馬 征1，崔曉云2，萬(wàn) 潔2，高 群，曲信彥1，李 星1，蔡 蕓1，李 巖2，林 謙

心房顫動(dòng)是臨床常見(jiàn)的心律失常類型之一。高血壓是造成心房顫動(dòng)疾病負(fù)擔(dān)最主要的原因，社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)(atherosclerosis risk in communities，ARIC)研究顯示有超過(guò)1/5的心房顫動(dòng)可歸因于高血壓[1]。高血壓可通過(guò)多種途徑導(dǎo)致心房顫動(dòng)的發(fā)生和發(fā)展，其一方面會(huì)造成左房不均勻擴(kuò)張，引起心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，另一方面可通過(guò)激活炎癥反應(yīng)，促進(jìn)心房纖維化，導(dǎo)致更高的心房顫動(dòng)發(fā)生率[2]。近些年，越來(lái)越多的證據(jù)表明炎癥在心房顫動(dòng)的發(fā)生和維持中起著重要作用，心房的電生理和結(jié)構(gòu)特性都受到炎癥的嚴(yán)重影響[3]。本研究采用自發(fā)性高血壓大鼠(spontaneously hypertensive rats，SHR)為模型，通過(guò)中藥參連復(fù)脈顆粒進(jìn)行干預(yù)，旨在觀察參連復(fù)脈顆粒對(duì)高血壓大鼠炎癥反應(yīng)和心房顫動(dòng)易感性的影響。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 無(wú)特定病原體(SPF)級(jí)健康雄性SHR 60只，SPF級(jí)健康雄性正常血壓京都威斯特大鼠(Wistar-Kyoto rats，WKY)12只，體質(zhì)量(360±20)g，購(gòu)自北京維通利華實(shí)驗(yàn)動(dòng)物技術(shù)有限公司，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物許可證號(hào)：SCXK(京)2016-0006，飼養(yǎng)于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所SPF級(jí)動(dòng)物房。

1.2 主要試劑與藥品 參連復(fù)脈方，組方：黨參5 g，丹參5 g，黃連3 g，法半夏2.5 g，赤芍3 g，川芎3 g，鬼箭羽3 g，白芍3 g，遠(yuǎn)志3 g，酸棗仁5 g，炙甘草5 g。北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院院內(nèi)制劑(批準(zhǔn)專利號(hào) 201310303390.5)，由北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院將每劑參連復(fù)脈方生藥材經(jīng)過(guò)水提、醇提、干燥及顆粒成型工藝加工后制得18 g浸膏粉顆粒劑以使用。氯沙坦鉀片(杭州默沙東制藥有限公司，批號(hào)H2000037)，水合氯醛(國(guó)藥集團(tuán)化學(xué)試劑有限公司，批號(hào) 20151023)，血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α，Andy Gene公司，批號(hào)20200107a)，白介素-6(IL-6，Andy Gene公司，批號(hào)20200106L)。

1.3 主要儀器 Powerlab多導(dǎo)生理記錄儀(澳大利亞 ADInstruments公司)；離心機(jī)(Centrifuge 5415D 型，德國(guó) Eppendorf 公司)；智能血壓計(jì)(Softron公司，日本)。

1.4 分組及給藥方法 60只24周齡雄性SHR按照隨機(jī)數(shù)字表法分為高血壓模型組、氯沙坦鉀組(西藥組)、參連復(fù)脈顆粒低劑量組(低劑量組)、參連復(fù)脈顆粒中劑量組(中劑量組)、參連復(fù)脈顆粒高劑量組(高劑量組)，每組12只，另12只24周齡雄性WKY大鼠為正常對(duì)照組，共6組。西藥組將氯沙坦鉀片溶解于0.9%氯化鈉溶液中按照4.5 mg/(kg·d)灌胃；中藥低劑量組、中劑量組、高劑量組將中藥參連復(fù)脈顆粒溶于0.9%氯化鈉溶液中，分別按照0.81 g/(kg·d)、1.62 g/(kg·d)、3.24 g/(kg·d)進(jìn)行灌胃；模型組和正常對(duì)照組給予等劑量0.9%氯化鈉溶液灌胃。以上均按照1 mL/100 g灌胃，共進(jìn)行4周。

1.5 觀察指標(biāo)及方法

1.5.1 血壓、心率的測(cè)量 采用智能血壓計(jì)(Softron公司，日本)，在鼠尾根部進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)以及心率(heart rate，HR)。每只大鼠重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。

