王琪,蘇紹玉,劉臘梅,曾琴
發(fā)熱是兒童最常見的癥狀,占常見臨床癥狀的三分之一[1]。發(fā)熱作為一種生理機(jī)制,并非一種疾病,大多數(shù)兒童發(fā)熱與自限性的病毒感染有關(guān)[2]。發(fā)熱本身對(duì)抵抗感染呈有益作用,暫無證據(jù)表明發(fā)熱會(huì)導(dǎo)致病情惡化或長期的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。然而發(fā)熱癥狀經(jīng)常引起家長的關(guān)注與擔(dān)心,許多家長在孩子發(fā)生低熱或沒有發(fā)熱時(shí),也會(huì)使用退燒藥,認(rèn)為兒童必須保持“正常”的體溫[3]。“發(fā)熱恐懼癥”自20世紀(jì)80年代提出,并沒有隨著時(shí)間推移而明顯下降[4-5],且在兒童照顧者和醫(yī)務(wù)人員中持續(xù)存在,可能導(dǎo)致對(duì)發(fā)熱兒童的過度治療而忽略了降溫的本質(zhì)目的。目前已有多部指南以改善發(fā)熱兒童舒適度為目的提出相應(yīng)的臨床實(shí)踐推薦意見。然而國內(nèi)外指南發(fā)布與更新時(shí)間不同,證據(jù)更新和推薦意見也出現(xiàn)些許差異,指南制定過程中的規(guī)范性和指南質(zhì)量也有所不同。本文對(duì)兒童發(fā)熱管理的相關(guān)臨床實(shí)踐指南進(jìn)行內(nèi)容分析,旨在為國內(nèi)臨床工作者提供參考,提升兒童發(fā)熱管理實(shí)踐質(zhì)量和保障患兒安全。
1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):以中文或英文發(fā)布的兒童發(fā)熱相關(guān)臨床實(shí)踐指南或共識(shí),同一指南納入最新版本。排除標(biāo)準(zhǔn):①直接翻譯、改編或重復(fù)收錄的指南、指南解讀;②指南信息不完整,或僅包含簡介、目錄、摘要、推薦意見的簡要版本;③未能獲取指南全文。
1.2檢索策略 采取主題詞和自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞包括:兒童、發(fā)熱、熱性驚厥、指南、共識(shí)、推薦意見等。英文檢索詞包括:child,children,pediatric,fever,pyrexia,pyrexias,febrile seizure,pyrexial seizure,practice management,care,guideline,guidelines as topic,practice guideline。
1.3資料來源 計(jì)算機(jī)檢索:①臨床實(shí)踐指南相關(guān)網(wǎng)站,包括醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)站、美國國家指南文庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、英國國家衛(wèi)生和臨床示范研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、英格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses′ Association of Ontario,RNAO);②相關(guān)循證數(shù)據(jù)庫,包括PubMed、Cochrane Library、UP to Date數(shù)據(jù)庫、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫;采用滾雪球方式手動(dòng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn),納入兒童發(fā)熱管理相關(guān)指南或共識(shí)。檢索時(shí)限為2010年1月至2021年2月。
