陳玲進(jìn)，張曉蓬，王丹

（龍口市人民醫(yī)院骨一科，山東龍口 265701）

四肢骨折主要由暴力、 骨骼疾病和創(chuàng)傷造成，屬于骨科常見疾病[1]。突發(fā)性創(chuàng)傷使患者出現(xiàn)疼痛、肢體功能障礙等，易引發(fā)焦慮、抑郁等不良情緒，部分患者的睡眠亦會(huì)受到影響，不利于術(shù)后康復(fù)[2-4]。 在術(shù)后給予患者相應(yīng)的干預(yù)措施可促進(jìn)其康復(fù)，既往臨床多采用常規(guī)康復(fù)干預(yù)，雖可緩解患者病情，但并不注重針對(duì)心理與睡眠方面的干預(yù)，導(dǎo)致患者的負(fù)面情緒及睡眠問題難以得到解決，影響術(shù)后恢復(fù)。相關(guān)文獻(xiàn)指出，漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練是一種放松性的心理療法，可使患者肌肉從緊張過渡到放松， 達(dá)到機(jī)體放松和心理放松，具有簡(jiǎn)單、安全的特點(diǎn)，可在一定程度上改善患者的負(fù)面情緒和睡眠質(zhì)量[5]?；诖?，該研究以該院2018年3 月—2020 年5 月收治的106 例四肢骨折患者為對(duì)象，通過分組對(duì)照，分析漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練配合常規(guī)康復(fù)的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的106 例四肢骨折患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法將其分為單一組和聯(lián)合組，每組53例。 單一組中有男性26 例，女性27 例；年齡22～50歲，平均（36.43±12.04）歲；骨折部位：21 例上肢骨折，23 例下肢骨折，9 例復(fù)合型骨折； 致傷原因：24 例交通事故，21 例摔傷，8 例墜落。聯(lián)合組中有男性28 例，女性25 例；年齡23～51 歲，平均（35.38±11.27）歲；骨折部位：22 例上肢骨折，25 例下肢骨折，6 例復(fù)合型骨折； 致傷原因：23 例交通事故，21 例摔傷，9 例墜落。對(duì)單一組和聯(lián)合組患者的性別、年齡、骨折部位和致傷原因資料進(jìn)行對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 該研究已獲得該院倫理委員會(huì)審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 檢查確診，并符合《外科學(xué)》[6]中四肢骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～60 歲之間；均行擇期手術(shù)；患者認(rèn)知及精神正常；患者及其家屬已知相關(guān)情況并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)存在臟器損傷和其他部位骨折的患者；在手術(shù)前存在感染性疾病的患者；存在惡性腫瘤及肝腎、心肺等器官重大疾病的患者；需要急診手術(shù)、截肢手術(shù)、二次手術(shù)的患者；依從性差，不能配合至研究結(jié)束的患者。

1.2 方法

單一組采用常規(guī)康復(fù)干預(yù)，具體如下：（1）早期功能鍛煉。 在術(shù)后3 周內(nèi)進(jìn)行早期功能鍛煉，指導(dǎo)患者抬高患肢，使患肢的遠(yuǎn)端高于近端，近端高于心臟；對(duì)患肢末端的關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，并引導(dǎo)患者有意識(shí)地緊繃患肢肌肉，持續(xù)15～20 min 后再放松。（2）中期功能鍛煉。術(shù)后3 周至骨折臨床愈合期間指導(dǎo)患者進(jìn)行中期功能鍛煉，以恢復(fù)肌力和活動(dòng)關(guān)節(jié)為主。 根據(jù)無(wú)痛原則、疲勞原則和信心原則為患者選擇適合恢復(fù)肌力的鍛煉形式； 引導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉，如髖關(guān)節(jié)以屈伸鍛煉為主， 實(shí)施外展和內(nèi)外旋的鍛煉，每日進(jìn)行2～4 次，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)20～30 次。 指導(dǎo)患者在每日上下午進(jìn)行自身控制的關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉，利用身體或肢體的重力，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)。以膝關(guān)節(jié)為例，患者可立于床頭，握住床桿，以自身重量下壓，被動(dòng)屈膝關(guān)節(jié)。（3）晚期功能康復(fù)鍛煉。待骨折達(dá)到臨床愈合并去除外固定后指導(dǎo)患者進(jìn)行晚期功能鍛煉，在中期功能鍛煉的基礎(chǔ)上，視自身情況增加鍛煉強(qiáng)度與時(shí)間，并進(jìn)行全身戶外有氧運(yùn)動(dòng)。 常規(guī)干預(yù)共持續(xù)6 個(gè)月。

