翁詩玉

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）是指妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病。GDM 發(fā)生率世界各國報道在1%-14%不等，我國GDM 發(fā)生率在1%-5%左右。目前，隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高、人們生活方式的改變以及二胎政策的全面開放，高齡高危孕產(chǎn)婦急劇增多，我國的GDM 發(fā)生率有明顯增高趨勢，甚至有報道在某些地區(qū)高達(dá)13%左右[1]。妊娠期糖尿病患者由于血糖代謝異常，并發(fā)癥增多，在一定程度上增加了剖宮產(chǎn)率[2]。且由于患者及家屬對疾病缺乏理性認(rèn)知或因疾病對身體、胎兒可能造成的影響而承受著較大的精神壓力，如焦慮恐懼、悲觀失望心理等[3]。因此，如何有效的對妊娠期糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率及改善妊娠結(jié)局已成為目前臨床婦產(chǎn)科亟待解決的問題。目前，國內(nèi)外對于妊娠期糖尿病患者均推薦采取綜合性干預(yù)措施[4]，然而我國的醫(yī)療資源分布不平衡，大多數(shù)醫(yī)院對于妊娠期糖尿病患者只能采取常規(guī)的護(hù)理模式，而無法真正的進(jìn)行綜合干預(yù)。有多位學(xué)者分別對湖北武漢、湖南長沙及江蘇南京等地區(qū)的妊娠期糖尿病患者進(jìn)行了醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀的調(diào)查，結(jié)果顯示此類患者的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀并不理想。

個性化綜合護(hù)理模式是目前發(fā)達(dá)國家普遍采用的護(hù)理方式。醫(yī)生及護(hù)士根據(jù)患者的個體情況采取個性化的、綜合的診療護(hù)理方式，使患者得到的干預(yù)效果能夠適合患者個體情況，從而達(dá)到預(yù)期的干預(yù)目的。我科近年來開始對于妊娠期糖尿病患者采用個性化的綜合護(hù)理干預(yù)模式并取得了良好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收取自2018年6月至2020年6月于我科收治的216 例妊娠期糖尿病患者臨床資料，根據(jù)其接受的不同護(hù)理模式分別納入觀察組與對照組。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)如下：

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為我院首診且經(jīng)臨床確診；②均為初產(chǎn)婦，年齡≥18 歲且≤35 歲；在我院定期產(chǎn)檢并于我院分娩；③具有正常溝通交流理解能力者；④依從性良好，患者各項臨床信息及相關(guān)指標(biāo)資料完善，可供查詢。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有糖代謝異?；蚧加刑悄虿≌撸虎诤喜⑵渌K器、血液系統(tǒng)惡性腫瘤及嚴(yán)重全身疾病者；③伴有精神、認(rèn)知功能障礙或既往患有焦慮、抑郁病史者。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理模式。主要護(hù)理內(nèi)容包括：①一般性的生活和護(hù)理指導(dǎo)；②統(tǒng)一發(fā)放妊娠期糖尿病相關(guān)的健康教育手冊；③回答患者或家屬提出的健康及藥物服用問題；④采用集體宣教方法向患者講解疾病健康知識及并發(fā)癥預(yù)防。