1.4資料分析 采用內(nèi)容分析法對(duì)最終納入指南的內(nèi)容進(jìn)行分析,提取指南信息包括名稱、發(fā)布組織、國家、發(fā)布/更新時(shí)間、作者人數(shù)、參考文獻(xiàn)數(shù)和指南類型,根據(jù)主題確定分析單元并制定歸類標(biāo)準(zhǔn),以計(jì)算機(jī)檢索獲得的臨床實(shí)踐指南為分析樣本,以提及頻次作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。由2名研究員分別采用臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ, AGREE Ⅱ)對(duì)納入指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。對(duì)于同一條目,評(píng)分存在較大差異時(shí)由2名研究員討論后決定,若討論后仍不能解決,由循證醫(yī)學(xué)專家介入討論。
2.1指南檢索結(jié)果 初步納入指南16部,通過獲取全文并閱讀后排除重復(fù)和不符合要求的指南,最終納入10部指南,見表1。
表1 納 入 指 南 的 基 本 信 息
2.2兒童發(fā)熱臨床實(shí)踐指南的內(nèi)容分析 10部指南的推薦意見主要涉及體溫測量、發(fā)熱評(píng)估、干預(yù)和健康教育4個(gè)方面,析出了14項(xiàng)兒童發(fā)熱管理推薦意見,見表2。
表2 兒童發(fā)熱管理臨床實(shí)踐指南的內(nèi)容分析
3.1兒童發(fā)熱管理相關(guān)臨床實(shí)踐指南的發(fā)布現(xiàn)狀 本研究納入了符合納入標(biāo)準(zhǔn)的臨床實(shí)踐指南共10部,指南發(fā)布/更新時(shí)間為2007~2020年,其中英文7部[3,6-11],中文3部[12-14],4部由醫(yī)療衛(wèi)生組織制定[7-9,14],6部由學(xué)術(shù)組織制定[3,6,10-13]。在適用年齡中,僅NICE指南[8]和2016年中國發(fā)布的循證指南[12]指出適用于5歲以下發(fā)熱兒童。
3.2納入指南推薦意見的共識(shí) 納入指南的推薦意見主要集中在體溫的測量、發(fā)熱兒童的評(píng)估、管理等核心內(nèi)容,析出了15項(xiàng)兒童發(fā)熱管理推薦意見,通過內(nèi)容分析法得出提及頻次排名前3位的分別是退熱藥物的使用、發(fā)熱管理的最終目標(biāo)和非藥物干預(yù)措施,提及頻次最少的是發(fā)熱兒童的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和舒適度評(píng)估。盡管在發(fā)熱評(píng)估和干預(yù)的具體方法上存在差異,但發(fā)熱兒童管理的基本原則保持一致。納入指南中均強(qiáng)調(diào):①降溫的目標(biāo)主要是降低發(fā)熱兒童的不適感,而不是僅僅降低體溫。②在兒童出現(xiàn)不適感時(shí)就應(yīng)該使用退熱藥物,而不是等到某個(gè)體溫的臨界值。③要重視評(píng)估兒童的舒適度,推薦使用新生兒疼痛與不適量表或Wong-Baker面部表情疼痛量表。國內(nèi)學(xué)者已對(duì)2種量表進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)和相關(guān)度分析[15-16],結(jié)果顯示兩者均能較好地反映兒童發(fā)熱期間的不適感,但對(duì)于退熱藥物改善發(fā)熱兒童舒適度的相關(guān)研究較少。④最常用的退熱藥物是對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬,兩者的安全性和有效性相當(dāng)。盡管兩種藥物聯(lián)合或交替使用在可能降低體溫方面比單一療法更有效,但臨床益處甚小,同時(shí)會(huì)增加藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),因此指南中不推薦交替使用或聯(lián)合使用。最新的一項(xiàng)薈萃分析也表明現(xiàn)有證據(jù)不足以支持兩種藥物聯(lián)合或交替使用[17],也不推薦和含有相當(dāng)成分的復(fù)方感冒藥合用,同樣會(huì)增加藥物過量中毒的風(fēng)險(xiǎn)。⑤退熱藥物的使用不能防止熱性驚厥的發(fā)生及疫苗接種的不良反應(yīng),對(duì)存在慢性疾病的兒童在使用藥物退熱前應(yīng)斟酌。
