孫葵麗，陶紅兵，夏述燕

手術(shù)室是醫(yī)院的核心科室，具有技術(shù)水平要求高、工作節(jié)奏快、風(fēng)險(xiǎn)高、工作負(fù)荷大等特點(diǎn)。WHO調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不安全的手術(shù)及護(hù)理流程會(huì)導(dǎo)致多達(dá)25%的患者發(fā)生并發(fā)癥[1]。手術(shù)患者安全是衡量醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量水平的新標(biāo)準(zhǔn)，也是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的核心問題[2]。患者安全事件是指可能或已經(jīng)導(dǎo)致患者不必要的人身損害事件[3]。為降低患者安全事件的發(fā)生，倡導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立患者安全報(bào)告系統(tǒng)，通過搜集患者安全事件信息并深入分析，尋找管理的薄弱環(huán)節(jié)，完善系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和運(yùn)作，最終有效預(yù)防患者安全事件再次發(fā)生[4-5]?；诖?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了安全事件上報(bào)系統(tǒng)，通過追蹤、分析、討論、反饋和改進(jìn)，減少同類型安全事件的再發(fā)生。但上報(bào)系統(tǒng)適用性較差，缺乏標(biāo)準(zhǔn)，影響醫(yī)護(hù)人員上報(bào)積極性[6]?；颊甙踩录蠄?bào)率低、醫(yī)務(wù)人員上報(bào)態(tài)度不積極在國際上普遍存在。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)室護(hù)士在患者安全文化評(píng)分中，安全事件上報(bào)得分最低[7]，79.7%手術(shù)室護(hù)士從未提交安全事件報(bào)告[8]。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，護(hù)士總體的安全事件主動(dòng)報(bào)告率僅為24.71%[9]，手術(shù)室護(hù)士的主動(dòng)報(bào)告率也不高，且報(bào)告數(shù)遠(yuǎn)低于實(shí)際發(fā)生數(shù)[10]。報(bào)告意向是報(bào)告行為的主要預(yù)測(cè)因子，是促使護(hù)士完成安全事件報(bào)告的自我指令[11]。當(dāng)前國內(nèi)外研究多集中于對(duì)手術(shù)室安全事件報(bào)告現(xiàn)狀的分析，而對(duì)手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者安全事件報(bào)告意向缺乏深入研究。鑒此，2020年3～4月，本研究選取4所綜合醫(yī)院的手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行患者安全事件報(bào)告意向調(diào)查，并分析其影響因素，以期為管理者制訂對(duì)策提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣法，選取武漢市4所綜合醫(yī)院的手術(shù)室護(hù)士為調(diào)查對(duì)象。醫(yī)院均已建立并正在使用患者安全事件報(bào)告系統(tǒng)。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，從事手術(shù)室護(hù)理工作2年以上，正式注冊(cè)護(hù)士且自愿參加調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：非臨床護(hù)理崗位，進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生及輪轉(zhuǎn)或休假的護(hù)士。本次有效調(diào)查540人，男44人，女496人；年齡24～51(34.8±0.6)歲。學(xué)歷：大專46人，本科432人，碩士以上62人。婚姻狀況：未婚66人，已婚474人。護(hù)齡2～34(5.9±0.4)年。月收入<6 000元216人，6 000～15 000元312人，>15 000元12人。每月夜班數(shù)<2個(gè)104人，2～4個(gè)308人，>4個(gè)128人。職稱：護(hù)士170人，護(hù)師245人，主管護(hù)師110人，副主任護(hù)師以上15人。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 手術(shù)室患者安全事件報(bào)告調(diào)查問卷包括兩部分，第一部分為調(diào)查對(duì)象的一般人口學(xué)資料，包括性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、護(hù)齡等；第二部分針對(duì)患者安全事件報(bào)告意向、患者安全文化感知、安全事件報(bào)告障礙進(jìn)行調(diào)查。①患者安全事件報(bào)告意向。采用田歡歡[12]編制的患者安全事件報(bào)告意向調(diào)查問卷，該問卷主要調(diào)查護(hù)士對(duì)不同傷害程度的患者安全事件的報(bào)告意向情況。包括潛在漏洞、沒有造成傷害的患者安全事件、造成微小傷害但無需處理的患者安全事件、造成中度傷害的患者安全事件、造成重度傷害或死亡的患者安全事件5個(gè)事件種類。每個(gè)種類的報(bào)告形式包括填寫報(bào)表、上報(bào)上級(jí)主管、與同事討論。每個(gè)事件的報(bào)告形式使用二分類評(píng)分，“是”計(jì)1分，“否”或“不清楚”計(jì)0分，分值越高，表明護(hù)理人員的患者安全事件報(bào)告意向越高。問卷Cronbach′s α為0.866。本研究測(cè)得其信度為0.852。②患者安全文化感知。采用陳方蕾[13]編制的護(hù)士對(duì)患者安全態(tài)度問卷，包括單位安全的氛圍(4個(gè)條目)、團(tuán)隊(duì)氛圍(7個(gè)條目)、對(duì)管理的感受(3個(gè)條目)、對(duì)工作的滿意(6個(gè)條目)、對(duì)壓力的認(rèn)知(4個(gè)條目)5個(gè)維度共24個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，1～5分為非常不同意至非常同意，其中對(duì)壓力的認(rèn)知維度為反向計(jì)分，得分越高提示受試者對(duì)患者安全文化的感受越好，更有利于患者安全。此問卷的Cronbach′s α為0.886。本研究測(cè)得其信度為0.878。③患者安全事件報(bào)告障礙。采用田歡歡[12]翻譯修訂的患者安全事件報(bào)告障礙問卷，該問卷包括懲罰性文化(11個(gè)條目)、報(bào)告流程(6個(gè)條目)及報(bào)告意義(5個(gè)條目)3個(gè)維度22個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，1～5分表示非常不同意至非常同意，其中報(bào)告流程為反向計(jì)分，其余2個(gè)維度為正向計(jì)分，得分越低說明受試者對(duì)阻礙其報(bào)告患者安全事件的因素認(rèn)同度越高，其越不愿意上報(bào)患者安全事件。問卷的Cronbach′s α為0.841，本研究測(cè)得其信度為0.838。