聯(lián)合組在單一組基礎(chǔ)上進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，具體如下：（1）護(hù)理培訓(xùn)。 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核。（2）訓(xùn)練宣講教育。 在患者住院的第2 天，為其本人和家屬介紹漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練的含義、方法、過程及注意事項(xiàng)等。 結(jié)合以往成功案例向患者傳授訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)，并解答其疑惑，消除患者顧慮。（3）漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練方法。 指導(dǎo)患者聆聽關(guān)于漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練的音樂，根據(jù)音樂節(jié)奏對(duì)肌肉群進(jìn)行放松， 包括手、 前臂、上臂、肩部和胸部等；指導(dǎo)患者緊張肌肉，維持10 s 后放松，時(shí)間為5～10 s，感受肌肉緊張與放松時(shí)的心理和身體有何不同，保持呼吸平穩(wěn)。 根據(jù)患者的病情與自身舒適度進(jìn)行骨折部位的肌肉緊張與放松訓(xùn)練，指導(dǎo)其學(xué)會(huì)相關(guān)鍛煉方式并自行訓(xùn)練。（4）訓(xùn)練的實(shí)施?；颊咦≡浩陂g每日進(jìn)行2 次訓(xùn)練， 每次15～30 min，訓(xùn)練前告知患者提前排便， 訓(xùn)練期間維持環(huán)境安靜。護(hù)理人員需全程參與患者訓(xùn)練，若訓(xùn)練過程中患者出現(xiàn)不適，應(yīng)立即停止訓(xùn)練，擺放患者患肢功能位，訓(xùn)練結(jié)束后觀察患者是否出現(xiàn)骨折創(chuàng)面、 患肢肢體腫脹等。 漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練共進(jìn)行6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組患者的睡眠質(zhì)量，采用睡眠質(zhì)量阿森斯失眠量表[7]（Athens insomnia scale, AIS）于干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)估，共有8 個(gè)項(xiàng)目，包括入睡時(shí)間、日間情緒、日間功能及日間睡意等，每項(xiàng)0～3 分，總分0～24分，睡眠質(zhì)量與分?jǐn)?shù)成反比。（2）對(duì)比兩組患者的疼痛程度，采用視覺模擬評(píng)分法[8]（visual analogue scale,VAS） 于干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)估， VAS 刻度表共有10 個(gè)刻度，最左端0 表示無(wú)痛，最右端10 表示最痛，引導(dǎo)患者指出與自身疼痛感相符的數(shù)字，數(shù)字與患者疼痛程度成正比。 （3）對(duì)比兩組患者的負(fù)面情緒，采用焦慮自評(píng)量表[9]（self-rating anxiety scale,SAS）及抑郁自評(píng)量表[10]（self-rating depression scale, SDS）于干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)估。 SAS 量表共有20 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)分值為1～4 分，無(wú)焦慮：25～49 分，輕度焦慮：50～59 分，中度焦慮：60～69 分，重度焦慮：＞69 分。SDS 量表共有20 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)分值為1～4 分，無(wú)抑郁：25～52 分，輕度抑郁：53～62分，中度抑郁：63～72 分，重度抑郁：＞72 分。（4）對(duì)比兩組患者干預(yù)后的肢體運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)良率， 采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表[11]（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括上下肢有無(wú)反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、半?yún)f(xié)同運(yùn)動(dòng)等活動(dòng)及協(xié)調(diào)能力和速度等，上肢運(yùn)動(dòng)功能總分66 分，下肢運(yùn)動(dòng)功能總分34 分，共100 分。 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：分值為96～99 分，存在輕度運(yùn)動(dòng)障礙；良：分值為85～95 分，存在中度運(yùn)動(dòng)障礙；可：分值為50～84 分，存在明顯運(yùn)動(dòng)障礙；差：分值＜50 分，存在嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后各項(xiàng)評(píng)分對(duì)比

干預(yù)前， 兩組的AIS、SAS、SDS 及VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的各項(xiàng)評(píng)分均低于干預(yù)前， 且聯(lián)合組的AIS、SAS、SDS 及VAS 評(píng)分均低于單一組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后各項(xiàng)評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組患者干預(yù)前后各項(xiàng)評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

