王琪，蘇紹玉，劉臘梅，曾琴

發(fā)熱是兒童最常見的癥狀，占常見臨床癥狀的三分之一[1]。發(fā)熱作為一種生理機(jī)制，并非一種疾病，大多數(shù)兒童發(fā)熱與自限性的病毒感染有關(guān)[2]。發(fā)熱本身對(duì)抵抗感染呈有益作用，暫無證據(jù)表明發(fā)熱會(huì)導(dǎo)致病情惡化或長期的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。然而發(fā)熱癥狀經(jīng)常引起家長的關(guān)注與擔(dān)心，許多家長在孩子發(fā)生低熱或沒有發(fā)熱時(shí)，也會(huì)使用退燒藥，認(rèn)為兒童必須保持“正常”的體溫[3]。“發(fā)熱恐懼癥”自20世紀(jì)80年代提出，并沒有隨著時(shí)間推移而明顯下降[4-5]，且在兒童照顧者和醫(yī)務(wù)人員中持續(xù)存在，可能導(dǎo)致對(duì)發(fā)熱兒童的過度治療而忽略了降溫的本質(zhì)目的。目前已有多部指南以改善發(fā)熱兒童舒適度為目的提出相應(yīng)的臨床實(shí)踐推薦意見。然而國內(nèi)外指南發(fā)布與更新時(shí)間不同，證據(jù)更新和推薦意見也出現(xiàn)些許差異，指南制定過程中的規(guī)范性和指南質(zhì)量也有所不同。本文對(duì)兒童發(fā)熱管理的相關(guān)臨床實(shí)踐指南進(jìn)行內(nèi)容分析，旨在為國內(nèi)臨床工作者提供參考，提升兒童發(fā)熱管理實(shí)踐質(zhì)量和保障患兒安全。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：以中文或英文發(fā)布的兒童發(fā)熱相關(guān)臨床實(shí)踐指南或共識(shí)，同一指南納入最新版本。排除標(biāo)準(zhǔn)：①直接翻譯、改編或重復(fù)收錄的指南、指南解讀；②指南信息不完整，或僅包含簡介、目錄、摘要、推薦意見的簡要版本；③未能獲取指南全文。

1.2檢索策略 采取主題詞和自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞包括：兒童、發(fā)熱、熱性驚厥、指南、共識(shí)、推薦意見等。英文檢索詞包括：child，children，pediatric，fever，pyrexia，pyrexias，febrile seizure，pyrexial seizure，practice management，care，guideline，guidelines as topic，practice guideline。

1.3資料來源 計(jì)算機(jī)檢索：①臨床實(shí)踐指南相關(guān)網(wǎng)站，包括醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)站、美國國家指南文庫(National Guideline Clearinghouse，NGC)、英國國家衛(wèi)生和臨床示范研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)、英格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO)；②相關(guān)循證數(shù)據(jù)庫，包括PubMed、Cochrane Library、UP to Date數(shù)據(jù)庫、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫；采用滾雪球方式手動(dòng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，納入兒童發(fā)熱管理相關(guān)指南或共識(shí)。檢索時(shí)限為2010年1月至2021年2月。

1.4資料分析 采用內(nèi)容分析法對(duì)最終納入指南的內(nèi)容進(jìn)行分析，提取指南信息包括名稱、發(fā)布組織、國家、發(fā)布/更新時(shí)間、作者人數(shù)、參考文獻(xiàn)數(shù)和指南類型，根據(jù)主題確定分析單元并制定歸類標(biāo)準(zhǔn)，以計(jì)算機(jī)檢索獲得的臨床實(shí)踐指南為分析樣本，以提及頻次作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。由2名研究員分別采用臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ, AGREE Ⅱ)對(duì)納入指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。對(duì)于同一條目，評(píng)分存在較大差異時(shí)由2名研究員討論后決定，若討論后仍不能解決，由循證醫(yī)學(xué)專家介入討論。

