隨著急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)、冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)的日益成熟以及靜脈溶栓治療的普及，心肌梗死的病死率大大下降，再加上人口的老齡化，使得慢性心力衰竭的發(fā)病率急劇增加。中國心血管健康多中心合作研究[1]顯示：發(fā)病率高、死亡率高、病人生活質(zhì)量明顯降低，慢性心力衰竭已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題，帶來了沉重的社會經(jīng)濟負擔(dān)。而在我國多以傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式對慢性心力衰竭病人進行干預(yù)，即以大醫(yī)院為中心，以重癥晚期病人為主要對象。造成此模式的發(fā)展有其自身的特點：住院困難、就診分散、社區(qū)缺乏管理以及健康宣教缺失，都嚴重影響了慢性心力衰竭病人的生活質(zhì)量[2]。另外，病人精神衛(wèi)生健康的下降對預(yù)后也造成了不良影響[3-4]。因此，亟待開展綜合醫(yī)院系統(tǒng)化治療聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院管理的優(yōu)化管理模式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)入選2019年2月—2019年8月在我院心內(nèi)科住院治療的穩(wěn)定型慢性心力衰竭病人146例，按照隨機分配入組原則，分為優(yōu)化綜合管理干預(yù)組(干預(yù)組)和常規(guī)管理對照組(對照組)。干預(yù)組74例，男38例，女36例；年齡(62.47±10.47)歲；紐約心臟病協(xié)會心功能分級(NYHA)分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級53例；慢性心力衰竭基礎(chǔ)病因：高血壓性心肌病28例，缺血性心肌病32例，風(fēng)濕性心臟病5例，心臟瓣膜病1例，擴張性心肌病6例，代謝性心肌病1例，其他1例。對照組72例，男35例，女37例；年齡(63.92±10.80)歲；NYHA分級Ⅱ級15例，Ⅲ級57例；慢性心力衰竭基礎(chǔ)病因：高血壓性心肌病27例，缺血性心肌病31例，風(fēng)濕性心臟病4例，心臟瓣膜病2例，擴張性心肌病5例，代謝性心肌病1例，其他2例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選與排除標準 入選標準：在北京市順義區(qū)醫(yī)院就診，且按照我國制定的慢性心力衰竭診斷標準確診的穩(wěn)定型慢性心力衰竭病人；按照NYHA心功能分級標準，心功能Ⅱ級、Ⅲ級病人；年齡30歲～80歲。排除標準：需要外科治療的瓣膜病、成人先天性心臟病或冠心病；肥厚型梗阻性心肌??；限制性心肌病；嚴重癡呆或精神疾病可能影響依存性；并存非心源性疾病如癌癥、腎衰竭(肌酐≥265 μmol/L)等可能影響反復(fù)住院或期望壽命者；不愿意簽署知情同意書者。

1.3 干預(yù)措施 擬定系統(tǒng)化的康復(fù)方案。制定規(guī)范化的護理方案、健康教育、管理診治檔案。社區(qū)醫(yī)生、護士負責(zé)病人的日常隨訪、督促服藥、執(zhí)行康復(fù)方案、加強健康教育、疏導(dǎo)病人的精神衛(wèi)生障礙、監(jiān)測病情變化。對照組采用當(dāng)前常規(guī)管理模式，干預(yù)組及對照組在24周內(nèi)按照分組方案進行管理，24～30周均按照優(yōu)化管理方案進行管理。具體流程：建立特殊的組織和團隊關(guān)注慢性心力衰竭，將慢性心力衰竭綜合診療放在綜合醫(yī)院，系統(tǒng)化管理的重點干預(yù)放在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生單位，建立“零縫隙”的“雙向轉(zhuǎn)診”模式以及規(guī)范“雙向隨訪”制度。依托綜合醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，通過設(shè)立慢性心力衰竭門診，增加學(xué)術(shù)交流，規(guī)范治療；強化綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院之間的雙向交流與反饋，加強全科醫(yī)務(wù)人員的教育管理，提高全科醫(yī)務(wù)工作者的慢性疾病管理意識、慢性心力衰竭管理體系；解決病人就診困難、社區(qū)缺乏管理、社區(qū)醫(yī)療資源利用不充分、不合理的現(xiàn)象，優(yōu)化現(xiàn)有的醫(yī)療資源，組建慢性心力衰竭系統(tǒng)化管理團隊，對慢性心力衰竭病人的診斷、治療和康復(fù)、健康教育、護理等進行全程指導(dǎo)和隨訪。此外，在重視軀體癥狀改善的同時，將精神衛(wèi)生健康提升至日常診療過程中。

1.4 觀察指標 采用36條簡明健康狀況調(diào)查量表(Medical Outcomes Study Short-Form 36，SF-36)、明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷(MLHFQ)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評估病人在不同時段(入組時、干預(yù)12周、干預(yù)24周、干預(yù)30周)的生活質(zhì)量。比較兩組生活質(zhì)量，評價新管理模式的效果。

2 結(jié) 果

2.1 兩組SF-36評分比較 入組時兩組SF-36各維度得分以及總分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過12周綜合管理干預(yù)后精神健康維度得分干預(yù)組優(yōu)于對照組(Z=-2.908，P<0.05)，其余各維度以及總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；經(jīng)過24周的綜合管理干預(yù)后，干預(yù)組生理機能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會功能、精神健康得分以及總分均優(yōu)于對照組，對照組在干預(yù)24～30周采用優(yōu)化管理方案后較干預(yù)前評分也有提高。詳見表1。

