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        基于遠程平臺的區(qū)域協(xié)同管理在農(nóng)村患者冠狀動脈介入治療中的應用

        2021-08-11 02:39:02黃崢白井雙蔡立柏王穎申泱泱
        護理學雜志 2021年14期
        關鍵詞:基層醫(yī)院遠程心血管

        黃崢,白井雙,蔡立柏,王穎,申泱泱

        2019年中國心血管病報告顯示,心血管病現(xiàn)患病人數(shù)達3.3億,其中冠心病人數(shù)達1 100萬,心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位,農(nóng)村為45.91%,城市為43.56%[1]。冠心病作為一種常見的心血管疾病,具有高發(fā)病率、高致死率與高致殘率的特點[2]。冠狀動脈介入手術(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)是冠心病治療的主要方法之一,具有創(chuàng)傷小、恢復快、精準度高的優(yōu)勢。美國每年約有100萬例患者接受PCI治療[3-4],目前我國每年接受PCI治療患者已超過90萬例[1]。我院每年PCI手術量達4萬余例,其中農(nóng)村轉(zhuǎn)診患者占較大比例。目前縣級醫(yī)院能熟練開展PCI,但日常手術中會遇到各種復雜情況,需要專家指導解決疑難問題。傳統(tǒng)的救治流程是基層醫(yī)院有會診需求時,通過微信或電話描述患者病情,上級醫(yī)院僅通過描述不能全面掌握患者狀況,易造成病情判斷延遲,當病情需要轉(zhuǎn)診治療時,上級醫(yī)院聯(lián)系急診科安排車輛,臨時調(diào)配科室醫(yī)生和護士(非院前急救人員)前往基層醫(yī)院,跨區(qū)域會診和轉(zhuǎn)診存在病情交接不完整、多部門銜接不暢等問題,往往造成治療延遲。國務院出臺的醫(yī)聯(lián)體建設文件中明確指出,建立??漆t(yī)聯(lián)體遠程協(xié)作平臺,發(fā)揮專科聯(lián)盟作用,促進各級醫(yī)療資源的整合協(xié)同,助力優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉[5]。落實分級診療政策,使農(nóng)村患者留在基層醫(yī)院治療,實現(xiàn)大病不出縣,是目前研究的熱點問題。針對基層醫(yī)院會診需求高、農(nóng)村患者轉(zhuǎn)診不順暢等問題,我院開發(fā)心血管介入遠程支持平臺,經(jīng)過1年多的運行,目前已取得階段性成果,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料 選擇2019年1月至2020年12月首次就診于基層心血管聯(lián)盟醫(yī)院,后轉(zhuǎn)診至我院行PCI的農(nóng)村患者118例為研究對象。2019年1~12月收治的59例為A組,2020年1~12月收治的59例為B組。納入標準:①符合PCI指征[3];②首診基層醫(yī)院的農(nóng)村患者。排除標準:①既往有精神病史或認知障礙;②因患者或家屬原因延遲PCI。兩組患者一般資料比較,見表1。

        表1 兩組一般資料比較

        1.2實施方法

        A組的救治流程是基層醫(yī)院有會診需求時,通過微信或電話敘述患者病情,我院專家進行指導;當病情需要轉(zhuǎn)診治療時,由我院聯(lián)系急診科安排車輛,調(diào)配醫(yī)生和護士前往基層醫(yī)院。B組實施基于遠程平臺的區(qū)域協(xié)同管理,具體如下。

        1.2.1構建心血管介入遠程支持平臺

        1.2.1.1平臺的設計及開發(fā) 參考有關文獻[6-7],以區(qū)域協(xié)同、資源共享為原則,深入調(diào)研醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)生、患者對平臺功能的需求,制訂基層醫(yī)院PCI患者管理指標體系。邀請心血管內(nèi)科、急診科專家各5名,進行2輪德爾菲專家函詢,形成最終平臺框架。信息工程師核定并進行軟件開發(fā)。平臺設置8大模塊,包括數(shù)據(jù)抓取模塊、網(wǎng)絡心電模塊、結構化病歷模塊、基層醫(yī)院5G轉(zhuǎn)運模塊、高風險事件救治路徑模塊、智能觸發(fā)知識庫模塊、心血管病臨床質(zhì)量控制模塊、院外心血管病患者隨訪模塊。平臺終端支持完整的視頻業(yè)務,包括預約或?qū)崟r會診、院前轉(zhuǎn)運監(jiān)測、導管室激活準備、手術視頻轉(zhuǎn)播等。

