隨著中國人口老齡化及城鎮(zhèn)化進程的加速，中國心血管危險因素流行趨勢明顯，導致心血管病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加，現(xiàn)已超過腫瘤及其他疾病，位居死亡率首位[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術治療作為冠心病的有效治療手段已經(jīng)廣泛應用于臨床，盡管PCI術及他汀類藥物的應用已經(jīng)有效降低了冠心病病人的死亡風險[2]，然而病人依然存在心血管疾病復發(fā)包括再次血運重建的高風險[3]。有薈萃研究指出，PCI術后相關的主要心血管不良事件(MACE)大多發(fā)生于第1年內(nèi)，且1～5年內(nèi)MACE發(fā)生率高達9.4%，其中包括3.1%的再次心肌梗死及5.1%的缺血驅(qū)動的再次血運重建[4]。目前，國內(nèi)大多數(shù)研究集中于支架內(nèi)再狹窄的防治，對于哪些危險因素提示病人存在更高的再次血運重建風險研究較少。本研究旨在分析PCI術后出現(xiàn)再次血運重建病人的危險因素，找出能夠預測再次血運重建的危險因素，從而識別高危人群，進而通過控制危險因素，達到降低再次住院率、減輕病人經(jīng)濟及心理負擔的目的。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2019年1月—2019年12月于滄州市人民醫(yī)院心內(nèi)科曾行PCI術治療并再次復查造影病人143例，發(fā)現(xiàn)需行再次血運重建43例(事件組)，其中男34例，女9例，年齡(58.95±9.26)歲；無需血運重建病人100例(非事件組)，其中男80例，女20例，年齡(60.27±10.21)歲。納入標準：①既往曾于我院行PCI術治療，并再次復查造影病人；②一般及臨床資料較完整，有可溯源性；③再次血運重建均為癥狀及客觀指標驅(qū)動的介入治療，包括新發(fā)血管及靶血管病變狹窄≥70%，支架內(nèi)或支架邊緣5 mm范圍內(nèi)管腔狹窄≥50%[5]。排除標準：①再次血運重建為計劃內(nèi)分次介入治療；②慢性閉塞病變(CTO)擇期開通病人；③非事件組復查造影間隔時間<6個月；④合并其他系統(tǒng)重大疾病或免疫相關疾病和嚴重肝腎功能不全疾病病人；⑤研究期間多次行PCI術。

1.2 方法 回顧性分析病人首次PCI術時既往病史、吸煙、檢驗指標及用藥情況，首次PCI術均由手術經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)師完成，并置入藥物涂層支架(DES)，術前均服用負荷劑量阿司匹林及氯吡格雷/替格瑞洛抗血小板治療，術中應用普通肝素或比伐盧定抗凝，術后雙聯(lián)抗血小板至少半年以上，其他藥物為臨床醫(yī)師根據(jù)病人情況給予治療。

1.3 診斷標準及相關定義 ①所有病人首次入院時均為明確診斷的冠心病病人，并行PCI術。②吸煙：1997年世界衛(wèi)生組織(WHO)將“一生中連續(xù)或累計吸煙6個月或以上者”定義為吸煙。③高血壓病：既往已明確診斷高血壓或本次入院未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg[6]。④糖尿病：既往已明確診斷為糖尿病，或本次入院隨機血糖≥11.1 mmol/L或者空腹血糖≥7.0 mmol/L，或者葡萄糖耐量(OGTT)試驗后2 h血糖≥11.1 mmol/L，并且在另一日重復測量上述指標證實[7]。⑤支架長度：為首次置入支架的總長度。

2 結 果

2.1 非事件組與事件組臨床資料比較 兩組年齡、性別、吸煙、高血壓病、糖尿病、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、心臟彩超左室舒張末內(nèi)徑、造影復查時間、支架長度及左室射血分數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、脂蛋白(a)[LP(a)]、載脂蛋白A[Apo(A)]、載脂蛋白B[Apo(B)]、空腹血糖比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 非事件組與事件組臨床資料比較

2.2 兩組基線造影特征及用藥情況比較 非事件組他汀類藥物使用率高于事件組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組血管病變情況、置入支架數(shù)量、其他用藥情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組基線造影特征及用藥情況比較 單位：例(%)

2.3 PCI術后再次血運重建的影響因素Logistic回歸分析 經(jīng)過多元逐步回歸分析顯示，TG及LP(a)是PCI術后再次血運重建的危險因素(P<0.05)，ApoA是PCI術后再次血運重建的保護因素。詳見表3。

表3 多元逐步Logistic回歸分析結果

2.4 多因素COX比例風險回歸模型結果 LP(a)的受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUC)為0.714[95%CI(0.633，0.787)，P<0.001]，截點值234.1 mg/L，敏感度為79.07%，特異性為64.00%，根據(jù)截點值分組，高于截點值為高LP(a)組，低于截點值為低LP(a)組，以截點值為變量，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，說明LP(a)對PCI術后再次血運重建影響模型風險預測能力較好。詳見表4、表5及圖1。