1.2.2調(diào)查方法 以問卷星形式進(jìn)行調(diào)查。研究者聯(lián)系各醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士長并征得其同意后，將問卷星鏈接發(fā)送給護(hù)士長，并由其發(fā)送給手術(shù)室護(hù)士以不記名方式獨(dú)立填寫。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向調(diào)查對(duì)象說明調(diào)查的目的及注意事項(xiàng)，并承諾數(shù)據(jù)資料的保密性。問卷平臺(tái)開放60 d。為確保問卷的嚴(yán)謹(jǐn)性，課題組在問卷星中設(shè)置了2個(gè)自相矛盾的監(jiān)控題項(xiàng)來剔除不符合邏輯的無效問卷；并設(shè)置IP限制，同一手機(jī)或計(jì)算機(jī)僅能作答1次，每道題僅能選擇1個(gè)選項(xiàng)，漏答、空題無法提交等，最大限度地保證數(shù)據(jù)的完整性及真實(shí)有效性。此次調(diào)查共提交問卷580份，剔除40份不符合要求問卷，實(shí)際有效問卷為540份。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件處理數(shù)據(jù)，行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)性分析、多元逐步回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者安全事件報(bào)告意向情況 手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者安全事件報(bào)告意向總得分為14(11，15)分。手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者安全事件報(bào)告意向具體情況，見表1。

表1 手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者安全事件報(bào)告意向情況(n=540) 人(%)

2.2手術(shù)室護(hù)士患者安全事件報(bào)告意向的單因素分析 不同性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、月收入的手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者安全事件報(bào)告意向評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目比較，見表2。