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2.2 兩組患者干預(yù)后肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況對(duì)比

干預(yù)后，聯(lián)合組的肢體運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)良率高于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后肢體功能優(yōu)良程度對(duì)比[n(%)]

3 討 論

術(shù)后疼痛是影響患者恢復(fù)的主要因素之一，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生明顯不適，從而滋生負(fù)面情緒[12]。 患者的負(fù)面情緒會(huì)在一定程度上刺激海馬組織，增加促腎上腺皮質(zhì)激素和抗利尿激素的釋放，造成患肢局部循環(huán)障礙，引起缺血缺氧，繼而使得血清炎性因子水平提高，阻礙蛋白合成，又進(jìn)一步增加了患者的疼痛感[13]。此外，疼痛、焦慮、抑郁等亦會(huì)對(duì)患者的睡眠質(zhì)量造成影響，使其出現(xiàn)睡眠障礙，最終影響患者恢復(fù)[14]。 因此，在術(shù)后給予患者適當(dāng)?shù)母深A(yù)十分必要，可幫助其緩解疼痛，改善負(fù)面情緒，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。 近年來，有學(xué)者指出漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練可通過不斷地收縮、放松肌肉促使患者身心放松，具有簡(jiǎn)單、易學(xué)、無(wú)不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于多種疾病，屬于有效、安全的護(hù)理干預(yù)措施。

該次研究中對(duì)四肢骨折患者采用了漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)康復(fù)干預(yù)，并與單一常規(guī)康復(fù)干預(yù)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，采用漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)康復(fù)干預(yù)的觀察組患者， 其干預(yù)后的AIS、SAS、SDS 及VAS 評(píng)分均低于僅采用常規(guī)康復(fù)干預(yù)的對(duì)照組患者。 該結(jié)果提示，漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練配合常規(guī)康復(fù)有利于降低四肢骨折患者的術(shù)后疼痛程度，緩解負(fù)面情緒，提高睡眠質(zhì)量。 該研究結(jié)果與常丹等[15]學(xué)者的研究結(jié)果相似。 疼痛、負(fù)面情緒與睡眠質(zhì)量三者之間可相互影響，機(jī)體疼痛會(huì)使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，致使出現(xiàn)睡眠障礙，而情緒則會(huì)影響大腦對(duì)感覺的認(rèn)知，加重疼痛感，最終形成一種惡性循環(huán)，影響患者預(yù)后。 漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練可誘導(dǎo)患者的機(jī)體進(jìn)入松弛狀態(tài)，在此過程中，患者大腦皮層的喚醒水平降低，交感神經(jīng)活動(dòng)減弱，皮質(zhì)醇分泌水平下降，患者精神和身體的緊張得到了充分緩解，從而降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，減輕患者疼痛，改善煩躁、焦慮和抑郁等負(fù)面情緒，提高其睡眠質(zhì)量。 該研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后的肢體功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，提示漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練配合常規(guī)康復(fù)有利于促進(jìn)四肢骨折患者功能恢復(fù)。 韓紅[16]的研究結(jié)果顯示，觀察組患者在術(shù)后半年四肢功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，與該結(jié)果相似，說明采用漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練配合常規(guī)康復(fù)可促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)。 原因在于，漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練在干預(yù)過程中不斷加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)與考核， 提高護(hù)理人員的技術(shù)水平，保證了訓(xùn)練質(zhì)量；向患者及其家屬講解關(guān)于漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練的內(nèi)容、方法及注意事項(xiàng)等，可緩解其緊張情緒；保持病房安靜，為訓(xùn)練提供了良好環(huán)境；通過訓(xùn)練可緩解患者疼痛，改善煩躁、焦慮和抑郁等負(fù)面情緒，提高睡眠質(zhì)量，促使其以最佳狀態(tài)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，提高了康復(fù)訓(xùn)練的配合度，刺激機(jī)體血液循環(huán)，使骨折創(chuàng)面愈合速度增快，骨質(zhì)代謝加強(qiáng)，骨質(zhì)修復(fù)能力提升，最終促進(jìn)患者四肢功能恢復(fù)。

綜上所述，漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練配合常規(guī)康復(fù)有利于降低四肢骨折患者的術(shù)后疼痛， 緩解負(fù)面情緒，提高睡眠質(zhì)量，改善肢體功能，促進(jìn)患者恢復(fù)。