表5 根據(jù)截點值分組比較

圖1 LP(a)預測PCI術后再次血運重建的ROC曲線

3 討 論

當今PCI術已經(jīng)在世界范圍內(nèi)廣泛應用于冠心病的治療，是公認的冠心病病人侵襲性治療最常用方法，且有效降低了急性心肌梗死病人死亡率及改善了心絞痛病人的臨床癥狀。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會冠心病介入治療注冊數(shù)據(jù)，2017年大陸地區(qū)PCI術治療例數(shù)高達753 142例，較前2016年增長了13%[1]。但是PCI術后的再次血運重建問題依然不容忽視，根據(jù)美國醫(yī)療保險索賠索引程序數(shù)據(jù)，2009年7月1日—2013年12月31日，65歲以上的368 194例病人415 306次藥物洗脫支架(DES)置入中，1年內(nèi)靶血管再次血運重建者16 942例，其中7 652例為支架內(nèi)再狹窄，1 341例為支架內(nèi)血栓形成[8]。由此可見，有效預見及控制PCI術后再次血運重建的危險因素顯得尤為重要。

1963年LP(a)被挪威醫(yī)生Kare Berg在人體血清中監(jiān)測到，其由一個LDL-C樣的核心，共價結合ApoA及ApoB100組成。LDL-C影響冠狀動脈粥樣硬化，且ApoA及ApoB100與炎癥及凝血相關。事實上，LP(a)是一種遺傳學致動脈粥樣硬化的脂蛋白，其濃度的90%是通過遺傳學來解釋的，不能通過飲食或運動改變其在血液中的水平，高LP(a)水平可能會對人類產(chǎn)生終身影響[9]。LP(a)最近被認為是心血管疾病新的預測因子，一些研究已經(jīng)證實LP(a)水平和初發(fā)的心血管疾病相關[10]，近期一些研究同樣證實了LP(a)對心血管疾病再發(fā)具有顯著的影響。在丹麥一項納入2 527例20～79歲既往有心血管疾病病史的病人，經(jīng)過中位數(shù)為5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，更高水平的LP(a)病人，與高的心血管疾病復發(fā)率相關，并且估計在二級預防情況下LP(a)短期內(nèi)(即5年)降低500 mg/L，可使心血管疾病風險降低20%[11]。關于LP(a)對于冠心病病人PCI術后的影響，阜外醫(yī)院李建軍教授團隊聯(lián)合國內(nèi)多家中心于2011年3月—2016年3月連續(xù)納入4 078例行PCI術的冠心病病人，經(jīng)中位數(shù)4.9年的隨訪，通過COX回歸調(diào)整混雜因素后發(fā)現(xiàn)，LP(a)>300 mg/L的病人比LP(a)<150 mg/L病人心血管風險增加了2.1倍(包括心源性猝死及非致命性心肌梗死)[12]。而本研究發(fā)現(xiàn)LP(a)>234.1 mg/L的病人更容易出現(xiàn)再次血運重建，與該研究結果相一致。那么試圖通過降低LP(a)水平是不是可以減少冠狀動脈事件的發(fā)生呢，近年來，研究發(fā)現(xiàn)新型降脂藥物前蛋白轉化酶枯草溶菌素/Kexin9型(PCSK9)抑制劑可顯著降低LDL-C及LP(a)水平，并且通過對FOURIER試驗的LP(a)亞組分析發(fā)現(xiàn)，無論LDL-C水平如何，LP(a)均與已確診的心血管病病人的心血管事件風險相關，PCSK9抑制劑可降低LP(a)水平，并且降低的絕對值越大，病人可獲得冠狀動脈獲益更大[13]，由此可見，LP(a)可能是一種獨立于LDL-C對再次血運重建產(chǎn)生影響的危險因素。既往關于再發(fā)心血管事件的研究大多集中于LDL-C的調(diào)控，對LP(a)的關注較少，本研究通過回顧性分析PCI術后再次血運重建的危險因素，發(fā)現(xiàn)TG及LP(a)為獨立危險因素，但TG的ROC曲線下面積僅為0.654，預測性不強，而LP(a)的ROC曲線下面積為0.714[95%CI(0.633，0.787)，P<0.001]，具有較好的潛在預測能力，且LP(a)>234.1 mg/L為預測PCI術后再次血運重建的界值。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少及單一，連續(xù)性不足為主要的局限性之一，并且對病人危險因素的控制研究缺乏，本研究為尋找PCI術后再次血運重建的預測因子，故本項不足并不會對研究產(chǎn)生重大影響，可作為下一步研究的方向。

綜上所述，LP(a)水平與PCI術后再次血運重建密切相關，應用LP(a)水平對PCI術后再次血運重建進行預測，具有較高的敏感性及特異性，LP(a)可能是PCI術后再次血運重建的潛在預測因子。