黃崢，白井雙，蔡立柏,王穎，申泱泱

2019年中國心血管病報告顯示,心血管病現(xiàn)患病人數(shù)達3.3億，其中冠心病人數(shù)達1 100萬，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為45.91%，城市為43.56%[1]。冠心病作為一種常見的心血管疾病，具有高發(fā)病率、高致死率與高致殘率的特點[2]。冠狀動脈介入手術(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)是冠心病治療的主要方法之一，具有創(chuàng)傷小、恢復快、精準度高的優(yōu)勢。美國每年約有100萬例患者接受PCI治療[3-4]，目前我國每年接受PCI治療患者已超過90萬例[1]。我院每年PCI手術量達4萬余例，其中農(nóng)村轉(zhuǎn)診患者占較大比例。目前縣級醫(yī)院能熟練開展PCI,但日常手術中會遇到各種復雜情況，需要專家指導解決疑難問題。傳統(tǒng)的救治流程是基層醫(yī)院有會診需求時，通過微信或電話描述患者病情，上級醫(yī)院僅通過描述不能全面掌握患者狀況，易造成病情判斷延遲，當病情需要轉(zhuǎn)診治療時，上級醫(yī)院聯(lián)系急診科安排車輛，臨時調(diào)配科室醫(yī)生和護士(非院前急救人員)前往基層醫(yī)院，跨區(qū)域會診和轉(zhuǎn)診存在病情交接不完整、多部門銜接不暢等問題，往往造成治療延遲。國務院出臺的醫(yī)聯(lián)體建設文件中明確指出，建立?？漆t(yī)聯(lián)體遠程協(xié)作平臺，發(fā)揮專科聯(lián)盟作用，促進各級醫(yī)療資源的整合協(xié)同，助力優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉[5]。落實分級診療政策，使農(nóng)村患者留在基層醫(yī)院治療，實現(xiàn)大病不出縣，是目前研究的熱點問題。針對基層醫(yī)院會診需求高、農(nóng)村患者轉(zhuǎn)診不順暢等問題，我院開發(fā)心血管介入遠程支持平臺，經(jīng)過1年多的運行，目前已取得階段性成果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2020年12月首次就診于基層心血管聯(lián)盟醫(yī)院，后轉(zhuǎn)診至我院行PCI的農(nóng)村患者118例為研究對象。2019年1～12月收治的59例為A組，2020年1～12月收治的59例為B組。納入標準：①符合PCI指征[3]；②首診基層醫(yī)院的農(nóng)村患者。排除標準：①既往有精神病史或認知障礙；②因患者或家屬原因延遲PCI。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2實施方法

A組的救治流程是基層醫(yī)院有會診需求時，通過微信或電話敘述患者病情，我院專家進行指導；當病情需要轉(zhuǎn)診治療時，由我院聯(lián)系急診科安排車輛，調(diào)配醫(yī)生和護士前往基層醫(yī)院。B組實施基于遠程平臺的區(qū)域協(xié)同管理，具體如下。

1.2.1構建心血管介入遠程支持平臺

1.2.1.1平臺的設計及開發(fā) 參考有關文獻[6-7]，以區(qū)域協(xié)同、資源共享為原則，深入調(diào)研醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)生、患者對平臺功能的需求，制訂基層醫(yī)院PCI患者管理指標體系。邀請心血管內(nèi)科、急診科專家各5名，進行2輪德爾菲專家函詢，形成最終平臺框架。信息工程師核定并進行軟件開發(fā)。平臺設置8大模塊，包括數(shù)據(jù)抓取模塊、網(wǎng)絡心電模塊、結構化病歷模塊、基層醫(yī)院5G轉(zhuǎn)運模塊、高風險事件救治路徑模塊、智能觸發(fā)知識庫模塊、心血管病臨床質(zhì)量控制模塊、院外心血管病患者隨訪模塊。平臺終端支持完整的視頻業(yè)務，包括預約或?qū)崟r會診、院前轉(zhuǎn)運監(jiān)測、導管室激活準備、手術視頻轉(zhuǎn)播等。

1.2.1.2平臺的軟硬件配置 系統(tǒng)部署環(huán)境使用云服務器；基本配置包括硬件配置(英特爾酷睿 i7-6700處理器、64 G內(nèi)存、1TB SSD云盤)；軟件配置為Windows、Linux(x64)，可支持開啟多達1 000交互用戶同時上線。采用標準的ODBC數(shù)據(jù)庫接口，支持MySQL數(shù)據(jù)庫。平臺終端包括導管室遠程平臺終端、示教遠程平臺終端和移動終端，用戶端支持Windows、IOS、Android等。

