朱海婷,顧冬梅

鼻咽癌(Nasopharyngeal Carcinoma，NPC)作為最常見的頭頸部惡性腫瘤之一，常好發(fā)于我國東南沿海地區(qū)及東南亞國家[1]。鼻咽癌患者的主要治療方案是以放療為主的綜合治療。隨著醫(yī)療水平的逐漸提高，鼻咽癌患者的5年生存率顯著提高，已達到80%以上[2]。隨著患者生存期的延長，放療的并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)。研究表明，張口困難是鼻咽癌放射治療后較常見的后遺癥之一，早期持續(xù)的康復訓練是防止患者發(fā)生張口困難的重要方法[3]。因此，關注鼻咽癌出院后的康復訓練依從性具有重要的臨床意義。而合理有效的出院指導對于幫助患者及其家屬獲得正確的康復訓練指導有重要意義[4]。因此，本研究旨在探討患者出院后康復訓練依從性的影響因素，以期為提高患者康復訓練依從性提供指導。

1 對象與方法

1.1對象 于2019年6月至2020年12月對我院收治的224例鼻咽癌放療患者進行問卷調查。納入標準：①臨床及病理診斷為鼻咽癌；②年齡≥18歲；③自愿參與調查。排除標準：①合并其他嚴重心、肝、腎疾??；②存在意識不清或嚴重溝通障礙。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①患者一般資料調查表。通過查閱文獻自行設計，包括患者性別、年齡、婚姻狀況、病程、文化程度、家庭人均月收入、腫瘤分期、放療次數、是否存在腫瘤轉移等因素。②出院指導質量量表(Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS)。采用王冰花等[5]漢化的中文版出院指導質量量表進行調查，該量表包括患者預期獲得內容(6個條目)，患者實際獲得內容(6個條目)、護士指導內容與技巧(12個條目)、內容差(患者預期獲得內容得分減去患者實際獲得內容得分)4個維度。量表總分為患者實際獲得內容得分與護士指導內容與技巧維度得分相加。量表條目采用0～10計分方式，得分越高表示護士出院指導質量越好。中文版量表的Cronbach′s α系數為0.92。本研究中該量表的Cronbach′s α系數為0.896。③患者出院準備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)[6]。包含個人狀態(tài)(3個條目)、適應能力(5個條目)，預期性支持(4個條目)3個維度。各條目采用0～10分評分法，總分120分，得分越高提示準備水平越高。翻譯后的中文版量表的Cronbach′s α系數為0.89。本研究中該量表的Cronbach′s α系數為0.824，各維度的Cronbach′s α系數為0.796～0.912。④患者疾病感知量表(Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ)[7]。共8個條目，患者根據實際情況選擇毫無影響到嚴重影響，依次計0～10分，其中第3、4、7條目為反向計分，得分越高表明患者負向感知越多。本研究中該量表的Cronbach′s α系數為0.824。⑤患者康復鍛煉依從性量表[8]。包括與身體參與鍛煉相關的依從(9條)、與鍛煉效果監(jiān)測相關的依從(4條)和鍛煉過程中主動尋求建議相關的依從(4條)3個維度。每個條目采用1～4級評分，得分越高患者依從性越好。量表Cronbach′s α系數為0.948。本研究中該量表的Cronbach′s α系數為0.838，各維度的Cronbach′s α系數為0.828～0.946。

1.2.2調查方法 患者出院時采用護士出院指導質量量表、患者出院準備度量表、患者疾病感知量表進行調查，于患者出院后1個月通過電話回訪調查其康復訓練依從性情況。調查患者225例，因患者更換聯(lián)系方式失訪1例，獲取有效資料224例。

1.2.3統(tǒng)計學方法 使用SPSS23.0軟件和AMOS23.0軟件對數據進行編碼、整理和分析。采用獨立樣本t檢驗、F檢驗分析患者康復依從性的差異；采用多元逐步回歸法分析患者康復訓練依從性的影響因素；根據boostrap結果檢驗患者出院準備度和患者疾病感知的中介效應。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1患者一般資料 224例患者中男167例，女57例；年齡40～69(54.30±8.36)歲；小學以下文化程度56例，初中82例，高中及中專58例，大專以上28例；Ⅰ、Ⅱ期腫瘤21例，Ⅲ期112例，Ⅳ期91例；放療<10次89例，10～20次58例，>20次77例。

2.2護士出院指導質量、患者出院準備度、患者疾病感知、患者康復訓練依從性得分 見表1。

表1 護士出院指導質量、患者出院準備度、患者疾病感知、患者康復訓練依從性得分

2.3鼻咽癌放療患者康復訓練依從性的單因素分析 不同性別、文化程度、腫瘤分期等患者康復訓練依從性比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計學意義的項目見表2。

表2 不同人口學特征患者康復訓練依從性得分比較 分，

2.4患者康復訓練依從性影響因素的回歸分析 以患者康復訓練依從性得分為因變量，以患者一般資料及護士出院指導質量、患者出院準備度、患者疾病感知得分為自變量，進行多元線性逐步回歸(α入=0.05，α出=0.10)。結果顯示,病程、腫瘤轉移情況、護士出院指導質量、患者出院準備度、患者疾病感知是鼻咽癌放療患者康復訓練依從性的影響因素，可解釋總變異的57.8%，見表3。