表1 兩組SF-36評分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組MLHFQ評分比較 兩組入組時以及干預(yù)12周時MLHFQ各維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過24周綜合管理干預(yù)后干預(yù)組優(yōu)于對照組，對照組在干預(yù)24～30周采用優(yōu)化干預(yù)管理方案后較干預(yù)前評分也有改善。詳見表2。

表2 兩組MLHFQ評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組HAMA評分比較 兩組入組時HAMA各維度以及總分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過12周綜合管理干預(yù)后在精神性焦慮維度上干預(yù)組優(yōu)于對照組(Z=-1.992，P<0.05)，軀體性焦慮以及總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；經(jīng)過24周綜合管理干預(yù)后干預(yù)組軀體性焦慮維度與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但精神性焦慮以及總分均優(yōu)于對照組(P<0.05)；對照組在干預(yù)24～30周采用優(yōu)化管理方案后較干預(yù)前評分改善。詳見表3。

表3 兩組HAMA評分比較(±s) 單位：分

3 討 論

疾病管理(disease management programs，DMP)是一種對慢性病的綜合預(yù)防和干預(yù)模式，通過加強醫(yī)生與病人之間的溝通、推行標準化醫(yī)療服務(wù)、提高病人的醫(yī)療知識和改變生活方式來預(yù)防和控制慢性病的蔓延。新近的前瞻性隨機臨床研究和Meta分析均顯示對慢性心力衰竭病人進行疾病管理，可促進心功能的改善，提高生活質(zhì)量，減少死亡及再次住院率，具有良好的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益[5-6]。Douglas等[7]總結(jié)29個臨床研究試驗后指出，通過對慢性心力衰竭的系統(tǒng)管理，再住院率下降了26%，全因住院率下降19%，病死率下降了25%。Akosah等[8]對出院后慢性心力衰竭病人進行門診隨訪，3個月時再住院和死亡聯(lián)合終點由 30%降至10%，1年后由43%降至21%。McAlister 等[9]總結(jié)了29個臨床研究試驗 (包括5 039 例病人) 后指出，通過對慢性心力衰竭病人的系統(tǒng)管理，很多指標都有明顯下降：病死率下降了25%，住院率下降了26%，全因住院率下降了19%。

目前，在一些醫(yī)院已經(jīng)進行了定點社區(qū)醫(yī)院合作等舉措，為進一步開展專業(yè)培訓(xùn)奠定了良好的基礎(chǔ)。劉小娟等[10]研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)化管理模式可以提高慢性心力衰竭病人的生活質(zhì)量，但仍需要醫(yī)療評審機構(gòu)做出相應(yīng)的評審體系對參與慢性心力衰竭管理的醫(yī)療工作者進行認證及評定，國外已建立起來的成功范例有很多方式值得借鑒。美國慢性心力衰竭研究會治療指南[11]建議，因慢性心力衰竭住院和具備高住院危險因素的病人宜接受疾病管理。

本研究通過設(shè)立慢性心力衰竭門診或增加學(xué)術(shù)交流等活動加強醫(yī)務(wù)人員對病人的管理，規(guī)范慢性心力衰竭治療；加強全科醫(yī)務(wù)人員的教育管理，提高社區(qū)醫(yī)生對最新治療指南和最新治療手段的認識；綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院之間的雙向交流與反饋，高等?？漆t(yī)院之間的學(xué)術(shù)交流與合作將改善這種狀態(tài)。建立特殊的組織和團隊關(guān)注于慢性心力衰竭病人、建立慢性心力衰竭現(xiàn)代治療與管理模式、組織慢性心力衰竭研究計劃，提高全科醫(yī)務(wù)工作者對慢性疾病的管理意識及完善管理體系，改變以往傳統(tǒng)的“醫(yī)生-病人”單純的就診方式。強調(diào)慢性心力衰竭的雙向管理，所謂雙向管理是指在綜合醫(yī)院建立慢性心力衰竭專病門診，主要負責(zé)指導(dǎo)和疑難病例會診，與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)建立“零縫隙”的轉(zhuǎn)診模式、規(guī)范化“雙向隨訪”制度，并負責(zé)對社區(qū)醫(yī)護人員進行系統(tǒng)化再教育與指導(dǎo)；社區(qū)治療主要負責(zé)穩(wěn)定病人的隨訪、藥物觀察、健康教育、飲食與運動指導(dǎo)以及精神衛(wèi)生的疏導(dǎo)與病情解釋，全面加強對病人病情和治療狀況的監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)并糾正非規(guī)范治療。通過病人強化自我管理，強化自身對慢性心力衰竭基本知識的了解，避免誘發(fā)因素，合理化膳食，學(xué)會自我監(jiān)測及護理等，從而提高生活質(zhì)量。

本研究存在的局限性有：病例數(shù)較少，觀察周期偏短，而且僅為單中心研究，期待今后進一步開展大規(guī)模、多中心、隨機對照臨床研究，為慢性心力衰竭病人提供更優(yōu)的治療方案。