1.2.1.3成立多學科平臺管理團隊 平臺管理團隊由1名心血管內(nèi)科主任、3名心血管介入醫(yī)生、2名心血管內(nèi)科護士長、3名心血管專科護士、3名院前轉(zhuǎn)運護士、2名康復治療師、2名信息工程師組成。心血管內(nèi)科主任、護士長擔任管理層。主任負責專家?guī)斓慕ㄔO、維護及更新，遴選副主任醫(yī)師以上的專家，最終組建由59名專家組成的遠程支持平臺專家?guī)?，專?4 h無空窗值班，保障遠程會診順利進行。護士長負責調(diào)配人力資源，與各部門對接；根據(jù)各病區(qū)專家值班情況，分配1名病區(qū)護士、1名導管室護士、2名院前急救護士對接線上會診；負責平臺運行中突發(fā)事件的緊急協(xié)調(diào)，組織專家制定轉(zhuǎn)運流程及會診流程；監(jiān)督護士轉(zhuǎn)運途中心電監(jiān)測質(zhì)量；每周開展高危心電圖的識別、惡性心律失常事件處理的相關培訓；每月整理會診病例，分析基層會診和轉(zhuǎn)診各環(huán)節(jié)花費時間，針對突出問題及時整改，每季度組織轉(zhuǎn)運預案的演練。介入科醫(yī)生、?？谱o士、康復治療師擔任實施層。?？谱o士負責平臺的日常管理，包括線上安排床位、根據(jù)指南更新知識庫模塊內(nèi)容、做好基層轉(zhuǎn)診患者的病情交接及術后護理；組織患者參與早期康復鍛煉，通過平臺隨訪追蹤患者的鍛煉效果。院前急救護士負責一次性物品、備用藥品、急救藥品的準備，保證轉(zhuǎn)運中急救設備的功能完好，完成轉(zhuǎn)運中的急救護理，與病區(qū)護士、導管室護士做好病情交接。介入專家負責會診，動態(tài)調(diào)整治療方案，填寫會診記錄，追蹤患者治療情況。康復師負責與醫(yī)生共同制訂院內(nèi)、基層醫(yī)院康復方案并給予早期康復指導。平臺于2020年1月上線運行，由信息工程師對平臺使用進行培訓，在會診開始前將視訊設備開機并測試。心內(nèi)科病房、心內(nèi)介入導管室、院前急救、信息處擔任保障層，負責院前急救人員的調(diào)配、設備的檢測及維護、物品準備等。

1.2.2平臺的管理

1.2.2.1區(qū)域協(xié)同遠程救治流程 我院于2017年12月正式成立心血管?？坡?lián)盟，并與周邊的多家基層醫(yī)院建立了醫(yī)聯(lián)體。建立心血管介入遠程支持平臺后，心血管聯(lián)盟內(nèi)各家醫(yī)院均上線使用該平臺。基層醫(yī)院需尋求上級醫(yī)院幫助時，一鍵啟動會診請求，與平臺線上專家取得聯(lián)系，啟動面對面遠程會診。平臺除了基本的視頻實時通話功能，可以直接連接導管室的介入手術畫面和病例資料，實時、動態(tài)地呈現(xiàn)在專家眼前，不需要通過拍照片上傳等繁瑣操作，專家可同步、清晰地看到手術過程，查閱結構化病歷模塊，專家線上給予支持性的治療策略，填寫會診記錄并存檔。護士導入檢查檢驗結果、生命體征，?？谱o士在HIS系統(tǒng)記錄目前存在的主要護理問題，方便追蹤病情變化。會診后，基層醫(yī)院無法按照專家指導完成手術時，平臺會診專家立即提出轉(zhuǎn)診治療建議，平臺管理人員啟動轉(zhuǎn)運預案。我院護士提前預留床位，院前急救轉(zhuǎn)運護士準備用物，攜帶藥品及采血物品，啟動配備5G通訊設備的長途轉(zhuǎn)運。5G轉(zhuǎn)運模塊為患者虛擬建卡，轉(zhuǎn)運途中，進入高風險事件救治路徑模塊，護士按照提示利用PDA采集患者的心電圖、生命體征、病情評估等信息，專家線上給予指導。啟動網(wǎng)絡心電模塊，高危心電圖會發(fā)出預警提醒，自動觸發(fā)智能知識庫模塊，院前急救護士可參考知識庫的提示早期處理室顫、心律失常等高危事件。醫(yī)生動態(tài)評估患者病情后，通知急診行PCI手術。護士采集血標本、建立靜脈通路、遵醫(yī)囑給予患者口服阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg等，同時給予備皮、碘過敏試驗、術前應用抗生素等術前準備。醫(yī)生線上完成術前談話，錄音資料自動儲存于結構化病歷模塊，利用5G網(wǎng)絡的高帶寬，以音頻、視頻等形式實時傳輸，提前激活導管室進行介入治療。PDA記錄患者轉(zhuǎn)診各環(huán)節(jié)操作時間節(jié)點，傳輸至數(shù)據(jù)抓取模塊。轉(zhuǎn)入醫(yī)院后，進入導管室治療，通過平臺實時直播介入手術，基層醫(yī)院同步觀看，實現(xiàn)介入手術現(xiàn)場教學。每月由心內(nèi)科主任、護士長、?？谱o士組成質(zhì)控組，在心血管病臨床質(zhì)量控制模塊記錄各指標分數(shù)，應用質(zhì)量管理工具進行原因分析，提出改進對策，優(yōu)化救治流程，同時利用院外心血管病患者隨訪模塊定期對遠程會診患者治療效果、基層會診醫(yī)師的需求開展隨訪。

