非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTEACS)包括非ST段抬高型急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛，約占急性冠脈綜合征(ACS)的75%，具有發(fā)病率高、死亡率高等特點，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)可快速恢復(fù)梗死相關(guān)血管血流，實現(xiàn)心肌再灌注，改善心肌微循環(huán)，是治療NSTEACS的有效手段[1]。NSTEACS病人受年齡、治療時間、既往病史、合并癥、住院期間治療措施等多種因素影響，即使進行急診PCI術(shù)住院期間仍有2%～8%的死亡率，合并風險因素越多，死亡率越高[2]。全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分和心肌梗死溶栓(TIMI)風險評分是目前常用的兩套ACS評分系統(tǒng)，GRACE評分有助于預(yù)測ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)病人院內(nèi)死亡率，但GRACE、TIMI風險評分對國內(nèi)NSTEACS病人院內(nèi)死亡率的預(yù)測價值研究報道較少[3]。國內(nèi)外研究顯示，NSTEACS的生物標志物N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)與NSTEACS的臨床預(yù)后相關(guān)[4-5]。本研究觀察NT-proBNP、GRACE評分、TIMI風險評分對NSTEACS病人PCI術(shù)后30 d內(nèi)死亡率的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2019年5月在我院接受PCI術(shù)治療的NSTEACS病人作為研究對象。納入標準：①符合NSTEACS診斷標準[6]；②既往無心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛病史，首次發(fā)病，發(fā)病至入院時間<12 h，具備PCI術(shù)有關(guān)指證，在我院行急診PCI術(shù)治療；③臨床資料完整。排除標準：①既往有陳舊性心肌梗死；②合并嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、慢性心力衰竭等嚴重影響近期預(yù)后的疾病；③合并瓣膜病、先天性心臟病、心肌病等結(jié)構(gòu)性心肌病者；④病人重要病歷資料缺乏，不能完成統(tǒng)計分析。共納入NSTEACS病人801例，其中男493例，女308例。

1.2 研究方法 翻閱病歷，記錄性別、年齡、個人史、合并疾病、用藥情況、梗死部位、病變支數(shù)，實驗室檢查血肌酐、血糖、血脂、左心室射血分數(shù)(LVEF)、NT-proBNP、PCI術(shù)中情況、PCI醫(yī)師。記錄病人入院24 h內(nèi)GRACE評分[7]，包括年齡、收縮壓、心率、肌酐、Killip 分級、心肌損傷標志物升高、發(fā)作時心電圖ST 段偏移和此次發(fā)病后心臟驟停等8個方面，得分≤108分為低危，109～140分為中危，>140分為高危。TIMI風險評分[8]包括年齡、冠心病危險因素、既往冠狀動脈狹窄、嚴重心絞痛癥狀、阿司匹林用藥、ST段壓低。心肌損傷標志物升高，評分范圍為0～7分，0～2分為低危組，3～4分為中危組，5～7分為高危組。根據(jù)病人PCI術(shù)后30 d時隨訪結(jié)果，計算30 d死亡率和生存率，將病人分為生存組和死亡組，比較兩組臨床資料，采用多因素分析觀察NT-proBNP與30 d生存率的關(guān)系，完成多因素Logistic分析后，觀察生存組和死亡組病人GRACE評分、TIMI風險評分差異。

2 結(jié) 果

2.1 NSTEACS病人30 d死亡率及單因素分析結(jié)果 801例病人 30 d隨訪中共有47例死亡(5.87%)，根據(jù)生存狀態(tài)分為死亡組和生存組。單因素分析顯示死亡組和生存組性別、年齡、左心室前壁梗死、肌酐、血糖、病變支數(shù)、支架數(shù)量、支架長度、術(shù)后抗血小板、癥狀-入門時間、術(shù)后TIMI血流比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；死亡組和生存組吸煙、飲酒、體質(zhì)指數(shù)、冠心病家族史、使用阿司匹林、氯吡格雷、他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)藥物、LVEF、左心室高側(cè)壁梗死、左心室下后壁梗死、右心室梗死、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、再灌注心律失常、支架直徑、PCI醫(yī)師、門球時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 影響NSTEACS病人PCI術(shù)后30 d死亡率的單因素分析

2.2 影響NSTEACS病人30 d死亡率的多因素分析 對單因素分析P<0.2的自變量賦值，性別：女=0，男=1；年齡：<60歲=0，60～75歲=1，>75歲=2；吸煙：否=0，是=1；冠心病家族史：否=0，是=1；應(yīng)用他汀類藥物：否=0，是=1；應(yīng)用ACEI/ARB：否=0，是=1；左心室前壁梗死：否=0，是=1；右心室梗死：否=0，是=1；肌酐：連續(xù)變量；血糖：連續(xù)變量；LVEF：連續(xù)變量；病變支數(shù)：單支=0，多支=1；支架長度：連續(xù)變量；術(shù)后抗血小板治療：單藥=0，雙聯(lián)=1；癥狀-入門時間：連續(xù)變量；術(shù)后TIMI血流：0～1級=0，2級=1，3級=2；NT-proBNP(通過ROC確定最佳截斷值賦值)：<1 481.7 ng/L=0，≥1 481.7 ng/L=1。以病人30 d是否生存為應(yīng)變量(0=生存，1=死亡)，將賦值后自變量引入二分類多因素Logistic分析，結(jié)果顯示，NT-proBNP≥1 481.7 ng/L是病人30 d死亡的風險因素，其他影響30 d死亡風險因素包括年齡>75歲、左心室前壁梗死、多支病變、癥狀-入門時間(P<0.05)，保護性因素為TIMI血流3級(P<0.05)。詳見表2。