1.5.2 血清TNF-α、IL-6檢測(cè) 10%水合氯醛(3 mL/kg)腹腔注射麻醉，腹主動(dòng)脈取血2～3 mL室溫靜置約30 min后放入離心機(jī)中，在4 ℃，3 000 r/min下離心10 min。分離血清后分裝，放入-80 ℃冰箱冷凍待測(cè)，其間避免反復(fù)凍融，采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測(cè)定試劑盒，按照試劑盒說(shuō)明書測(cè)定TNF-α、IL-6。

1.5.3 電生理檢測(cè) 10%水合氯醛(3 mL/kg)腹腔注射麻醉、固定后，給動(dòng)物行氣管插管并連接呼吸機(jī)輔助呼吸，連續(xù)檢測(cè)心電圖(ECG)Ⅱ?qū)?lián)，于左側(cè)第三肋骨處開(kāi)胸，打開(kāi)心包后將起搏電極接至右心房游離壁，連接Powerlab多導(dǎo)生理記錄儀，將記錄電極接至左心房游離壁，記錄電極固定于左房電位波振幅高于心室波的位置，同步記錄體表心電圖及左房心電圖心房波(A 波)。檢查內(nèi)容：①P波時(shí)限、PR間期測(cè)量，心電信號(hào)顯示速度為200 mm/s，測(cè)量體表心電圖Ⅱ?qū)?lián)中最長(zhǎng)的P波時(shí)限和 PR 間期；②心房有效不應(yīng)期(atrial effective refractory period，AERP)，S1S2刺激，以2倍的有效奪獲心房的電壓閾值作為輸出電壓，脈寬2 ms，在8個(gè)S1S1刺激的基礎(chǔ)上加發(fā)1個(gè)S2期前刺激，基礎(chǔ)周長(zhǎng)選擇150 ms及120 ms，S2自100 ms遞減5 ms至心房不應(yīng)期，AERP未能奪獲心房的最長(zhǎng)S1S2間期，重復(fù)3次，取平均值；③誘發(fā)心房顫動(dòng)，采用心房burst刺激，2倍閾值刺激輸出，刺激周長(zhǎng)為20 ms，脈寬為2.5 ms，連續(xù)刺激5 s，重復(fù)3次，每次間隔1 min。心房顫動(dòng)定義為體表心電圖P波消失，代之以不規(guī)則f波，RR間期絕對(duì)不等。記錄每組大鼠的心房顫動(dòng)誘發(fā)率(atrial fibrillation induction，AFI)。

2 結(jié) 果

2.1 各組血壓、心率比較 與正常對(duì)照組比較，模型組SBP、DBP及MBP均明顯增高(P<0.05)；與模型組相比，西藥組、低劑量組、中劑量組、高劑量組SBP、DBP、MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各組間HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 各組血壓、心率比較(±s)

2.2 各組血清TNF-α、IL-6比較 與正常對(duì)照組相比，模型組、西藥組、低劑量組、中劑量組、高劑量組血清TNF-α、IL-6濃度均明顯升高(P<0.05)；與模型組比較，西藥組、中劑量組血清TNF-α、IL-6濃度明顯降低(P<0.05)，低劑量組血清IL-6濃度明顯降低(P<0.05)。詳見(jiàn)圖1、圖2。

與正常對(duì)照組比較，＊P<0.05；與模型組比較，#P<0.05。

與正常對(duì)照組比較，＊P<0.05；與模型組比較，#P<0.05。

2.3 各組電生理檢查結(jié)果比較 與正常對(duì)照組相比，模型組大鼠P波時(shí)限、PR間期、AFI均明顯升高(P<0.05)；與模型組相比，西藥組、中劑量組大鼠P波時(shí)限明顯降低(P<0.05)，西藥組、低劑量組、中劑量組、高劑量組AFI有下降的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，各干預(yù)組PR間期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，各組AERP120 ms、AERP150 ms比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 各組大鼠心電參數(shù)比較