2 結(jié)果

2.1指南檢索結(jié)果 初步納入指南16部，通過獲取全文并閱讀后排除重復(fù)和不符合要求的指南，最終納入10部指南，見表1。

表1 納 入 指 南 的 基 本 信 息

2.2兒童發(fā)熱臨床實(shí)踐指南的內(nèi)容分析 10部指南的推薦意見主要涉及體溫測量、發(fā)熱評(píng)估、干預(yù)和健康教育4個(gè)方面，析出了14項(xiàng)兒童發(fā)熱管理推薦意見，見表2。

表2 兒童發(fā)熱管理臨床實(shí)踐指南的內(nèi)容分析

3 討論

3.1兒童發(fā)熱管理相關(guān)臨床實(shí)踐指南的發(fā)布現(xiàn)狀 本研究納入了符合納入標(biāo)準(zhǔn)的臨床實(shí)踐指南共10部，指南發(fā)布/更新時(shí)間為2007～2020年，其中英文7部[3,6-11]，中文3部[12-14]，4部由醫(yī)療衛(wèi)生組織制定[7-9,14]，6部由學(xué)術(shù)組織制定[3,6,10-13]。在適用年齡中，僅NICE指南[8]和2016年中國發(fā)布的循證指南[12]指出適用于5歲以下發(fā)熱兒童。

3.2納入指南推薦意見的共識(shí) 納入指南的推薦意見主要集中在體溫的測量、發(fā)熱兒童的評(píng)估、管理等核心內(nèi)容，析出了15項(xiàng)兒童發(fā)熱管理推薦意見，通過內(nèi)容分析法得出提及頻次排名前3位的分別是退熱藥物的使用、發(fā)熱管理的最終目標(biāo)和非藥物干預(yù)措施，提及頻次最少的是發(fā)熱兒童的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和舒適度評(píng)估。盡管在發(fā)熱評(píng)估和干預(yù)的具體方法上存在差異，但發(fā)熱兒童管理的基本原則保持一致。納入指南中均強(qiáng)調(diào)：①降溫的目標(biāo)主要是降低發(fā)熱兒童的不適感，而不是僅僅降低體溫。②在兒童出現(xiàn)不適感時(shí)就應(yīng)該使用退熱藥物，而不是等到某個(gè)體溫的臨界值。③要重視評(píng)估兒童的舒適度，推薦使用新生兒疼痛與不適量表或Wong-Baker面部表情疼痛量表。國內(nèi)學(xué)者已對(duì)2種量表進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)和相關(guān)度分析[15-16]，結(jié)果顯示兩者均能較好地反映兒童發(fā)熱期間的不適感，但對(duì)于退熱藥物改善發(fā)熱兒童舒適度的相關(guān)研究較少。④最常用的退熱藥物是對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬，兩者的安全性和有效性相當(dāng)。盡管兩種藥物聯(lián)合或交替使用在可能降低體溫方面比單一療法更有效，但臨床益處甚小，同時(shí)會(huì)增加藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此指南中不推薦交替使用或聯(lián)合使用。最新的一項(xiàng)薈萃分析也表明現(xiàn)有證據(jù)不足以支持兩種藥物聯(lián)合或交替使用[17]，也不推薦和含有相當(dāng)成分的復(fù)方感冒藥合用，同樣會(huì)增加藥物過量中毒的風(fēng)險(xiǎn)。⑤退熱藥物的使用不能防止熱性驚厥的發(fā)生及疫苗接種的不良反應(yīng)，對(duì)存在慢性疾病的兒童在使用藥物退熱前應(yīng)斟酌。