表2 影響NSTEACS病人30 d死亡的多因素分析結(jié)果

2.3 死亡組與生存組PCI術(shù)前GRACE評分、TIMI風險評分比較 死亡組GRACE評分和TIMI風險分級均高于生存組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 死亡組和生存組PCI術(shù)前GRACE評分、TIMI風險評分情況比較 單位： 例

2.4 GRACE、TIMI風險評分、NT-proBNP預(yù)測30 d死亡價值比較 NT-proBNP預(yù)測30 d死亡的AUC高于GRACE評分和TIMI風險評分，GRACE評分預(yù)測30 d死亡的AUC高于TIMI風險評分(P<0.05)。詳見表4、圖1。

表4 GRACE評分、TIMI風險評分、NT-proBNP預(yù)測30 d死亡的價值比較

圖1 GRACE評分、TIMI風險評分、NT-proBNP預(yù)測30 d死亡的ROC曲線

3 討 論

NSTEACS發(fā)病急、病情變化快，即使經(jīng)過急診PCI術(shù)治療，也有很高的近期病死率，早期的風險預(yù)測及預(yù)后評估有助于正確選擇早期治療策略，使病人最大程度獲益，具有重要的臨床價值。本研究通過單因素和多因素分析，結(jié)果顯示NT-proBNP是影響NSTEACS病人30 d死亡率的風險因素。NT-proBNP最初被認為是心功能不全的標記物，近年來，隨著研究的深入，越來越多研究顯示NT-proBNP與心肌缺血性病變程度及預(yù)后相關(guān)[9]。在急性心肌缺血病變中，病人血清NT-proBNP水平升高，且升高范圍與心肌缺血范圍呈正相關(guān)，其機制與心肌缺血發(fā)作引起心臟收縮和舒張功能障礙，導(dǎo)致左心室充盈壓和心室壁張力增加，促進心肌細胞分泌BNP增加有關(guān)[10]。研究顯示，NT-proBNP在急性心肌缺血發(fā)病時血液中快速增高，對心肌缺血性事件具有良好的診斷和預(yù)測效果[11]。Nilsen等[12]研究顯示，NT-proBNP對ACS病人2年死亡率有良好預(yù)測價值，而常規(guī)的肌鈣蛋白T則未顯示出良好的相關(guān)性。本研究結(jié)果與上述研究一致。TIMI風險評分通過Logistic回歸分析，篩選出幾個獨立臨床預(yù)測變量，以其分值之和作為TIMI危險評分，是預(yù)測血運重建和短期預(yù)后的一項工具[13]。GRACE是美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會(AHA/ACC)推薦的風險評測工具，可實現(xiàn)NSTEACS從低危到高危的危險分層，低危、中危、高危病人院內(nèi)死亡率分別為<1%、1%～3%、>3%，但GRACE評分系統(tǒng)計算方法復(fù)雜，部分條目無法快速取得，預(yù)診分診“鉑金10 min”需求限制了其臨床廣泛應(yīng)用[14]。Schellings等[15]研究顯示，NT-proBNP和GRACE評分對NSTEACS病人30 d死亡率具有預(yù)測價值，TIMI風險評分對NSTEACS病人的30 d死亡率預(yù)測價值較差。Kmi等[16]研究認為TIMI風險評分對高危NSTEMI病人心肌損傷程度預(yù)測具有局限性。Reesukumal等[17]研究顯示，TIMI風險評分對NSTEMI病人近期預(yù)后的臨床價值低于NT-proBNP和GRACE積分。TIMI風險評分對NSTEMI術(shù)后主要心血管事件發(fā)生率的預(yù)測價值較弱，建議加入NT-proBNP形成改良TIMI風險評分增加其臨床預(yù)價值[18]。

本研究結(jié)果顯示，NT-proBNP和GRACE評分預(yù)測NSTEACS病人PCI術(shù)后30 d死亡率的AUC高于TIMI風險評分。NT-proBNP靈敏度低于GRACE和TIMI風險評分，但特異性高于GRACE和TIMI風險評分，提示NT-proBNP與GRACE評分和(或)TIMI風險評分聯(lián)合有利于NSTEACS病人的術(shù)前危險分層。NT-proBNP預(yù)測NSTEACS病人30 d死亡的靈敏度較低可能與檢測時間點有關(guān)。有研究顯示，部分ACS病人基線NT-proBNP升高不明顯[19]。Garcia-Alvarez等[20]研究建議采用24～96 h的NT-proBNP聯(lián)合GRACE評分可提高NSTEMI病人預(yù)后的預(yù)測價值。

通過基線NT-proBNP水平檢測聯(lián)合GRACE評分首先篩選30 d死亡風險病人，對NT-proBNP未達截斷值的NSTEACS病人可動態(tài)觀察NT-proBNP水平，以進一步辨別風險因素，早期識別、早期干預(yù)，改善病人預(yù)后。