3 討 論

目前，研究認(rèn)為心房顫動(dòng)的發(fā)生和維持有多種機(jī)制參與，其中心房的電重構(gòu)與結(jié)構(gòu)重構(gòu)是心房顫動(dòng)始動(dòng)和維持的病理基礎(chǔ)，而炎癥反應(yīng)在心房重構(gòu)過(guò)程中可起到催化劑作用。炎癥反應(yīng)可增加腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin angiotensin aldosterone system，RAAS)活性，并且促進(jìn)血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生[4]，而RAAS的激活不僅可以參與高血壓發(fā)病，也在高血壓心房重構(gòu)中發(fā)揮重要作用。血管緊張素Ⅱ可以通過(guò)刺激促炎細(xì)胞因子(例如TNF-α、IL-6)的產(chǎn)生并直接激活免疫細(xì)胞來(lái)促進(jìn)炎癥反應(yīng)[5]。慢性炎癥反應(yīng)的存在與高血壓及心房顫動(dòng)的發(fā)生和發(fā)展關(guān)系密切[6]，高血壓伴隨的炎癥反應(yīng)參與了心房電重構(gòu)與結(jié)構(gòu)重構(gòu)，可進(jìn)一步導(dǎo)致心房顫動(dòng)的發(fā)生和維持，而心房顫動(dòng)本身可在心房重構(gòu)過(guò)程中誘發(fā)炎癥，從而使心律失常永久化，即所謂的“心房顫動(dòng)引發(fā)心房顫動(dòng)”現(xiàn)象。TNF-α是具有多效性的促炎蛋白，是一種促進(jìn)心肌細(xì)胞壞死的重要因子。有研究在分析心房顫動(dòng)病人心房血清因子時(shí)發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)病人TNF-α水平明顯升高[7]。此外，TNF-α可提高心房自主神經(jīng)節(jié)的活性和功能，并降低心房與肺靜脈各位點(diǎn)的心房顫動(dòng)閾值，參與了心房顫動(dòng)的發(fā)生和維持[8]。IL-6作為調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫功能和代謝過(guò)程的細(xì)胞因子，是機(jī)體炎癥反應(yīng)和一系列病理生理過(guò)程的重要介質(zhì)之一，IL-6在心房顫動(dòng)病人血清中的表達(dá)明顯高于正常人群[7，9]。

在心房顫動(dòng)的臨床及基礎(chǔ)研究中，許多學(xué)者傾向于用“心房顫動(dòng)易感性”來(lái)表示心房顫動(dòng)誘發(fā)的難易程度，即額外刺激作用于心房時(shí)，誘發(fā)心房顫動(dòng)的難易程度[10-11]。有研究顯示，高血壓和炎癥反應(yīng)會(huì)降低心房顫動(dòng)的誘發(fā)難度，使心房顫動(dòng)易感性增加[8，12]。高血壓和心房顫動(dòng)間的病理生理機(jī)制較復(fù)雜，在高血壓性心臟病早期，幾種不同心房電特性異常與心房顫動(dòng)的發(fā)生和維持有關(guān)：如心房電傳導(dǎo)速度延長(zhǎng)、PR間期延長(zhǎng)和AERP縮短及其離散度增加等[10，13-14]。心房電傳導(dǎo)速度可通過(guò)P波時(shí)限間接反映，P波時(shí)限增加，提示心房電傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，P波時(shí)限與發(fā)生心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)性呈正相關(guān)[15]，而PR間期則反映了房室傳導(dǎo)的速度，Chun等[16]對(duì)207例頻發(fā)性房性期前收縮病人進(jìn)行為期8年的隨訪，結(jié)果提示PR間期延長(zhǎng)是心房顫動(dòng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Smith等[17]對(duì)14 924名社區(qū)人群進(jìn)行了約21年隨訪調(diào)查，也發(fā)現(xiàn)PR間期延長(zhǎng)與心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。除了心房和房室傳導(dǎo)速度外，AERP作為折返環(huán)形成的一個(gè)關(guān)鍵因素，在心房顫動(dòng)的發(fā)生和維持中也起到了關(guān)鍵作用，然而在相關(guān)的疾病模型中，有關(guān)AERP的表現(xiàn)卻存在不同報(bào)道。Lee等[18]對(duì)1 308例無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病者進(jìn)行12年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AERP隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，Cox回歸分析顯示AERP≥280 ms可以預(yù)示未來(lái)發(fā)生心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。有研究表明，陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人經(jīng)環(huán)肺靜脈消融術(shù)后，心房各部位有效不應(yīng)期均較術(shù)前延長(zhǎng)[19]。也有研究表明，在成年比格犬心房顫動(dòng)模型中AERP明顯縮短，而在增齡比格犬心房顫動(dòng)模型中，AERP則顯著延長(zhǎng)[20]，考慮AERP除了和心房顫動(dòng)有關(guān)，同時(shí)也與年齡變化等其他多個(gè)相關(guān)因素關(guān)系密切。

