腦梗死又稱缺血性腦卒中，是常見的腦血管疾病之一，我國每年新增病例約200萬人[1]。運動、語言、認知、吞咽及感覺障礙是腦卒中病人最常見的癥狀，有近50%病人會在腦卒中后的3個月出現(xiàn)認知障礙[2]，出現(xiàn)認知障礙病人若得不到及時治療會發(fā)展至癡呆狀態(tài)，生活質(zhì)量受到嚴重影響[3]。人體實現(xiàn)認知功能的基礎(chǔ)是注意[4]，腦卒中后病人注意障礙在整個康復(fù)過程中會因為注意力不集中或經(jīng)常轉(zhuǎn)移目標(biāo)，以至于無法及時接受和處理醫(yī)生給予的康復(fù)指令，最終影響康復(fù)效果，延緩康復(fù)進程。目前，腦卒中注意障礙常規(guī)訓(xùn)練有計算機輔助訓(xùn)練、音樂療法和針灸等。事件相關(guān)電位(event related potential，ERP)P300是一種通過視覺、聽覺和體感刺激誘發(fā)出的一種內(nèi)源性并且可反映機體認知水平的特殊電位[5]。經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)是一種皮質(zhì)神經(jīng)元刺激方法，其具有無痛、無創(chuàng)等優(yōu)點。國內(nèi)外學(xué)者對TMS影響人體認知功能相關(guān)方面進行了一些研究，發(fā)現(xiàn)低頻TMS 會抑制局部區(qū)域神經(jīng)元放電，而高頻TMS 可對線圈下受到刺激的神經(jīng)元去極化，增加大腦皮層興奮程度[6]。TMS作為一種新型技術(shù)已被應(yīng)用于腦卒中后運動障礙和失語癥治療中。目前，關(guān)于TMS對腦梗死后注意障礙影響的相關(guān)報道較少，基于此，本研究分析TMS 對腦梗死后注意障礙的治療效果，現(xiàn)報道結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取秦皇島市第一醫(yī)院康復(fù)科2019年1 月—2020 年2月收治的112例腦梗死后注意障礙病人作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT檢查確診為腦梗死，均符合《腦血管疾病分類要點》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病，病史<3個月；③蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)得分<26分，且數(shù)字廣度測試結(jié)果，無論正逆方向數(shù)字均小于<5個；④言語功能正常；⑤均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴重視力及聽力障礙不能配合者；②既往有其他疾病導(dǎo)致的注意障礙；③存在嚴重肝、腎、肺等器官功能障礙；④病人進行過金屬顱內(nèi)植入物手術(shù)。對照組，男39例，女17例；年齡52～64(57.99±3.33)歲；受教育年限7～12(9.12±2.01)年；病程<3個月，平均(2.64±0.22)個月。觀察組，男41例，女15例；年齡51～65(58.47±3.55)歲；受教育年限7～12(9.55±2.41)年；病程<3個月，平均(2.61±0.31)個月。兩組性別、年齡、受教育年限、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 入院后，兩組均給予常規(guī)藥物治療。對照組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予針灸治療，選用1.5寸毫針針刺頭部百會、神庭、四神聰和風(fēng)池穴；針刺時針與頭皮角度呈30°，針刺深度為30 mm左右，針刺完成后捻轉(zhuǎn)運針，每個穴位持續(xù)1～3 min，針刺治療每天1次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加經(jīng)顱磁刺激治療，具體方法：用CCY-1經(jīng)顱磁刺激器(武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備技術(shù)有限公司)對病人側(cè)前額葉區(qū)部位進行刺激，讓8字形線圈與病人頭皮緊密相貼，刺激時間持續(xù)2 s，刺激間歇時間25 s，刺激頻率為10 Hz。整個刺激治療用時20 min，每日1次，每周5次。兩組均持續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用數(shù)字廣度測試(Digital Span Test，DST)對治療前及治療8周后注意力廣度進行評估，主要過程為測試者說出一串?dāng)?shù)字，讓病人從正反兩個方向進行復(fù)述，以復(fù)述正確的最后一個數(shù)字的數(shù)位作為得分。從兩位數(shù)開始測試，每次正反復(fù)述均有兩次機會，正反復(fù)述均不通過時結(jié)束測試，通過的病人進入下一輪測試，每輪測試隨機增加一位數(shù)字[8]。②采用數(shù)字劃銷試驗對治療前及治療8周后注意力持久性進行評估，讓病人用鼠標(biāo)在電腦上選出3～7數(shù)字，數(shù)字共400個，分兩頁[9]。統(tǒng)計比較兩組完成時間、正確數(shù)、錯誤數(shù)和遺漏數(shù)。③測定治療前及治療8周后P300電位潛伏期和波幅，采用DT-1202多功能超聲/電聲譜分析儀(上海人和科學(xué)儀器有限公司)，在Oddball模式下進行刺激，記錄電極放于中央?yún)^(qū)域，兩耳垂連接參考電極，靶刺激頻率為200 Hz，20%為靶刺激，80%為非靶刺激[10]。通過電腦記錄病人P300電位潛伏期和波幅。④采用MoCA和改良Barthel指數(shù)量表(Modified Barthel index，MBI)評分分別對治療前及治療8周后認知水平和日常生活活動能力(activity of daily living，ADL)進行評估。MoCA總分為30分，分值≥26分為認知正常，18～<26分為輕度認知障礙，10～<18分為中度認知障礙，分值<10分為重度認知障礙，得分越高代表認知功能越好[11]。MBI總分100分，分值100分為日常生活正常，75～≤95分為輕度功能障礙，50～70分為中度功能障礙，25～45分為嚴重功能障礙，0～20分為極嚴重功能障礙，得分越高代表ADL能力越好[12]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組注意廣度比較 治療前，兩組DST測試結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組正向及逆向復(fù)述數(shù)字長度均大于治療前(P<0.05)，觀察組正向及逆向復(fù)述數(shù)字長度均大于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后DST結(jié)果比較 (±s) 單位：分