        1.2.1.2平臺的軟硬件配置 系統(tǒng)部署環(huán)境使用云服務器;基本配置包括硬件配置(英特爾酷睿 i7-6700處理器、64 G內(nèi)存、1TB SSD云盤);軟件配置為Windows、Linux(x64),可支持開啟多達1 000交互用戶同時上線。采用標準的ODBC數(shù)據(jù)庫接口,支持MySQL數(shù)據(jù)庫。平臺終端包括導管室遠程平臺終端、示教遠程平臺終端和移動終端,用戶端支持Windows、IOS、Android等。

        1.2.1.3成立多學科平臺管理團隊 平臺管理團隊由1名心血管內(nèi)科主任、3名心血管介入醫(yī)生、2名心血管內(nèi)科護士長、3名心血管專科護士、3名院前轉(zhuǎn)運護士、2名康復治療師、2名信息工程師組成。心血管內(nèi)科主任、護士長擔任管理層。主任負責專家?guī)斓慕ㄔO、維護及更新,遴選副主任醫(yī)師以上的專家,最終組建由59名專家組成的遠程支持平臺專家?guī)?,專?4 h無空窗值班,保障遠程會診順利進行。護士長負責調(diào)配人力資源,與各部門對接;根據(jù)各病區(qū)專家值班情況,分配1名病區(qū)護士、1名導管室護士、2名院前急救護士對接線上會診;負責平臺運行中突發(fā)事件的緊急協(xié)調(diào),組織專家制定轉(zhuǎn)運流程及會診流程;監(jiān)督護士轉(zhuǎn)運途中心電監(jiān)測質(zhì)量;每周開展高危心電圖的識別、惡性心律失常事件處理的相關培訓;每月整理會診病例,分析基層會診和轉(zhuǎn)診各環(huán)節(jié)花費時間,針對突出問題及時整改,每季度組織轉(zhuǎn)運預案的演練。介入科醫(yī)生、??谱o士、康復治療師擔任實施層。??谱o士負責平臺的日常管理,包括線上安排床位、根據(jù)指南更新知識庫模塊內(nèi)容、做好基層轉(zhuǎn)診患者的病情交接及術后護理;組織患者參與早期康復鍛煉,通過平臺隨訪追蹤患者的鍛煉效果。院前急救護士負責一次性物品、備用藥品、急救藥品的準備,保證轉(zhuǎn)運中急救設備的功能完好,完成轉(zhuǎn)運中的急救護理,與病區(qū)護士、導管室護士做好病情交接。介入專家負責會診,動態(tài)調(diào)整治療方案,填寫會診記錄,追蹤患者治療情況。康復師負責與醫(yī)生共同制訂院內(nèi)、基層醫(yī)院康復方案并給予早期康復指導。平臺于2020年1月上線運行,由信息工程師對平臺使用進行培訓,在會診開始前將視訊設備開機并測試。心內(nèi)科病房、心內(nèi)介入導管室、院前急救、信息處擔任保障層,負責院前急救人員的調(diào)配、設備的檢測及維護、物品準備等。

        1.2.2平臺的管理

        1.2.2.1區(qū)域協(xié)同遠程救治流程 我院于2017年12月正式成立心血管??坡?lián)盟,并與周邊的多家基層醫(yī)院建立了醫(yī)聯(lián)體。建立心血管介入遠程支持平臺后,心血管聯(lián)盟內(nèi)各家醫(yī)院均上線使用該平臺。基層醫(yī)院需尋求上級醫(yī)院幫助時,一鍵啟動會診請求,與平臺線上專家取得聯(lián)系,啟動面對面遠程會診。平臺除了基本的視頻實時通話功能,可以直接連接導管室的介入手術畫面和病例資料,實時、動態(tài)地呈現(xiàn)在專家眼前,不需要通過拍照片上傳等繁瑣操作,專家可同步、清晰地看到手術過程,查閱結構化病歷模塊,專家線上給予支持性的治療策略,填寫會診記錄并存檔。護士導入檢查檢驗結果、生命體征,??谱o士在HIS系統(tǒng)記錄目前存在的主要護理問題,方便追蹤病情變化。會診后,基層醫(yī)院無法按照專家指導完成手術時,平臺會診專家立即提出轉(zhuǎn)診治療建議,平臺管理人員啟動轉(zhuǎn)運預案。我院護士提前預留床位,院前急救轉(zhuǎn)運護士準備用物,攜帶藥品及采血物品,啟動配備5G通訊設備的長途轉(zhuǎn)運。5G轉(zhuǎn)運模塊為患者虛擬建卡,轉(zhuǎn)運途中,進入高風險事件救治路徑模塊,護士按照提示利用PDA采集患者的心電圖、生命體征、病情評估等信息,專家線上給予指導。啟動網(wǎng)絡心電模塊,高危心電圖會發(fā)出預警提醒,自動觸發(fā)智能知識庫模塊,院前急救護士可參考知識庫的提示早期處理室顫、心律失常等高危事件。醫(yī)生動態(tài)評估患者病情后,通知急診行PCI手術。護士采集血標本、建立靜脈通路、遵醫(yī)囑給予患者口服阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg等,同時給予備皮、碘過敏試驗、術前應用抗生素等術前準備。醫(yī)生線上完成術前談話,錄音資料自動儲存于結構化病歷模塊,利用5G網(wǎng)絡的高帶寬,以音頻、視頻等形式實時傳輸,提前激活導管室進行介入治療。PDA記錄患者轉(zhuǎn)診各環(huán)節(jié)操作時間節(jié)點,傳輸至數(shù)據(jù)抓取模塊。轉(zhuǎn)入醫(yī)院后,進入導管室治療,通過平臺實時直播介入手術,基層醫(yī)院同步觀看,實現(xiàn)介入手術現(xiàn)場教學。每月由心內(nèi)科主任、護士長、??谱o士組成質(zhì)控組,在心血管病臨床質(zhì)量控制模塊記錄各指標分數(shù),應用質(zhì)量管理工具進行原因分析,提出改進對策,優(yōu)化救治流程,同時利用院外心血管病患者隨訪模塊定期對遠程會診患者治療效果、基層會診醫(yī)師的需求開展隨訪。