表3 患者康復訓練依從性影響因素的回歸分析

2.5患者出院準備度、患者疾病感知的中介效應檢驗 根據回歸分析的結果，本研究以患者康復訓練依從性為因變量，以護士出院指導質量為自變量，以患者出院準備度、患者疾病感知為中介變量建立假設模型，見圖1。本研究中CMIN/DF(χ2/df=2.189)， 模型采用絕對適應指標(RESEA,GFI,AGFI)、增值適應指標(NFI,RFI,IFI,TLI,CFI)和簡單適應指標(PGFI,PNFI,PCFI)來判斷模型擬合效果[9]，見表4。通過Bootstrap進行中介效應檢驗，結果顯示患者出院準備度、患者疾病感知的中介效應顯著(見表5)。

圖1 患者康復訓練依從性的結構方程模型

表4 患者康復訓練依從性結構方程模型擬合結果

表5 患者出院準備度、患者疾病感知的中介效應檢驗

3 討論

3.1鼻咽癌患者康復訓練依從性有待提高 本研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌患者的康復訓練依從性均分為2.62±0.59，處于中等水平，仍有提升空間，與潘海卿等[8]的研究結果一致。其中，鍛煉效果監(jiān)測的得分最低，身體鍛煉的依從性得分最高，與以往研究一致[10]。說明雖然患者出院后能堅持康復鍛煉, 但因為受各種因素的影響大多數患者并未完全遵循康復指導進行功能鍛煉。鼻咽癌患者的康復功能訓練是一個長期、持續(xù)的過程，對患者的遠期生活質量有重要影響。本研究單因素分析結果顯示，有配偶、收入高、病程長、腫瘤無轉移者康復鍛煉依從性相對較高。配偶對于患者可以起到監(jiān)督的作用，幫助患者早期康復鍛煉。而家庭人均收入越高，患者的康復鍛煉依從性越好，這部分患者有更好的資源進行康復治療?；颊卟〕淘介L，患者對于疾病的了解更加深入，因此康復訓練依從性更高。腫瘤轉移情況對于患者康復訓練依從性的影響顯著，存在腫瘤轉移的患者通常會更關注疾病的治療而忽略康復訓練。因此，需要根據患者的基本特征進行有針對性的康復訓練教育，尤其需要關注病程時間短或存在遠期轉移的患者。

3.2護士出院指導質量影響患者康復訓練依從性 出院指導質量是指在患者住院的整個期間，醫(yī)務人員以宣教的方式讓患者和家屬掌握出院后自我護理的多項知識，是保證患者出院后自我管理的重要舉措[11]。本研究結果顯示，護士出院指導質量對患者康復訓練依從性的直接效應顯著(β=0.260，P<0.05)，因此護理人員對于鼻咽癌患者的出院指導質量需要引起重視。一方面，護理人員需要及時更新出院指導的內容及形式，在基礎宣教基礎上，輔以圖片、視頻、App推送的形式，也可以通過問答的形式確?；颊叩恼莆涨闆r；另一方面，護士與患者及時有效的溝通，是保證出院指導質量的重要舉措。護士需要及時了解患者需要的健康宣教內容，同時關注患者主要照顧者或配偶對疾病康復的重要作用，積極落實出院教育，保證出院指導的效果。

3.3患者出院準備度影響患者康復訓練依從性 患者出院準備度反映了患者和家屬在出院后的過渡期間能否負擔起患者的護理需求，能夠預測患者出院準備情況和康復安全性。研究顯示，患者出院準備度不僅直接對患者的康復訓練依從性產生影響，還可以在出院指導質量和患者康復訓練依從性間起到中介作用(β=0.120，P<0.05)。研究發(fā)現(xiàn)，出院準備情況與患者遠期康復和減少復發(fā)再次入院以及進行針對性延續(xù)護理有重要指導作用，因此必須重視患者的出院準備情況[12]。出院準備是循序漸進的過程，而不是出院當天才開始的短暫事件。醫(yī)護人員需通過引導、支持、教育，促進患者及照顧者從醫(yī)院管理向自我管理逐漸過渡，確?；颊呒凹覍僭诔鲈簳r能夠有信心完成自我照護和康復訓練任務。

3.4患者疾病感知影響患者康復訓練依從性 患者疾病感知是患者利用掌握的疾病相關知識，通過經驗分析、解釋當前疾病(或癥狀)的過程，反映了個體對于疾病的看法[13]。本研究中，患者疾病感知在護士出院指導質量和患者康復訓練依從性間起到中介作用(β=0.147，P<0.05)。研究發(fā)現(xiàn)，患者疾病感知可以輔助患者更好地應對疾病，幫助患者準確識別癥狀，有利于患者在軀體變化時作出準確判斷，及時尋求就醫(yī)行為，處理健康問題，合理管理癥狀[14]。因此，護理人員可以根據患者病程，把握不同疾病階段患者疾病感知狀況，了解患者對于疾病了解情況，強化患者對于康復訓練重要性的認知，提高其依從性。

4 小結

本研究結果顯示，鼻咽癌放療患者康復訓練依從性處于中等水平。護士出院指導質量可以正向預測患者康復訓練依從性，患者出院準備度和患者疾病感知在護士出院指導質量和患者康復依從性間起部分中介作用。建議護理人員通過強化自身知識水平，完善健康教育內容與方法，同時了解患者的出院準備度和疾病感知狀況，強化患者對于康復訓練重要性的認知，提高患者康復鍛煉依從性。