2.2 兩組注意力持久性比較 治療前，兩組數(shù)字劃銷試驗過程中正確數(shù)、遺漏數(shù)、錯誤數(shù)及實驗完成時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組正確數(shù)均高于治療前，遺漏數(shù)、錯誤數(shù)和完成時間均低于治療前(P<0.05)；觀察組正確數(shù)高于對照組，遺漏數(shù)、錯誤數(shù)和完成時間均低于對照組(P<0.05或P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組數(shù)字劃銷試驗結(jié)果比較(±s)

2.3 兩組P300變化比較 治療前，兩組P300潛伏期及波幅比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組P300潛伏期較治療前縮短，P300波幅較治療前增高(P<0.05)，觀察組P300潛伏期短于對照組，P300波幅高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后P300相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

2.4 兩組認知水平及日常生活能力比較 治療前，兩組MoCA及MBI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組MoCA及MBI評分均高于治療前(P<0.05)；觀察組MoCA及MBI評分均高于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后MoCA及MBI評分比較(±s) 單位：分

3 討 論

注意障礙是腦卒中后常見的認知障礙之一，腦梗死后注意障礙是一種在缺血性腦卒中發(fā)生后3個月內(nèi)出現(xiàn)的綜合征，注意障礙降低病人對信息輸入和輸出的能力，容易讓病人受到外界影響，阻礙言語、運動功能和日常生活能力的恢復(fù)。因此，尋找一種可有效改善注意力的治療手段，對提高康復(fù)治療效率，減輕家庭負擔(dān)具有重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，腦梗死后注意障礙病人在采取TMS 治療后，其DST成績明顯高于對照組，說明TMS 治療可以讓注意力廣度得到改善，其原因可能與TMS促進神經(jīng)細胞生長、改善腦部血流狀態(tài)機制有關(guān)。治療8周后，觀察組數(shù)字劃銷試驗結(jié)果明顯優(yōu)于對照組，說明TMS 治療可以改善腦梗死后注意障礙病人注意持久性，其原因可能是TSM促進了大腦神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，對神經(jīng)元興奮起到了正向作用，讓病人注意力保持時間延長。有研究表明，通過Oddball 模式進行刺激，大腦皮層會發(fā)生P300事件，P300發(fā)生時間段在250～500 ms潛伏期，P300與病人注意力相關(guān)[13]。P300潛伏期長短可以反映大腦神經(jīng)遞質(zhì)在靶刺激下的傳導(dǎo)速度，間接體現(xiàn)受試者認知功能水平，而大腦為感受傳入刺激所投入資源的大小由波幅來反映[14]。治療8周后，對兩組P300電位進行測定，發(fā)現(xiàn)兩組P300潛伏期較治療前明顯縮短，P300波幅較治療前明顯增高，且觀察組以上兩項指標(biāo)變化相對于對照組更加明顯。說明TMS可以提高腦梗死后注意障礙病人大腦處理信息的效率，此研究結(jié)果與馬喆喆等[15]研究結(jié)果相似，其原因可能是腦卒中病人因為神經(jīng)元萎縮而降低功能網(wǎng)絡(luò)興奮度，導(dǎo)致神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)失活，TMS對大腦皮層反復(fù)施加磁信號，刺激大腦皮層表面區(qū)域神經(jīng)元，讓神經(jīng)興奮性水平升高，幫助病人重建皮質(zhì)區(qū)域的功能，激活了更多神經(jīng)元來處理輸入信息，讓中樞神經(jīng)功能增強，募集了更多有效資源參與進來。對兩組認知功能和日常生活能力進行評估，結(jié)果顯示，治療8周后，觀察組認知水平和日常生活能力均明顯高于對照組，此研究結(jié)果與孫?；ǖ萚16]研究結(jié)果有相似之處，分析其原因可能是針灸使大腦病灶區(qū)域血流量增加，而TSM的電磁脈沖可以起到加快神經(jīng)細胞代謝，讓大腦產(chǎn)生感應(yīng)電流有助于局部腦神經(jīng)的改善，兩種方法起到協(xié)同作用，效果更加明顯。

綜上所述，TSM可以改善腦梗死后注意障礙病人注意廣度和持久性，縮短P300潛伏期，增高P300波幅，提高認知功能及日常生活能力，提示事件相關(guān)電位P300，可以作為反映病人注意功能受損程度的一項重要指標(biāo)。