心房顫動(dòng)屬于中醫(yī)學(xué)心悸、怔忡范疇，其基本病機(jī)有虛實(shí)兩方面，虛者為氣血陰陽(yáng)虧損，心神失養(yǎng)所致；實(shí)者則多由痰熱、水飲、瘀血、氣血凝滯等實(shí)邪所致，虛實(shí)之間又多相互夾雜轉(zhuǎn)化，其中，氣虛、血瘀、痰熱被認(rèn)為是心悸的重要致病因素。心氣虛不足以推動(dòng)血液運(yùn)行，形成瘀血；氣虛無(wú)力布化津液，聚而生痰；郁久化熱，形成邪熱。參連復(fù)脈顆粒(原益氣復(fù)脈合劑)是在總結(jié)首都國(guó)醫(yī)名師廖家楨教授治療心律失常的臨證經(jīng)驗(yàn)后擬定而成，方中以黨參、丹參二藥共為君藥，有補(bǔ)脾益氣、活血祛瘀、清心安神的功效；用黃連、法半夏為臣藥，以輔助清熱化痰、寧心止悸；赤芍、川芎、鬼箭羽三藥合用佐助君藥增強(qiáng)行氣解郁、活血通絡(luò)、寧心安神之功；白芍、遠(yuǎn)志、酸棗仁三藥合用則佐助君藥增強(qiáng)養(yǎng)心柔肝、安神止悸之效；炙甘草益氣復(fù)脈、寧心止悸、調(diào)和藥性，諸藥合用共奏，以達(dá)到益氣活血、清心化痰、安神復(fù)脈的功效。

本課題組前期臨床研究顯示，參連復(fù)脈顆粒(原益氣復(fù)脈方)可降低病人24 h動(dòng)態(tài)心電圖室性期前收縮次數(shù)，改善心悸癥狀，療效安全可靠[21]。本實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，模型組動(dòng)脈血清促炎因子TNF-α、IL-6明顯升高(P<0.05)，說(shuō)明動(dòng)物模型出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，而西藥組、中劑量組與模型組相比，血清TNF-α、IL-6水平降低(P<0.05)，低劑量組IL-6水平降低(P<0.05)，高劑量組數(shù)據(jù)出現(xiàn)改變趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，各組有效藥物降低了體內(nèi)TNF-α、IL-6水平，對(duì)全身炎癥反應(yīng)具有一定抑制作用，可能減輕了心臟細(xì)胞的損傷，對(duì)炎癥造成的心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)具有一定抑制作用，使心房顫動(dòng)得到抑制。實(shí)驗(yàn)結(jié)果還顯示，模型組大鼠較正常對(duì)照組AFI、P波時(shí)限及PR間期明顯升高(P<0.05)，說(shuō)明動(dòng)物模型心房顫動(dòng)易感性升高，其心房及房室電傳導(dǎo)速度減慢；與模型組相比較，西藥組與低劑量組、中劑量組、高劑量組AFI有下降的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，西藥組和中劑量組P波時(shí)限明顯降低(P<0.05)，低劑量組、高劑量組有降低趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明各組有效藥物對(duì)心房顫動(dòng)易感性具有一定改善作用，對(duì)部分心房電特性異常有抑制作用。本實(shí)驗(yàn)各干預(yù)組PR間期及各組大鼠AERP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與樣本量不足以及不同信號(hào)分子通路對(duì)心肌復(fù)極離子流的調(diào)節(jié)作用取得某種平衡有關(guān)。

綜上所述，SHR血清炎性因子TNF-α、IL-6升高，P波時(shí)限延長(zhǎng)，PR間期，AFI增加，心房顫動(dòng)易感性明顯增加；中藥參連復(fù)脈顆粒可抑制SHR炎癥反應(yīng)，對(duì)部分心房電特性異常有抑制作用，有抑制心房顫動(dòng)易感性增加的趨勢(shì)。這些為中藥參連復(fù)脈顆粒對(duì)高血壓心房顫動(dòng)的早期預(yù)防和治療提供了依據(jù)。