3.3納入指南推薦意見的差異 納入指南推薦意見的差異主要體現(xiàn)在藥物干預(yù)的使用特點(diǎn),以及非藥物干預(yù)的常見措施上。納入指南中對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬的常規(guī)使用劑量(對(duì)乙酰氨基酚有10~15 mg/kg[3,10]、15 mg/kg[7,9,14],布洛芬有5~10 mg/kg[9]、10 mg/kg[3,7,10,14])、單日最大劑量[對(duì)乙酰氨基酚有80 mg/(kg·d)[3]、90 mg/(kg·d)[9],<3個(gè)月60 mg/(kg·d)、>3個(gè)月80 mg/(kg·d)[10], <2歲 60 mg/(kg·d)、2~12歲75 mg/(kg·d)[14];布洛芬均為40 mg/(kg·d)[3,7,10,14]]、使用最小年齡(對(duì)乙酰氨基酚有>3個(gè)月[3,9]、>2個(gè)月[7,14]、出生[10],布洛芬有>6個(gè)月[3,14]、>2個(gè)月[7])、使用頻率(對(duì)乙酰氨基酚有4 h[3]、6 h[7]、4~6 h[9,10,14],布洛芬有6 h[3]、6~8 h[7,9,10,14])均有差異,而NICE指南[8]對(duì)于兩種藥物的使用劑量均未提及。對(duì)于改善舒適度的非藥物干預(yù)措施,指南均不建議使用乙醇或冰水擦浴,對(duì)于溫水擦浴NICE[8]和2016年中國循證指南[12]中持不推薦意見,但2020年中國專家共識(shí)[14]中表示可以使用該項(xiàng)措施改善發(fā)熱兒童舒適度。引起差異的主要原因可能包括:①指南制定的組織不同,如AAP[3]、IPS[10]等學(xué)術(shù)組織在指南中側(cè)重強(qiáng)調(diào)發(fā)熱兒童的癥狀管理,由醫(yī)療衛(wèi)生組織制定的指南[7-9]強(qiáng)調(diào)發(fā)熱的病原學(xué)、診斷和治療等;②指南的更新頻率滯后,納入的指南中僅NICE[8]自2007年發(fā)布之后平均每5年更新1次,IPS[10]也有更新,而AAP等[3]指南自發(fā)布后未見更新,可能會(huì)引起相關(guān)主題的推薦意見不一致;③納入指南中部分內(nèi)容是基于專家共識(shí)形成,可能會(huì)受到專家主觀因素影響,導(dǎo)致指南推薦意見的差異,同時(shí)指南制定的規(guī)范執(zhí)行也是保證推薦意見證據(jù)強(qiáng)度的重要影響因素;④各個(gè)國家之前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和文化差異也會(huì)影響推薦意見的形成,如中國指南中推薦使用降溫貼等局部降溫措施,其他國家的指南中未見此類措施的推薦意見。因此,在指南制定和更新時(shí)應(yīng)提供詳細(xì)方法學(xué)資料和專家信息,確保納入最新研究證據(jù),保證推薦意見的適用性和科學(xué)性。
3.4現(xiàn)有指南存在的問題 ①方法學(xué):納入的部分指南[3,6-7,13-14]未提供詳細(xì)的制定過程和檢索策略;大部分指南未及時(shí)更新,降低了推薦意見的證據(jù)強(qiáng)度;②實(shí)用性:各國對(duì)于退熱藥物的使用特點(diǎn)不完全相同,不同年齡的兒童使用最大劑量也相差較大。如NICE指南未明確提出對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬的使用方法,基于我國護(hù)士無處方權(quán)的國情,作為發(fā)熱兒童的重要管理角色,對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬兩種非處方藥物的選擇和及時(shí)性也受到限制;對(duì)于舒適度評(píng)估,指南中也并未明確最佳評(píng)估方法,對(duì)評(píng)估頻率、間隔時(shí)間和評(píng)估結(jié)果的進(jìn)一步處置也未說明,影響臨床實(shí)踐。
綜上所述,發(fā)熱是兒童時(shí)期最常見的癥狀之一,相關(guān)臨床實(shí)踐指南為發(fā)熱兒童管理提供了有效證據(jù),但現(xiàn)有指南部分推薦意見不一致,更新時(shí)間滯后,影響臨床實(shí)踐。與國外指南相比,國內(nèi)指南發(fā)布時(shí)間較晚,大部分為專家共識(shí),其證據(jù)等級(jí)較低,因此可靠性和實(shí)用性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。