心肌梗死是一種常見危急重癥，具有發(fā)病急、進展快、病情復雜等特點，嚴重影響病人生命健康，需加強早期診斷、治療[1]。既往臨床診斷心肌梗死多采用病理性Q波評估，但近年來，隨著早期冠狀動脈介入及溶栓治療應用，促使心肌梗死病人病理性Q波發(fā)生率下降，導致單純采用病理性Q波篩查心肌梗死有一定難度，易引發(fā)誤診、漏診[2-3]。因此，臨床探尋其他有效診斷指標，提升心肌梗死疾病篩查效果，以指導早期診斷及制定治療方案對改善預后具有重要意義。心電圖為心血管疾病常用診斷方法，其中QRS碎裂波(fQRS)是一種等位性Q波樣改變圖形，主要是相鄰2個導聯(lián)呈RSR′型且無典型束支傳導阻滯[4-5]。而Poincare散點圖能對個體心率變化軌跡進行反映。但目前臨床就心肌梗死篩查中Poincare散點圖、心電圖fQRS聯(lián)用研究仍較少。本研究為探尋心肌梗死疾病有效篩查診斷方法，選取2018年1月—2020年3月本院126例疑似心肌梗死病人，重點探討Poincare散點圖、fQRS聯(lián)合應用的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月—2020年3月本院126例疑似心肌梗死病人的臨床資料，其中男82例，女44例；年齡50～78(61.25±3.69)歲。納入標準：以胸痛、呼吸急促、頭暈、憋氣等癥狀為主訴入院診治的疑似心肌梗死病人；有明確診斷結果，主要經(jīng)冠狀動脈造影確診；影像學資料、臨床資料完整。排除標準：有嚴重臟器性疾病或惡性腫瘤；有嚴重精神疾病，無法配合檢查；先天性心臟病、心肌病、束支傳導阻滯等疾??；因電解質(zhì)紊亂、藥物等因素影響檢查結果準確性。

1.2 檢查方法 心電圖fQRS檢查：所有病人均行12導聯(lián)心電圖檢查，儀器為日本光電公司生產(chǎn)的9130P型心電圖機。fQRS診斷標準[6]：①fQRS呈RSR′型或多相波；②伴或不伴病理性Q波，Q波可有單個或多個頓挫或切跡存在；③fQRS在同一條冠狀動脈供血區(qū)域相對應≥2個導聯(lián)出現(xiàn)；fQRS在≥1條冠狀動脈供血區(qū)域?qū)獙?lián)出現(xiàn)；④排除完全或不完全性室內(nèi)傳導阻滯及束支傳導阻滯。Poincare散點圖檢查：所有病人均采用深圳博英公司的動態(tài)心電圖機及其分析系統(tǒng)檢測，記錄24 h動態(tài)心電圖，以人機對話方式對心電圖信號進行分析。Poincare散點圖繪制：橫坐標為相鄰2個竇性心動周期前一個R-R間期長度RRn，縱坐標為后一個RRn+1，以此繪制相鄰R-R間期散點圖。心肌梗死診斷標準：Poincare散點圖呈非彗星狀，喪失自主神經(jīng)對心臟調(diào)控能力。冠狀動脈造影檢查：收集126例病人冠狀動脈造影檢查資料，觀察病變血管數(shù)目、形態(tài)等。按照罪犯血管狹窄程度分為非完全閉塞、完全閉塞。

1.3 觀察指標 比較Poincare散點圖、心電圖fQRS單獨及聯(lián)合檢查對冠狀動脈狹窄程度診斷的符合率。以冠狀動脈造影檢查結果為金標準，判斷Poincare散點圖、fQRS單獨與聯(lián)合檢查對心肌梗死篩查診斷效能，包括檢出陽性率及診斷敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值。敏感度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100.0%，特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100.0%，準確度=(真陽性+真陰性)/總例數(shù)×100.0%，陽性預測值=真陽性例數(shù) / (真陽性例數(shù) +假陽性例數(shù))，陰性預測值=真陰性例數(shù)/ (真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù))。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學處理，定性資料以率(%)表示，比較采用χ2或非參數(shù)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 冠狀動脈狹窄程度 Poincare散點圖、心電圖fQRS聯(lián)合檢查對完全閉塞診斷符合率為100.00%，單獨檢查均為80.00%、80.00%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.629，P=0.031)；3種方法對完全閉塞診斷符合率比較，差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.548，P=0.351)。詳見表1。