表2 不同護(hù)齡、人事關(guān)系、職稱的手術(shù)室護(hù)士患者安全事件報(bào)告意向評(píng)分比較

2.3手術(shù)室護(hù)士的患者安全文化感知、患者安全事件報(bào)告障礙得分及與患者安全事件報(bào)告意向的相關(guān)性 見表3。

表3 手術(shù)室護(hù)士的患者安全文化感知、患者安全事件報(bào)告障礙得分及與患者安全事件報(bào)告意向的相關(guān)性(n=540)

2.4手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者安全事件報(bào)告意向的多因素分析 將患者安全事件報(bào)告意向總分作為因變量，將單因素分析和相關(guān)性分析中顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，將非正態(tài)分布的變量通過取對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后進(jìn)行多元逐步回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。進(jìn)入回歸方程的變量有護(hù)齡(賦值<5年=0，≥5年=1)，人事關(guān)系(非在編=0，在編=1)、對(duì)管理的感受、懲罰性文化、報(bào)告流程(原值輸入)，結(jié)果見表4。

表4 手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者安全事件報(bào)告意向的多元逐步回歸分析結(jié)果(n=540)

3 討論

3.1手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者安全事件報(bào)告意向現(xiàn)狀 手術(shù)室是醫(yī)院實(shí)施手術(shù)和搶救患者的重要科室，保證患者生命安全是其重任。手術(shù)室是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療科室，患者安全事件具有種類多、情況復(fù)雜、危害性大等特點(diǎn)[14]。及早上報(bào)患者安全事件，有助于手術(shù)室護(hù)理管理者盡早識(shí)別現(xiàn)存的或潛在的風(fēng)險(xiǎn)，有針對(duì)性地開展前饋控制，預(yù)防患者安全事件的發(fā)生。報(bào)告意向是促使護(hù)士完成一次患者安全事件報(bào)告的主要因素，報(bào)告意向越高，越容易提升安全事件上報(bào)率[15]。目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了報(bào)告系統(tǒng)，但護(hù)理人員上報(bào)意向不高，患者安全事件上報(bào)率不盡如人意。Howell等[16]研究顯示，包括手術(shù)室在內(nèi)的外科患者安全事件上報(bào)率不足35%，而國內(nèi)某醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士1年內(nèi)患者安全事件上報(bào)率14.6%[17]，手術(shù)室患者安全事件報(bào)告整體有待提高。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)室護(hù)士的患者安全事件報(bào)告意向得分中位數(shù)為14分，其對(duì)患者安全事件報(bào)告意向?yàn)檎?，說明手術(shù)室護(hù)士偏向積極報(bào)告患者安全事件。究其原因主要有以下方面：一是2018年國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)患者安全管理工作的通知》[18]，將患者安全納入醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的整體規(guī)劃中，從國家層面強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)患者安全。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全問題比較重視，注重對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行安全事件上報(bào)的培訓(xùn)及管理，采取不懲罰及獎(jiǎng)勵(lì)等舉措，營造良好的醫(yī)院安全文化氛圍，促使醫(yī)護(hù)人員愈加關(guān)注患者安全問題，積極上報(bào)患者安全事件[19]。