3.3納入指南推薦意見的差異 納入指南推薦意見的差異主要體現(xiàn)在藥物干預(yù)的使用特點(diǎn)，以及非藥物干預(yù)的常見措施上。納入指南中對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬的常規(guī)使用劑量(對(duì)乙酰氨基酚有10～15 mg/kg[3,10]、15 mg/kg[7,9,14]，布洛芬有5～10 mg/kg[9]、10 mg/kg[3,7,10,14])、單日最大劑量[對(duì)乙酰氨基酚有80 mg/(kg·d)[3]、90 mg/(kg·d)[9]，<3個(gè)月60 mg/(kg·d)、>3個(gè)月80 mg/(kg·d)[10], <2歲 60 mg/(kg·d)、2～12歲75 mg/(kg·d)[14]；布洛芬均為40 mg/(kg·d)[3，7，10，14]]、使用最小年齡(對(duì)乙酰氨基酚有>3個(gè)月[3，9]、>2個(gè)月[7，14]、出生[10]，布洛芬有>6個(gè)月[3，14]、>2個(gè)月[7])、使用頻率(對(duì)乙酰氨基酚有4 h[3]、6 h[7]、4～6 h[9,10,14]，布洛芬有6 h[3]、6～8 h[7，9,10,14])均有差異，而NICE指南[8]對(duì)于兩種藥物的使用劑量均未提及。對(duì)于改善舒適度的非藥物干預(yù)措施，指南均不建議使用乙醇或冰水擦浴，對(duì)于溫水擦浴NICE[8]和2016年中國循證指南[12]中持不推薦意見，但2020年中國專家共識(shí)[14]中表示可以使用該項(xiàng)措施改善發(fā)熱兒童舒適度。引起差異的主要原因可能包括：①指南制定的組織不同，如AAP[3]、IPS[10]等學(xué)術(shù)組織在指南中側(cè)重強(qiáng)調(diào)發(fā)熱兒童的癥狀管理，由醫(yī)療衛(wèi)生組織制定的指南[7-9]強(qiáng)調(diào)發(fā)熱的病原學(xué)、診斷和治療等；②指南的更新頻率滯后，納入的指南中僅NICE[8]自2007年發(fā)布之后平均每5年更新1次，IPS[10]也有更新，而AAP等[3]指南自發(fā)布后未見更新，可能會(huì)引起相關(guān)主題的推薦意見不一致；③納入指南中部分內(nèi)容是基于專家共識(shí)形成，可能會(huì)受到專家主觀因素影響，導(dǎo)致指南推薦意見的差異，同時(shí)指南制定的規(guī)范執(zhí)行也是保證推薦意見證據(jù)強(qiáng)度的重要影響因素；④各個(gè)國家之前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和文化差異也會(huì)影響推薦意見的形成，如中國指南中推薦使用降溫貼等局部降溫措施，其他國家的指南中未見此類措施的推薦意見。因此，在指南制定和更新時(shí)應(yīng)提供詳細(xì)方法學(xué)資料和專家信息，確保納入最新研究證據(jù)，保證推薦意見的適用性和科學(xué)性。

3.4現(xiàn)有指南存在的問題 ①方法學(xué)：納入的部分指南[3,6-7,13-14]未提供詳細(xì)的制定過程和檢索策略；大部分指南未及時(shí)更新，降低了推薦意見的證據(jù)強(qiáng)度；②實(shí)用性：各國對(duì)于退熱藥物的使用特點(diǎn)不完全相同，不同年齡的兒童使用最大劑量也相差較大。如NICE指南未明確提出對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬的使用方法，基于我國護(hù)士無處方權(quán)的國情，作為發(fā)熱兒童的重要管理角色，對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬兩種非處方藥物的選擇和及時(shí)性也受到限制；對(duì)于舒適度評(píng)估，指南中也并未明確最佳評(píng)估方法，對(duì)評(píng)估頻率、間隔時(shí)間和評(píng)估結(jié)果的進(jìn)一步處置也未說明，影響臨床實(shí)踐。

綜上所述，發(fā)熱是兒童時(shí)期最常見的癥狀之一，相關(guān)臨床實(shí)踐指南為發(fā)熱兒童管理提供了有效證據(jù)，但現(xiàn)有指南部分推薦意見不一致，更新時(shí)間滯后，影響臨床實(shí)踐。與國外指南相比，國內(nèi)指南發(fā)布時(shí)間較晚，大部分為專家共識(shí)，其證據(jù)等級(jí)較低，因此可靠性和實(shí)用性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。