        1.2.2.2區(qū)域協(xié)同術后運動康復方案 依托心血管介入遠程支持平臺,組建由醫(yī)生、康復治療師、心血管??谱o士組建的多學科團隊。醫(yī)生評估冠心病危險分級、運動試驗和體力測驗,用處方的形式制訂運動種類、強度、時間及頻率??祻椭委煄煱雌潴w力和心血管功能,制訂個體化的康復計劃。專科護士負責康復方案的實施。住院期間以護士為主導,護士在術后第1天組織患者進行康復鍛煉,地點選擇在安靜的康復治療室。運動前評估患者的病情及康復需求,根據(jù)患者運動意愿分組管理,循序漸進。開始時以放松訓練為主,關注患者的運動體驗,引導患者以積極的心態(tài)應對早期運動康復。康復治療室備齊搶救藥品,運動過程中護士評估患者的西雅圖心絞痛評分及主觀感受疲勞程度[8],隨時調(diào)整運動康復頻率及時間?;颊卟∏榉€(wěn)定轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院后,利用智能觸發(fā)知識庫模塊,評估目前現(xiàn)存和潛在風險,同質(zhì)化管理護理診斷、預期目標、護理措施等,與基層醫(yī)院共同實施心臟介入術后康復。利用平臺隨訪模塊智能化監(jiān)督患者院外運動康復情況,定期評估其鍛煉依從性。

        1.3評價方法 ①救治相關時間節(jié)點[9]:轉(zhuǎn)診決策時間,為首次接觸醫(yī)療至轉(zhuǎn)運的時間(FMC-to-Transfer),即患者首診基層醫(yī)院到轉(zhuǎn)出的時間。PCI治療決策時間,為進入PCI醫(yī)院的大門到造影開始的時間(D-to-CAG),即轉(zhuǎn)入我院至開始介入治療的時間。②PCI術后臥床及住院時間:護士督促患者早期下床活動并記錄患者臥床時間。護士負責從病案系統(tǒng)中采集患者的住院時間。③鍛煉依從性:采用院外功能鍛煉依從性量表,該量表由蘆鳳娟[10]編制,適用于慢性病人群院外功能鍛煉的評估,問卷包括身體鍛煉依從(9條)、術后注意事項依從(6條)、主動尋求建議依從(3條)3個維度。采用4級計分法,根本做不到、偶爾做得到、基本做得到、完全做得到,依次計1~4分。得分越高,鍛煉依從性越好。該量表具有較好的信效度,Cronbach′s α系數(shù)為0.853。平臺建立前采用手術交接電子表單記錄各環(huán)節(jié)時間點,平臺建立后研究者追溯PDA在數(shù)據(jù)抓取模塊記錄的數(shù)據(jù),將兩組各時間節(jié)點包括救治時間、臥床時間及住院時間的數(shù)據(jù)導出,雙人核對,保證數(shù)據(jù)真實有效。術后1個月平臺管理人員對患者通過電話隨訪,應用統(tǒng)一指導語告知院外功能鍛煉依從性問卷填寫的注意事項,針對填寫問題進行一對一解答,雙人核對問卷填寫完整性。