觀察組在對照組的常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上參照《妊娠合并糖尿病診治指南》制定個體化綜合護(hù)理干預(yù)措施，具體包括：①產(chǎn)檢期間，助產(chǎn)護(hù)士從患者孕28 周開始介入，通過了解患者的基礎(chǔ)信息建立個人檔案，主動解決患者臨床需求與疑慮，根據(jù)其在不同孕期的精神狀態(tài)給予及時的疏導(dǎo)、安慰、支持和鼓勵等心理指導(dǎo)直至分娩結(jié)束出院；②個性化治療干預(yù)：對于需要口服藥物或使用胰島素的患者，由于經(jīng)常需要監(jiān)測血糖，部分患者在治療過程中常難以遵醫(yī)囑或拒絕甚至放棄治療，護(hù)理人員根據(jù)前期患者認(rèn)知薄弱點(diǎn)利用幻燈片、動畫等形式，以生動形象、通俗易懂的語言講解疾病及藥物相關(guān)知識，告知其藥物治療的積極作用、注意事項、可能存在的對母體或胎兒的不良反應(yīng)及解決措施并鼓勵患者在授課活動中相互交流，提高患者治療過程中的依從性；③飲食干預(yù)：由我院臨床營養(yǎng)科醫(yī)師根據(jù)患者的血糖水平，結(jié)合飲食習(xí)慣及家庭經(jīng)濟(jì)條件綜合制定飲食方案，患者可通過微信圖文方式與臨床醫(yī)師溝通交流并根據(jù)血糖監(jiān)測水平動態(tài)調(diào)整；④運(yùn)動干預(yù)：指導(dǎo)患者進(jìn)行抗阻力運(yùn)動，以通過肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)的循環(huán)伸展和屈曲來鍛煉大肌肉群的運(yùn)動方法為主，每天進(jìn)行運(yùn)動或每周至少運(yùn)動三次，每次運(yùn)動的持續(xù)時間為30 分鐘，運(yùn)動強(qiáng)度以稍感疲勞為宜。⑤家庭心理支持：積極發(fā)動孕婦家屬，特別是其配偶及夫妻雙方父母，緩解家屬的焦慮心理，通過陪伴及鼓勵提高孕婦對家庭的認(rèn)可度，增強(qiáng)信心；⑥集體心理干預(yù)：組織專門針對妊娠期糖尿病患者的孕媽媽課堂，將患者分為多個交流組(每組3～5 人)，通過同伴教育產(chǎn)生良性暗示效果，提高其對各種干預(yù)措施的依從性，使其從內(nèi)心積極接受治療及護(hù)理干預(yù)；⑦心理放松干預(yù)：提供安靜舒適的病房環(huán)境，提供舒緩音樂、娛樂書籍等分散轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解其心理、生理不適感；⑧分娩過程干預(yù)：產(chǎn)程中定時監(jiān)測血糖，給予心理安慰，積極采用椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛或?qū)锋?zhèn)痛。指導(dǎo)孕婦正確使用腹壓、呼吸，并配合好醫(yī)生的相關(guān)操作，在此期間特別注意避免孕婦遭受"產(chǎn)房暴力"。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究的觀察指標(biāo)主要包括以下幾個方面：①觀察比較兩組患者在干預(yù)前及分娩前的血糖控制水平，包括空腹血糖、餐后2h 血糖及糖化血紅蛋白水平。②觀察比較兩組患者妊娠結(jié)局，包括陰道分娩率、早產(chǎn)率及新生兒1 分鐘Apgar評分。③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括孕婦低血糖、妊娠期高血壓、胎膜早破、羊水過多、巨大兒、產(chǎn)后出血以及產(chǎn)后感染。④觀察比較兩組患者的護(hù)理滿意度。護(hù)理滿意度采用Likert 五級評分制，非常滿意為5 分、滿意為4 分、一般為3 分、不滿意為2 分、非常不滿意為1 分，滿意度（%）=非常滿意率＋滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。其中計量資料以（±s）表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。定義P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

在收取的216 例患者資料中，排除38 例（15 例于外院終止妊娠，3 例為孕前確診的II 型糖尿病患者，14 例失訪，6 例中途退出），共178 例入組，其中觀察組91 人，對照組87 人。兩組患者的整體基線臨床資料（年齡、入組時平均孕周、入組時平均體重、文化水平、經(jīng)濟(jì)水平）均具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料（N=178）

2.2 兩組患者的血糖控制水平比較

兩組患者入組時空腹血糖及餐后2h 血糖均具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后兩組患者空腹及餐后2h 血糖均有明顯改善，但觀察組更為顯著（P 值均＜0.05）。分娩前觀察組患者糖化血紅蛋白低于對照組（P＜0.05），提示觀察組患者孕期血糖控制較對照組患者更為平穩(wěn)（見表2）。

表2 兩組患者血糖控制水平比較（±s）

表2 兩組患者血糖控制水平比較（±s）

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2.3 兩組患者的妊娠結(jié)局比較

觀察組患者早產(chǎn)率低于對照組（P＜0.05）。觀察組患者陰道分娩率及新生兒1 分鐘Apgar 評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P 值均＜0.05，見表3）。

表3 兩組患者的妊娠結(jié)局比較（N=178）

2.4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者低血糖、妊娠期高血壓及巨大兒發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P 值均＜0.05），胎膜早破、羊水過多、產(chǎn)后出血以及產(chǎn)后感染發(fā)生率低于對照組，但差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P 值均＞0.05，見表4）。

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較（%, n）

2.5 兩組患者的護(hù)理滿意度比較

觀察組患者出院的護(hù)理滿意度調(diào)查明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05，見表5）。

