 3組治療前后眩暈癥狀量表評分比較(±s) 單位：分

表3 3組臨床療效比較 單位：例(%)

3 討 論

后循環(huán)缺血性眩暈是基于椎-基底動脈供給腦干、小腦、顳葉下部、枕葉和丘腦相應區(qū)域供血不足或血液灌注不足引發(fā)的一系列臨床癥狀。西醫(yī)主要使用抗凝、抗血小板聚集、改善循環(huán)、擴張血管、營養(yǎng)腦神經等方法，目前相關治療可在一定程度上緩解癥狀，但長久療效欠佳。急需探究一種遠期療效顯著的治療方案。

后循環(huán)缺血性眩暈屬中醫(yī)學眩暈病范疇。歷代醫(yī)家對眩暈病的認識已成熟，眩暈首見于《內經》，《素問·至真要大論》認為“諸風掉眩，皆屬于肝”。《靈樞·口問》曰“上氣不足，腦為之不滿……目為之?！薄！兜は姆ā吩疲骸邦^眩，痰挾氣虛并火……無痰不作眩”?！额愖C治裁·眩暈論治》曰：“良由肝膽乃風木之臟，相火內寄，其性主動主升……以至目昏耳鳴，震眩不定”。嚴用和指出：“所謂眩暈者，眼花屋轉，起則眩倒是也，由此觀之，六淫外感，七情內傷，皆能導致”。因而眩暈多以內傷為主，虛損所致，兼以外感夾雜，其病位在清竅，與肝、脾、腎密切相關，治療上虛補實瀉，調整陰陽為主。本研究選取臨床上較為常見風痰上擾證為研究證型，脾主運化水谷，為生痰之源，脾的健運失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，風痰中阻，清陽不升，濁陰不降，引起眩暈。治療上以息風化痰為主要大法。治療穴位選擇采取多氣多血及祛風健脾化痰為主的腧穴。因此，三重穴位于足陽明胃經與足少陽膽經之間，可以溝通兩經之經氣。足陽明胃經多氣多血，行于頭面部及身體的前面；足三重穴在膽足少陽脈和胃足陽明脈之間，在兩條經脈之間的夾穴，針刺可選擇一經或兩經透刺，根據(jù)不同的針刺方向，能夠達到調理兩經之間脈氣的作用?！鹅`樞》中主治：所治者，頭痛眩仆，腹痛中滿暴脹，及有新積，痛不移者，易已也，積不痛，難已也[8]。與《靈樞》中的主治不謀而合，三重穴中完全體現(xiàn)出來，同時三重穴可使陰陽相貫，脾胃升降達到上病下取治療頭面疾病?！锻ㄐ敢x》言“頭暈目眩，要覓于風池”；風池穴夾項兩邊，屬足少陽膽經，循膽經輸向頭之各部，具有平肝息風的作用，針灸具有調整陰陽、通經活絡、調和氣血的功能。張圣良研究“項九針”針法對椎動脈影響顯示，針刺能增加椎-基底動脈顱內支收縮波的波幅，降低椎-基底動脈顱內支流入時間，增加椎-基底動脈顱內支的血流量，可使供血不平衡得到有效改善[12]。采取雙側風池穴提插手法，對椎基底動脈血流速度有改善作用[13]。另有研究顯示，針刺“項八穴”可有效降低血管阻力，減緩腦血管痙攣，改善椎-基底動脈供血不足，提高病人雙側椎-基底動脈血流速度，從而改善腦血流量[14]。太陽穴雖為經外奇穴，但位于少陽經循行區(qū)域，且靠近病所，太陽穴與走行于頭面部的手少陽經、手太陽經、足少陽經在顏部相比鄰，有孫絡相連，可調諸經氣血[15]。靈骨穴、大白穴、三重穴采取倒馬針法，倒馬針法較普通針刺刺激強度大，較普通單穴針刺感應更強，以致達到祛風調理氣血的功能。因而局部選穴加上遠端選穴辨證治療頭面疾病，同時采取特殊倒馬針法增強針感，以致具有擴張腦部血管、提高腦部血液流量和恢復血管彈性的作用。正會穴、鎮(zhèn)靜穴猶如百會、印堂穴，同時取兩穴，具備安神開竅、鎮(zhèn)靜的作用。

通過董氏奇穴療法結合熱敏灸，可進一步提高臨床療效?！敖浢}所過，主治所及”的理論體系下，陳日新教授以經絡理論為指導，在傳統(tǒng)艾灸基礎上創(chuàng)新的新型溫灸療法，以腧穴的熱傳導、熱擴散、熱深透及非局部非表面熱感為特點，在臨床上呈現(xiàn)酸、麻、脹、重、麻、冷等熱敏灸療法[9]。臨床觀察風池、大椎、百會、天柱等高熱敏穴位區(qū)，激發(fā)人體經絡之氣，促進循經感傳到椎-基底動脈部位，舒張血管，促進血管的順應性與通透性，以達到改善供血效能。有研究表明，熱敏灸可以提供活化能至能量缺乏的細胞，調控體內的免疫平衡、內分泌功能和神經功能[16]。因而，熱敏灸結合董氏奇穴療法能改善后循環(huán)缺血性眩暈病人的相關臨床癥狀及血流動力學指標，本研究顯示試驗B組改善情況均優(yōu)于對照組、試驗A組。

綜上所述，熱敏灸結合董氏奇穴療法治療風痰上擾型后循環(huán)缺血性眩暈的臨床療效，理論依據(jù)充足，比單純西醫(yī)常規(guī)基礎治療及單純董氏奇穴療法治療療效更優(yōu)。