        1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗及χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。

        2 結果

        2.1兩組救治時間比較 見表2。

        表2 兩組救治時間比較

        2.2兩組術后臥床時間及住院時間比較 見表3。

        表3 兩組術后臥床時間及住院時間比較

        2.3兩組院外鍛煉依從性比較 見表4。

        表4 兩組院外鍛煉依從性比較 分,

        3 討論

        3.1心血管介入遠程支持平臺的建立可減少治療決策延遲 本研究結果顯示,利用心血管介入遠程支持平臺管理農(nóng)村急診PCI患者,轉(zhuǎn)診決策時間、PCI治療決策時間顯著短于平臺應用前(均P<0.01)。分析原因可能是研究團隊將專家診療團隊、急救轉(zhuǎn)運設備、院前急救人員整合,傳統(tǒng)需要分別聯(lián)系各部門配合救治患者,現(xiàn)在通過多學科團隊的構建,人員無空窗24 h值班,設備及物品處于備用狀態(tài),導管室提前激活,平臺會診后可及時響應轉(zhuǎn)診需求,縮短了患者轉(zhuǎn)診決策延遲和PCI治療延遲時間。由于PCI手術難度的增加、農(nóng)村患者癥狀識別延遲、基層醫(yī)院評估不全面、家屬對病情決策延遲等因素[11],往往延誤患者的治療。2019年更新版“急性冠脈綜合征急診快速診治指南”[12]提出要盡早評估患者風險,減少急診室的繞行,盡快轉(zhuǎn)運高風險患者并分流低風險患者。本研究通過區(qū)域協(xié)同遠程平臺的構建,建立24 h無空窗的會診機制,上級醫(yī)院專家遠程指導手術,早期識別高風險患者,組建的多學科團隊改進了轉(zhuǎn)診流程,搭建了實時交流平臺,病情評估、術前談話轉(zhuǎn)運中進行,錄音、影像、檢驗結果同步上傳,高速的數(shù)據(jù)傳輸無縫隙銜接基層醫(yī)院和上級醫(yī)院,上級醫(yī)院通過平臺輔助指導首診醫(yī)院的急救輸送,使農(nóng)村PCI患者轉(zhuǎn)診更加順暢,在患者到達醫(yī)院前激活導管室,做好醫(yī)療人員及再灌注物資準備,盡可能地縮短患者缺血時間,提高了患者的救治效率,這與童蘭等[13]研究結果一致。

        3.2心血管介入遠程支持平臺的建立可促進患者早期康復 本研究結果顯示,依托平臺管理患者的院外鍛煉依從性顯著優(yōu)于平臺應用前(均P<0.01)。本研究??谱o士依托平臺對農(nóng)村PCI患者的護理全程化,從住院期間的圍手術期護理擴展至院前急救護理、心臟康復護理等?;谄脚_優(yōu)化基層醫(yī)院會診、轉(zhuǎn)診的路徑,縮短了患者病情變化等待治療的時間,轉(zhuǎn)運途中5G的高速傳輸數(shù)據(jù),會診專家及院前急救護士的及時處理,轉(zhuǎn)運后的早期介入治療促進了患者的心臟早期康復。住院期間針對運動康復前早期評估冠脈造影結果、動態(tài)心電圖、心臟超聲、血清學檢查結果,動態(tài)調(diào)整早期康復方案,促進患者快速康復,縮短了患者的臥床及住院時間,與宛云英等[14]研究結果一致?;颊卟∏榉€(wěn)定后轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院,平臺自動生成個體化康復目標,制訂患者的運動康復方案,基層醫(yī)院護士根據(jù)平臺上傳的分階段視頻指導患者,通過同質(zhì)化的管理,定期反饋康復鍛煉中的問題,記錄鍛煉進展和康復效果,必要時尋求上級醫(yī)院康復團隊的指導,有效提高了患者的運動鍛煉依從性。

        4 小結

        以滿足醫(yī)聯(lián)體內(nèi)臨床需求為出發(fā)點,建立心血管介入遠程支持平臺,使農(nóng)村冠心病患者在基層醫(yī)院得到上級醫(yī)院專家的遠程指導,優(yōu)化向上轉(zhuǎn)診流程,促進醫(yī)療資源共享,提高農(nóng)村患者PCI救治效率。由于平臺應用時間較短,對基層醫(yī)院護士的需求隨訪不全面,下一步將充分調(diào)研基層醫(yī)院護士的培訓需求,開發(fā)平臺培訓模塊,構建基層護士同質(zhì)化培訓模式,提升聯(lián)盟醫(yī)院心血管護士的專業(yè)素養(yǎng)。

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