表1 冠狀動脈狹窄程度符合率比較 單位：例(%)

2.2 Poincare散點圖、fQRS單獨與聯(lián)合診斷效能比較 以冠狀動脈造影檢查結果為金標準，Poincare散點圖、心電圖fQRS聯(lián)合檢查對心肌梗死檢出陽性率為84.92%(107/126)，高于單獨Poincare散點圖的79.37%(100/126)、單獨心電圖fQRS的80.16%(101/126)，但差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.325，P=0.249)。詳見表2。Poincare散點圖、心電圖fQRS聯(lián)合檢查診斷敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別高于單獨Poincare散點圖，也分別高于單獨心電圖fQRS。詳見表3。

表2 Poincare散點圖、fQRS單獨與聯(lián)合檢查與冠狀動脈造影結果比較 單位：例

表3 Poincare散點圖、fQRS單獨與聯(lián)合診斷效能分析 單位：%

3 討 論

近年來，受人們生活方式轉(zhuǎn)變、人口老齡化加劇等因素影響，心肌梗死患病率明顯升高，且發(fā)病呈年輕化趨勢，需引起人們高度關注[7]。而且，80%左右心源性猝死發(fā)生與心肌梗死有較大關聯(lián)，故應高度關注心肌梗死早期診斷、治療，以預防心源性猝死，切實改善預后[8-9]。當前，臨床常用心肌梗死診斷方法較多，包括冠狀動脈造影、心電圖等。其中冠狀動脈造影為心肌梗死診斷金標準，但也存在操作難度大、創(chuàng)傷大、無法連續(xù)動態(tài)觀察等缺點，且部分病人年齡大，難以耐受[10-11]。而心電圖檢查具有操作簡單、無創(chuàng)傷、可重復檢測等特點，已逐漸發(fā)展成為心肌梗死重要篩查工具之一。

心電圖fQRS是一種心電學無創(chuàng)性指標，主要是無室內(nèi)阻滯、無束支傳導阻滯情況下，多個導聯(lián)表現(xiàn)出fQRS，呈三相波甚至多相波[12-13]。心肌梗死病人中因為殘留存活的心肌緩慢傳導的除極活動，而形成不規(guī)則的fQRS。相較于無心電圖fQRS者，出現(xiàn)fQRS者死亡率明顯增高，所以認為心電圖fQRS檢查可作為心肌梗死診斷及預后評估的一個重要方法應用于臨床[12-13]。Poincare散點圖是直觀反映心率變化軌跡的一項指標，心肌梗死時Poincare散點圖呈非彗星狀，表示心肌壞死后心臟對自主神經(jīng)的失調(diào)控，它作為一種常用輔助性冠心病篩查指標，具有較高敏感度、準確度。目前，臨床就心肌梗死疾病篩查診斷中Poincare散點圖、心電圖fQRS聯(lián)用研究仍較少，有待進一步驗證[14]。本研究選取126例疑似心肌梗死病人，重點分析篩查診斷Poincare散點圖、心電圖fQRS聯(lián)合應用效能。研究表明，Poincare散點圖、心電圖fQRS聯(lián)合檢查對完全閉塞診斷符合率高于各項單獨檢測，說明心肌梗死病人Poincare散點圖非彗星狀改變伴fQRS出現(xiàn)與血管完全閉塞關系密切，這一結論與汪鳳琴[15]結論相一致，提示聯(lián)合檢查Poincare散點圖、心電圖fQRS對冠狀動脈病變程度判定有一定價值。Poincare散點圖和心電圖fQRS聯(lián)合檢查對心肌梗死檢出陽性率為84.92%，高于單獨檢測的79.37%、80.16%。Poincare散點圖、心電圖fQRS聯(lián)合檢查時診斷敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別高于單獨Poincare散點圖，分別高于單獨心電圖fQRS。這說明心肌梗死篩查診斷中，Poincare散點圖、心電圖fQRS聯(lián)合應用時診斷效能更為顯著[16-17]。

綜上所述，心肌梗死篩查中聯(lián)用Poincare散點圖、心電圖fQRS的效果理想，聯(lián)合檢查能實現(xiàn)兩個方面的優(yōu)勢互補，便于準確評估冠狀動脈病變程度，更為客觀、有效地提示心肌梗死，為臨床診療提供依據(jù)[18-19]。