劉琳瑯，徐影環(huán)

（廣州增城區(qū)新塘醫(yī)院兒科，廣東廣州 511340）

注意缺陷多動(dòng)障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是兒童時(shí)期常見的行為障礙，注意缺陷、行為多動(dòng)、情緒沖動(dòng)為其主要表現(xiàn)，若不及時(shí)接受治療可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難的現(xiàn)象，對(duì)患兒身心發(fā)育造成嚴(yán)重影響，因此臨床對(duì)于該疾病除予以常規(guī)藥物治療以外，亦會(huì)輔以相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)[1]。目前臨床常采用沙盤游戲?qū)υ摬』純哼M(jìn)行治療，通過引導(dǎo)患兒運(yùn)用沙子與沙具進(jìn)行自我創(chuàng)作， 提高其動(dòng)手操作能力，從而改善其行為能力。李雪琴等[2]在其研究中表明，感覺統(tǒng)合失調(diào)可加重ADHD 患兒活動(dòng)過度、 行為沖動(dòng)等臨床癥狀，而感覺統(tǒng)合功能與視、聽、觸等感覺器官的調(diào)和有關(guān)，但沙盤游戲以動(dòng)手操作為主，對(duì)聽覺缺乏針對(duì)性調(diào)節(jié)，不能有效改善患兒的臨床癥狀，從而影響患兒統(tǒng)合功能恢復(fù)，干預(yù)效果不盡人意。 感覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療采用不同游戲?qū)σ?、聽、觸等感覺器官進(jìn)行協(xié)調(diào)，將其用于該類患兒中可能會(huì)更有效?；诖?，該研究選取該院2019 年3 月—2020 年3 月收治的61 例ADHD 患者為對(duì)象， 探討沙盤游戲聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的61 例ADHD 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ADHD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）均為首次發(fā)??；（3）發(fā)病時(shí)間＞6 個(gè)月。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期服用過相關(guān)藥物者；（2）合并孤獨(dú)癥者；（3）伴有嚴(yán)重精神障礙者；（4）依從性差者。患兒家屬均對(duì)該研究知情同意，并簽署相關(guān)協(xié)議書。 該研究已取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=31）。 對(duì)照組：男14 例，女16 例；年齡6～13 歲，平均年齡（9.31±2.27）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～22 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（20.21±1.34）kg/m2。 觀察組男16 例， 女15 例； 年齡6～12 歲， 平均年齡（9.26±2.23）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～22 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（20.24±1.31）kg/m2。 兩組患者上述一般資料對(duì)比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均接受藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)治療，并接受常規(guī)心理干預(yù)。

對(duì)照組接受沙盤游戲治療。 （1）告知患兒沙盤游戲的相關(guān)注意事項(xiàng)以及所需材料，并引導(dǎo)其對(duì)自己喜歡的事物與場(chǎng)景進(jìn)行創(chuàng)造，同時(shí)陪伴并記錄患兒的制作過程。 （2）對(duì)患兒所完成的作品予以充分表揚(yáng)和肯定，并引導(dǎo)其積極表達(dá)作品內(nèi)容。（3）與患兒共同合影留念后拆除作品。 每次60 min，每周1 次。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受感覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療，成立感覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療小組，由該科護(hù)士長和主任帶隊(duì)， 選取2 名兒科醫(yī)生以及4 名護(hù)士作為小組成員，統(tǒng)一接受培訓(xùn)且考核合格后方可實(shí)施干預(yù)方案。 （1）方案內(nèi)容：①聽覺：通過手機(jī)或電腦隨機(jī)播放數(shù)字、歌曲以及拼音字母， 指導(dǎo)患兒對(duì)所聽到的詞語進(jìn)行復(fù)述，并對(duì)歌曲進(jìn)行學(xué)唱，以提高其主動(dòng)參與感；②視覺：指導(dǎo)患兒仔細(xì)觀察數(shù)字、文字以及幾何圖形，并鼓勵(lì)其將所觀察到的內(nèi)容通過畫或者寫的形式表達(dá)出來；③感覺運(yùn)動(dòng)：邀請(qǐng)患兒參與滑梯、滑板、爬地推球以及跳床等運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)其四肢與前庭的平衡，同時(shí)引導(dǎo)其參加穿針引線、串珠等游戲，以鍛煉其進(jìn)行精細(xì)動(dòng)作的能力。每次60 min，每周1 次。（2）與家屬保持密切聯(lián)系，以便了解患兒現(xiàn)狀，獲取及時(shí)有效的信息，為醫(yī)生調(diào)整干預(yù)方案提供依據(jù)。