1.2.2.2區(qū)域協(xié)同術后運動康復方案 依托心血管介入遠程支持平臺，組建由醫(yī)生、康復治療師、心血管?？谱o士組建的多學科團隊。醫(yī)生評估冠心病危險分級、運動試驗和體力測驗，用處方的形式制訂運動種類、強度、時間及頻率?？祻椭委煄煱雌潴w力和心血管功能，制訂個體化的康復計劃。專科護士負責康復方案的實施。住院期間以護士為主導，護士在術后第1天組織患者進行康復鍛煉，地點選擇在安靜的康復治療室。運動前評估患者的病情及康復需求，根據(jù)患者運動意愿分組管理，循序漸進。開始時以放松訓練為主，關注患者的運動體驗，引導患者以積極的心態(tài)應對早期運動康復。康復治療室備齊搶救藥品，運動過程中護士評估患者的西雅圖心絞痛評分及主觀感受疲勞程度[8]，隨時調(diào)整運動康復頻率及時間?；颊卟∏榉€(wěn)定轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院后，利用智能觸發(fā)知識庫模塊，評估目前現(xiàn)存和潛在風險，同質(zhì)化管理護理診斷、預期目標、護理措施等，與基層醫(yī)院共同實施心臟介入術后康復。利用平臺隨訪模塊智能化監(jiān)督患者院外運動康復情況，定期評估其鍛煉依從性。

1.3評價方法 ①救治相關時間節(jié)點[9]：轉(zhuǎn)診決策時間，為首次接觸醫(yī)療至轉(zhuǎn)運的時間(FMC-to-Transfer),即患者首診基層醫(yī)院到轉(zhuǎn)出的時間。PCI治療決策時間，為進入PCI醫(yī)院的大門到造影開始的時間(D-to-CAG)，即轉(zhuǎn)入我院至開始介入治療的時間。②PCI術后臥床及住院時間:護士督促患者早期下床活動并記錄患者臥床時間。護士負責從病案系統(tǒng)中采集患者的住院時間。③鍛煉依從性：采用院外功能鍛煉依從性量表，該量表由蘆鳳娟[10]編制，適用于慢性病人群院外功能鍛煉的評估，問卷包括身體鍛煉依從(9條)、術后注意事項依從(6條)、主動尋求建議依從(3條)3個維度。采用4級計分法，根本做不到、偶爾做得到、基本做得到、完全做得到，依次計1～4分。得分越高，鍛煉依從性越好。該量表具有較好的信效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.853。平臺建立前采用手術交接電子表單記錄各環(huán)節(jié)時間點，平臺建立后研究者追溯PDA在數(shù)據(jù)抓取模塊記錄的數(shù)據(jù)，將兩組各時間節(jié)點包括救治時間、臥床時間及住院時間的數(shù)據(jù)導出，雙人核對，保證數(shù)據(jù)真實有效。術后1個月平臺管理人員對患者通過電話隨訪，應用統(tǒng)一指導語告知院外功能鍛煉依從性問卷填寫的注意事項，針對填寫問題進行一對一解答，雙人核對問卷填寫完整性。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗及χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組救治時間比較 見表2。