進(jìn)一步對(duì)不同患者安全事件種類進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員對(duì)潛在漏洞、未造成傷害的患者安全事件填寫報(bào)表比例分別為67.4%和61.5%，匯報(bào)上級(jí)主管以及與同事討論的占比均在80.0%以上；而對(duì)造成微小傷害、中度傷害和重度傷害的患者安全事件填寫報(bào)表的比例分別為78.5%、83.0%和96.7%，說明手術(shù)室護(hù)護(hù)士對(duì)于低級(jí)別安全事件主動(dòng)報(bào)告的意識(shí)相對(duì)較弱，而隨著患者安全事件嚴(yán)重程度的增加，填寫報(bào)表的比例也隨之升高。由于低級(jí)別護(hù)理安全事件并未對(duì)患者造成損害，通過后續(xù)的治療或護(hù)理能夠得到較好的恢復(fù)，而填寫報(bào)表需要提交一系列信息，增加一定的工作量，此外，這種“近乎差錯(cuò)”事件會(huì)被護(hù)士認(rèn)為只是疏忽帶來的錯(cuò)誤，而不存在技術(shù)方面問題，即使不上報(bào)，在今后工作中只要稍加注意就不會(huì)再次發(fā)生。而嚴(yán)重患者安全事件會(huì)帶來嚴(yán)重后果，屬醫(yī)療事故，不得不報(bào)。海恩法則及墨菲定律表明：每一起重大的安全事故背后必然有29起微小事故、300起未遂先兆、1 000起隱患事故，只要存在發(fā)生事故的可能，事故就一定會(huì)在某個(gè)時(shí)候發(fā)生，且不管其可能性多么小，它總是會(huì)發(fā)生，并造成最大的損失[20]。鑒于此，手術(shù)室護(hù)理管理者需營造手術(shù)室安全文化，鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)報(bào)告失誤與“近乎差錯(cuò)”事件，組織護(hù)士討論并分析各類上報(bào)事件，不僅僅關(guān)注已對(duì)患者造成實(shí)際傷害的事件，也要聚焦隱患事故，以防微杜漸。

3.2手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者安全事件報(bào)告意向的影響因素

3.2.1懲罰性文化 在醫(yī)療保健領(lǐng)域，通常情況下引起過失的原因不在于當(dāng)事人責(zé)任心不強(qiáng)或準(zhǔn)備不足等個(gè)人因素，而是歸因于其工作所在的系統(tǒng)，如懲罰性文化、報(bào)告流程、人事關(guān)系等系統(tǒng)因素。管理者必須認(rèn)識(shí)到衛(wèi)生系統(tǒng)的復(fù)雜性及風(fēng)險(xiǎn)性，以公平公正原則去處理組織和個(gè)人的責(zé)任問題。本研究顯示，懲罰性文化是手術(shù)室護(hù)士安全事件報(bào)告意向的主要影響因素，對(duì)懲罰性文化感受程度加重會(huì)降低其報(bào)告意向，而實(shí)施非懲罰性報(bào)告制度，會(huì)使安全事件上報(bào)率顯著提高，發(fā)生率大幅度下降[10，17]。手術(shù)室護(hù)士的患者安全文化觀念較低，常常為避免懲罰影響工作績效而選擇不主動(dòng)提交患者安全事件報(bào)告，安全事件報(bào)告意向較低[7]。雖然護(hù)理管理者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到改變懲罰性文化的迫切性，但并未有效推行，護(hù)士在臨床工作中并未感到有實(shí)際的變化[21]，由此阻礙了護(hù)士主動(dòng)上報(bào)患者安全事件的內(nèi)在動(dòng)機(jī)。因此，護(hù)理管理者需創(chuàng)建非懲罰性的文化氛圍，強(qiáng)調(diào)上報(bào)的無懲罰性和重要性，加強(qiáng)對(duì)上報(bào)及相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)上報(bào)的培訓(xùn)及宣傳，并切實(shí)執(zhí)行，以提高手術(shù)室護(hù)士的患者安全事件報(bào)告意向。