兩組均持續(xù)干預(yù)30 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）采用中文版ADHD 斯諾佩評(píng)估量表第4 版（Swanson Nolan and Pelham rating scale-version Ⅳ，SNAP-IV）評(píng)估患兒干預(yù)前后的癥狀改善情況，該量表分為多動(dòng)沖動(dòng)、 注意缺陷、 對(duì)立違抗3 個(gè)維度，共26 個(gè)條目，其中多動(dòng)沖動(dòng)（條目10～18），注意缺陷（條目1～9），對(duì)立違抗（條目19～26），各個(gè)條目均按照0～3 分的4 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高，則表示患兒的癥狀越嚴(yán)重。

（2）干預(yù)前后，采用兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)定量表評(píng)估患兒的感覺統(tǒng)合功能，該量表分為前庭失衡（14～70 分）、觸覺防御（21～105 分）、本體感覺（12～60分）、學(xué)習(xí)能力（8～40 分）4 個(gè)維度，共包含55 個(gè)條目，每個(gè)條目分值為1～5 分，評(píng)分越高表示感覺統(tǒng)合功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均符合正態(tài)性分布，用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組癥狀改善情況對(duì)比

干預(yù)前，觀察組的對(duì)立違抗、多動(dòng)沖動(dòng)以及注意缺陷評(píng)分與對(duì)照組進(jìn)行比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 干預(yù)后，與干預(yù)前相比，兩組對(duì)立違抗、多動(dòng)沖動(dòng)以及注意缺陷評(píng)分均更低， 且觀察組對(duì)立違抗、多動(dòng)沖動(dòng)以及注意缺陷評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組癥狀改善情況對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組癥狀改善情況對(duì)比[（±s），分]

注：與各組干預(yù)前比較，*P＜0.05

?

2.2 兩組感覺統(tǒng)合功能對(duì)比

干預(yù)前，觀察組的前庭失衡、觸覺防御、本體感覺和學(xué)習(xí)能力評(píng)分與對(duì)照組進(jìn)行比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 干預(yù)后，兩組的前庭失衡、觸覺防御、本體感覺和學(xué)習(xí)能力評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組的前庭失衡、觸覺防御、本體感覺、學(xué)習(xí)能力評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組感覺統(tǒng)合功能對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組感覺統(tǒng)合功能對(duì)比[（±s），分]

注：與各組干預(yù)前比較，*P＜0.05

?

3 討 論

ADHD 是以注意時(shí)間短暫、過度活動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)的行為障礙性疾病，患病后可引起患兒諸多行為問題， 嚴(yán)重影響其身心健康。 據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，ADHD 在兒童和青少年中的發(fā)病率約為7.2%[4]，其臨床特點(diǎn)是難以維持持續(xù)的注意力、 多動(dòng)癥和沖動(dòng)行事。 該疾病的后果包括事故發(fā)生率、輟學(xué)率或成癮發(fā)生率更高，如果治療不當(dāng)，ADHD 會(huì)使兒童、青少年和成人的死亡率增加2～8 倍。ADHD 通常在門診接受治療。若患兒因依從性差、家庭資源不足、藥物調(diào)整困難或即將被學(xué)校開除等原因?qū)е麻T診治療失敗，則可能需要部分或全部患兒接受住院治療。某些鑒別診斷問題或復(fù)雜的合并癥負(fù)擔(dān)構(gòu)成了患兒需要接受住院治療的進(jìn)一步可能原因。 近年來，關(guān)于ADHD 治療的長期結(jié)果的研究顯著增多。大腦發(fā)育縱向研究揭示了經(jīng)興奮劑治療后大腦發(fā)育結(jié)構(gòu)正常化[5]。 斯堪的納維亞注冊(cè)研究對(duì)潛在的混雜因素進(jìn)行了調(diào)整，結(jié)果表明藥物治療可以降低ADHD 患者犯罪行為、藥物濫用、自殺行為的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步研究結(jié)果還表明，藥物治療可以減輕ADHD 患者的功能障礙， 改善患者與健康相關(guān)的生活質(zhì)量[6]。 一般來說，藥物治療可以緩解ADHD 患者的核心癥狀、 相關(guān)精神障礙和功能障礙，但是大多數(shù)情況下患者仍然無法達(dá)到完全正常的狀態(tài)，且藥物治療的選擇應(yīng)該是基于所有情況且經(jīng)仔細(xì)考慮后做出，關(guān)于何時(shí)治療、治療持續(xù)時(shí)間和藥物使用劑量的決定也應(yīng)該如此[7]。