表5 兩組患者的護(hù)理滿意度比較（%, n）

3 討論

妊娠期糖尿病患者的臨床過程十分復(fù)雜，嚴(yán)重影響母嬰健康。無論患者是孕前糖尿病還是妊娠期糖尿病，孕期發(fā)生低血糖、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、羊水過多、產(chǎn)后出血等風(fēng)險將明顯增加，新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖、巨大兒發(fā)生率也將顯著增高。另有研究結(jié)果表明，母子兩代人的糖代謝以及肥胖等均與妊娠期母體的血糖水平呈正相關(guān)，也就是說，妊娠期糖尿病患者孕期血糖水平越高、波動越不穩(wěn)定，其產(chǎn)后發(fā)生糖代謝異常及子女發(fā)生糖尿病或肥胖的風(fēng)險也就越高。因此對于妊娠期糖尿病患者來說，如果孕期能穩(wěn)定的控制血糖在合理范圍，將可以顯著的改善母嬰及分娩結(jié)局[5]。

綜合治療干預(yù)是目前臨床上比較公認(rèn)的對于妊娠期糖尿病患者的治療方案，但在實(shí)際臨床工作中，大部分醫(yī)療單位對妊娠期糖尿病患者采用的都是常規(guī)護(hù)理，而忽略了心理因素、社會家庭因素及飲食、運(yùn)動因素等可能對該類患者血糖控制所產(chǎn)生的影響。在本研究中，我科采取的個性化綜合護(hù)理干預(yù)模式突破了傳統(tǒng)護(hù)理模式的瓶頸。在心理干預(yù)方面，通過患者在不同孕期的生活狀態(tài)及心理需求從飲食調(diào)節(jié)、生活方式、心理狀態(tài)調(diào)整等各方面來制定個性化的、系統(tǒng)的干預(yù)方案。傳統(tǒng)護(hù)理模式中助產(chǎn)護(hù)士多數(shù)在進(jìn)入產(chǎn)程后才與產(chǎn)婦接觸，在新型護(hù)理模式中，助產(chǎn)護(hù)士在患者孕28 周即開始與其接觸，對其進(jìn)行認(rèn)知及心理干預(yù)，入院后實(shí)行個性化綜合護(hù)理，同時在產(chǎn)房分娩過程中避免患者遭遇"產(chǎn)房暴力"，促使其更加積極主動地配合醫(yī)師及助產(chǎn)人員。飲食干預(yù)方面，有調(diào)查顯示，僅有約1.6%的患者會從臨床營養(yǎng)師處獲得營養(yǎng)治療建議，而賈曉煒等研究發(fā)現(xiàn)，患者接受的飲食教育越系統(tǒng)，其越容易進(jìn)行飲食控制。該護(hù)理模式中，由臨床營養(yǎng)科醫(yī)師根據(jù)患者血糖水平，結(jié)合患者飲食習(xí)慣及家庭經(jīng)濟(jì)條件來綜合制定飲食方案，并通過患者反饋的信息進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，使患者對飲食干預(yù)的依從性良好。運(yùn)動干預(yù)方面，國內(nèi)目前針對妊娠期糖尿病患者采取的運(yùn)動指導(dǎo)仍為有氧運(yùn)動方式，如快走、孕婦體操等，而對于孕晚期的GDM 患者，國內(nèi)外研究均推薦抗阻力運(yùn)動方式。但目前對于最適合的運(yùn)動方式、頻率、時間以及強(qiáng)度尚無統(tǒng)一定論[6]。我科采取以鍛煉大肌肉群的運(yùn)動方法為主，患者可根據(jù)自身條件每天進(jìn)行運(yùn)動或每周至少運(yùn)動三次，每次持續(xù)時間為30 分鐘，強(qiáng)度以稍感疲勞為宜，有超過90%的患者可以堅持至分娩前。通過以上個性化的綜合護(hù)理干預(yù)，研究結(jié)果顯示，兩組患者的血糖控制水平在干預(yù)前后均有下降，但觀察組下降更為明顯（P＜0.05），表明個性化的綜合護(hù)理干預(yù)效果較常規(guī)護(hù)理方式更為顯著。觀察組患者陰道分娩率以及新生兒出生后1 分鐘Apgar 評分明顯高于對照組而早產(chǎn)率低于對照組（P＜0.05）。在并發(fā)癥方面，觀察組患者孕期低血糖、妊娠期高血壓及巨大兒發(fā)生率均明顯低于對照組（P 值均＜0.05），胎膜早破、羊水過多、產(chǎn)后出血以及產(chǎn)后感染發(fā)生率雖然低于對照組，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，筆者分析可能是由于樣本量偏少的原因，致使差異不明顯。

總之，對于妊娠期糖尿病患者實(shí)行個體化綜合護(hù)理干預(yù)可有效控制孕婦血糖，改善分娩結(jié)局并降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時可提高護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。