3.2.2對(duì)管理的感受、報(bào)告流程 成功的患者安全事件報(bào)告系統(tǒng)必須具備及時(shí)、針對(duì)系統(tǒng)、有響應(yīng)性的特征[22]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)室護(hù)士護(hù)理安全事件報(bào)告意向與對(duì)管理的感受呈正相關(guān)，與報(bào)告流程呈負(fù)相關(guān)，且均為手術(shù)室患者安全事件報(bào)告意向的影響因素(均P<0.01)。說明手術(shù)室護(hù)士對(duì)管理的感受認(rèn)同度低，可能使護(hù)士的報(bào)告意向降低。而便捷的報(bào)告流程、對(duì)上報(bào)內(nèi)容的及時(shí)反饋能夠提高護(hù)理人員報(bào)告意向。大型綜合醫(yī)院的手術(shù)量較大，手術(shù)室護(hù)士工作負(fù)荷重和工作強(qiáng)度較大，繁瑣復(fù)雜的報(bào)告事項(xiàng)和流程設(shè)計(jì)既會(huì)增加護(hù)理人員掌握上報(bào)技巧的成本和負(fù)擔(dān)，也大大降低了其安全事件上報(bào)的意愿[23]。因此，醫(yī)院在設(shè)計(jì)患者安全事件報(bào)告流程時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床，在保證上報(bào)時(shí)效性和不中斷手術(shù)室工作的同時(shí)，完整無漏洞地完成安全事件上報(bào)，還原事件過程，改變事后上報(bào)帶來的信息滯后的被動(dòng)局面，最大程度地減少和避免繁瑣的報(bào)告工作給護(hù)理人員帶來的心理上的抗拒，以及不必要的時(shí)間浪費(fèi)。另一方面管理者需創(chuàng)建良好的手術(shù)室氛圍，對(duì)護(hù)士采用柔性管理，結(jié)合上報(bào)系統(tǒng)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)追溯，采用PDCA循環(huán)法對(duì)事不對(duì)人，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析并制訂解決措施，再反饋到護(hù)理工作中去，有利于促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3.2.3人事關(guān)系、護(hù)齡 研究結(jié)果顯示：人事關(guān)系、護(hù)齡是手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者安全事件報(bào)告意向的主要影響因素(P<0.05，P<0.01)。非在編手術(shù)室護(hù)士的患者安全事件報(bào)告意向較低，原因是在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，同工不同酬的現(xiàn)象依然存在，在編護(hù)士的各種待遇均高于非在編。有研究指出，當(dāng)付出與回報(bào)失衡時(shí)，會(huì)增加護(hù)士的心理壓力[24]，導(dǎo)致非在編護(hù)士沒有單位歸宿感，在工作中出現(xiàn)消極漠視等表現(xiàn)[25]。同時(shí)合同制護(hù)理人員可能擔(dān)心因安全事件報(bào)告會(huì)給其轉(zhuǎn)為編制人員或其執(zhí)業(yè)生涯帶來負(fù)面影響，大多選擇盡量不報(bào)告的處理方式，這與懲罰性文化感受程度相對(duì)應(yīng)。護(hù)齡短的護(hù)理人員由于臨床工作經(jīng)驗(yàn)較少，識(shí)別安全事件的能力較低，不能深刻體會(huì)到安全事件報(bào)告的意義，其報(bào)告意向較低[25]。因此，應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)非在編護(hù)士的歸屬感和認(rèn)同感，對(duì)低年資護(hù)士采取多種形式的教育培訓(xùn)，增強(qiáng)安全事件的預(yù)警和識(shí)別能力，達(dá)到及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)患者安全事件的要求。

4 小結(jié)

手術(shù)室護(hù)士對(duì)護(hù)理安全事件報(bào)告意向較為正向，對(duì)于無明顯損害或輕微損害的低級(jí)別安全事件主動(dòng)報(bào)告的意識(shí)相對(duì)較弱，報(bào)告意向隨著護(hù)理安全事件嚴(yán)重程度的增加而升高。阻礙護(hù)理安全事件報(bào)告的因素主要為懲罰性文化、報(bào)告流程等系統(tǒng)因素，其次為個(gè)人因素。醫(yī)院管理部門需完善報(bào)告及反饋流程，形成自愿報(bào)告且無懲罰性的醫(yī)院安全文化，針對(duì)系統(tǒng)因素制定相應(yīng)的激勵(lì)與約束機(jī)制，以提高手術(shù)室護(hù)士護(hù)理安全事件報(bào)告意向。但本研究調(diào)查對(duì)象僅為武漢市4所三級(jí)綜合醫(yī)院的手術(shù)室護(hù)士，未來有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本范圍，并進(jìn)行前瞻性研究，提高研究結(jié)果的可靠性。