表2 兩組救治時間比較

2.2兩組術后臥床時間及住院時間比較 見表3。

表3 兩組術后臥床時間及住院時間比較

2.3兩組院外鍛煉依從性比較 見表4。

表4 兩組院外鍛煉依從性比較 分，

3 討論

3.1心血管介入遠程支持平臺的建立可減少治療決策延遲 本研究結果顯示，利用心血管介入遠程支持平臺管理農(nóng)村急診PCI患者，轉(zhuǎn)診決策時間、PCI治療決策時間顯著短于平臺應用前(均P<0.01)。分析原因可能是研究團隊將專家診療團隊、急救轉(zhuǎn)運設備、院前急救人員整合，傳統(tǒng)需要分別聯(lián)系各部門配合救治患者，現(xiàn)在通過多學科團隊的構建，人員無空窗24 h值班，設備及物品處于備用狀態(tài)，導管室提前激活，平臺會診后可及時響應轉(zhuǎn)診需求，縮短了患者轉(zhuǎn)診決策延遲和PCI治療延遲時間。由于PCI手術難度的增加、農(nóng)村患者癥狀識別延遲、基層醫(yī)院評估不全面、家屬對病情決策延遲等因素[11]，往往延誤患者的治療。2019年更新版“急性冠脈綜合征急診快速診治指南”[12]提出要盡早評估患者風險，減少急診室的繞行，盡快轉(zhuǎn)運高風險患者并分流低風險患者。本研究通過區(qū)域協(xié)同遠程平臺的構建，建立24 h無空窗的會診機制，上級醫(yī)院專家遠程指導手術，早期識別高風險患者，組建的多學科團隊改進了轉(zhuǎn)診流程，搭建了實時交流平臺，病情評估、術前談話轉(zhuǎn)運中進行，錄音、影像、檢驗結果同步上傳，高速的數(shù)據(jù)傳輸無縫隙銜接基層醫(yī)院和上級醫(yī)院，上級醫(yī)院通過平臺輔助指導首診醫(yī)院的急救輸送，使農(nóng)村PCI患者轉(zhuǎn)診更加順暢，在患者到達醫(yī)院前激活導管室，做好醫(yī)療人員及再灌注物資準備，盡可能地縮短患者缺血時間，提高了患者的救治效率，這與童蘭等[13]研究結果一致。

3.2心血管介入遠程支持平臺的建立可促進患者早期康復 本研究結果顯示，依托平臺管理患者的院外鍛煉依從性顯著優(yōu)于平臺應用前(均P<0.01)。本研究?？谱o士依托平臺對農(nóng)村PCI患者的護理全程化，從住院期間的圍手術期護理擴展至院前急救護理、心臟康復護理等?；谄脚_優(yōu)化基層醫(yī)院會診、轉(zhuǎn)診的路徑，縮短了患者病情變化等待治療的時間，轉(zhuǎn)運途中5G的高速傳輸數(shù)據(jù)，會診專家及院前急救護士的及時處理，轉(zhuǎn)運后的早期介入治療促進了患者的心臟早期康復。住院期間針對運動康復前早期評估冠脈造影結果、動態(tài)心電圖、心臟超聲、血清學檢查結果，動態(tài)調(diào)整早期康復方案，促進患者快速康復，縮短了患者的臥床及住院時間，與宛云英等[14]研究結果一致?；颊卟∏榉€(wěn)定后轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院，平臺自動生成個體化康復目標，制訂患者的運動康復方案，基層醫(yī)院護士根據(jù)平臺上傳的分階段視頻指導患者，通過同質(zhì)化的管理，定期反饋康復鍛煉中的問題，記錄鍛煉進展和康復效果，必要時尋求上級醫(yī)院康復團隊的指導，有效提高了患者的運動鍛煉依從性。

4 小結

以滿足醫(yī)聯(lián)體內(nèi)臨床需求為出發(fā)點，建立心血管介入遠程支持平臺，使農(nóng)村冠心病患者在基層醫(yī)院得到上級醫(yī)院專家的遠程指導，優(yōu)化向上轉(zhuǎn)診流程，促進醫(yī)療資源共享，提高農(nóng)村患者PCI救治效率。由于平臺應用時間較短，對基層醫(yī)院護士的需求隨訪不全面，下一步將充分調(diào)研基層醫(yī)院護士的培訓需求，開發(fā)平臺培訓模塊，構建基層護士同質(zhì)化培訓模式，提升聯(lián)盟醫(yī)院心血管護士的專業(yè)素養(yǎng)。