對(duì)于只有輕微癥狀的ADHD 患兒， 行為療法優(yōu)于藥物療法。 臨床常對(duì)該類患兒予以沙盤游戲治療，通過引導(dǎo)患兒利用各種玩具模型，建造與其個(gè)體狀態(tài)相對(duì)應(yīng)的圖景或故事，從而對(duì)其行為能力及注意力進(jìn)行限制，提高其自控能力，但該方法以訓(xùn)練觸覺與運(yùn)動(dòng)覺為主，注重對(duì)患兒內(nèi)心世界的探索，缺乏對(duì)聽覺的訓(xùn)練，故其統(tǒng)合功能改善效果不甚理想，從而影響其注意缺陷、行為多動(dòng)等癥狀的恢復(fù)。 感覺統(tǒng)合訓(xùn)練以游戲?yàn)槊浇?，通過各種外部刺激感覺器官，促進(jìn)其與外界的聯(lián)系，從而對(duì)其統(tǒng)合功能進(jìn)行調(diào)整，將其應(yīng)用于該類患兒中，可能會(huì)彌補(bǔ)沙盤游戲的不足。

該研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組對(duì)立違抗、多動(dòng)沖動(dòng)以及注意缺陷評(píng)分均低于對(duì)照組， 前庭失衡、觸覺防御、本體感覺、學(xué)習(xí)能力評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）， 說明沙盤游戲聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可有效改善患兒的感覺統(tǒng)合功能，緩解其行為多動(dòng)、注意缺陷等異常癥狀。分析其原因可能是一方面沙盤游戲以活動(dòng)的方式引導(dǎo)患兒進(jìn)行沙具制作，以鍛煉其觸覺與運(yùn)動(dòng)覺，從而控制大腦興奮神經(jīng)，使其將注意力集中于當(dāng)下行為，進(jìn)而達(dá)到減少注意力分散、改善行為沖動(dòng)、緩解統(tǒng)合功能失調(diào)的目的；另一方面感覺統(tǒng)合訓(xùn)練通過游戲?qū)純河|覺、前庭覺進(jìn)行刺激，有效控制其感覺系統(tǒng)，矯正其前庭系統(tǒng)失調(diào)，促進(jìn)其感覺統(tǒng)合功能恢復(fù)，從而緩解注意缺陷、多動(dòng)、沖動(dòng)等異常癥狀，同時(shí)小組成員采用不同游戲?qū)純郝犛X、視覺、感覺運(yùn)動(dòng)等各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，增加了對(duì)前庭刺激的輸入，促使其神經(jīng)系統(tǒng)通路得到擴(kuò)展，從而促進(jìn)其腦神經(jīng)功能恢復(fù)，使其對(duì)感覺信息進(jìn)行整合，增加其對(duì)指令的依從性，進(jìn)一步改善其注意缺陷、沖動(dòng)性以及多動(dòng)性[8-10]。

綜上所述，沙盤游戲聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練通過改善ADHD 患兒的感覺統(tǒng)合功能， 從而促進(jìn)行為多動(dòng)、注意缺陷等臨床癥狀的緩解。