朱琪琦，鐘青，鄧慕貞，張海霞

（廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兒科，廣東廣州 510800）

功能性構(gòu)音障礙(functional articulation disorder，F(xiàn)AD)是指構(gòu)音器官無結(jié)構(gòu)及功能異常，但存在語音清晰度低、發(fā)音錯誤呈固定狀態(tài)等構(gòu)音障礙。 FAD 是3～7 歲兒童最常見的語音障礙類型之一，不僅會對此年齡段的兒童造成交流和學(xué)習(xí)上的障礙，而且會對患兒的生理和心理造成嚴(yán)重不良影響，不利于患兒健康成長[1]。 目前臨床對于該疾病的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為構(gòu)音器官是由咽腔、鼻腔、口腔、唇、舌、下顎等器官構(gòu)成，其中唇、舌、下顎的運(yùn)動狀態(tài)是影響患兒準(zhǔn)確構(gòu)音的主要因素[2]。因此，目前臨床針對該病患兒多采用口部運(yùn)動功能訓(xùn)練，通過鍛煉患兒口部肌肉力量和協(xié)調(diào)性強(qiáng)化口部運(yùn)動功能，從而幫助患兒實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確構(gòu)音，該方法雖具有一定作用，但效果難以達(dá)到預(yù)期水平。 相關(guān)研究顯示，感覺統(tǒng)合功能與患兒構(gòu)音能力關(guān)系密切，感覺統(tǒng)合是指大腦和身體互相協(xié)調(diào)的學(xué)習(xí)過程，即患兒機(jī)體在環(huán)境內(nèi)有效利用自身感官，以視覺、味覺、聽覺、觸覺等感覺通路獲取信息并做出適應(yīng)性反應(yīng)的能力[3]。若患兒統(tǒng)合功能失常，則會導(dǎo)致患兒接受信息刺激后口腔內(nèi)肌群無法做出正常應(yīng)對， 從而加重FAD。 基于此， 該研究選取該院2019 年3 月—2020 年8 月收治的88 例FAD 患兒為對象，旨在探究感覺統(tǒng)合訓(xùn)練結(jié)合口部運(yùn)動功能訓(xùn)練對患兒口部運(yùn)動功能、 語言功能及構(gòu)音清晰度的影響。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的88 例FAD 患兒為研究對象。選取標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合FAD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）構(gòu)音器官結(jié)構(gòu)、功能正常；（3）經(jīng)中國韋氏兒童智力量表檢測顯示患兒智力正常[5]；（4）患兒家屬同意參與研究并簽訂書面協(xié)議。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由唇腭裂、腦癱等疾病引發(fā)的構(gòu)音障礙；（2）合并神經(jīng)肌肉系統(tǒng)病變；（3）中途退出研究。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患兒進(jìn)行分組。 對照組44 例， 男25 例， 女19 例； 年齡5～12 歲， 平均（9.02±2.24）歲；構(gòu)音障礙程度：輕度13 例，中度28例，重度3 例。 觀察組44 例，男23 例，女21 例；年齡6～12 歲，平均（8.91±2.13）歲；構(gòu)音障礙程度：輕度11例，中度29 例，重度4 例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該項研究獲得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組采用口部運(yùn)動功能訓(xùn)練， 具體內(nèi)容如下：（1）口部感知覺障礙訓(xùn)練：①按摩下頜、唇、面部肌肉，10 min/次，3 次/d；②調(diào)整喂養(yǎng)食譜，鼓勵患兒多進(jìn)食如牛肉干、芹菜等硬、粗纖維的食物；③借助冷熱水刺激、牙刷刺激等方式刺激患兒口腔肌群，5 min/次，3 次/d。（2）口部運(yùn)動障礙訓(xùn)練：①指導(dǎo)患兒進(jìn)行下頜運(yùn)動，包括張口閉口交替、下頜抵抗法、下頜左右及前后運(yùn)動交替等訓(xùn)練，10 min/次，2 次/d； ②指導(dǎo)患兒進(jìn)行唇部運(yùn)動，包括鼓腮、上下咬唇、響唇、打嘟等訓(xùn)練，10 min/次，2 次/d；③指導(dǎo)患兒進(jìn)行舌部運(yùn)動，包括舌尖抵腮、 繞舌頭、 彈舌頭等訓(xùn)練，10 min/次，2 次/d。（3）語言呼吸功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒進(jìn)行吹氣、數(shù)數(shù)、最長聲時訓(xùn)練，10 min/次，2 次/d。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下：（1）語音訓(xùn)練：首先指導(dǎo)患兒進(jìn)行辨音訓(xùn)練，讓患兒明確錯誤發(fā)音，結(jié)合語音刺激、語音定位法等方式讓患兒認(rèn)識正確的發(fā)音方法，最后指導(dǎo)患兒從最簡單的音素開始鍛煉發(fā)音，逐漸向音節(jié)、單詞、短語過度。30 min/次，2 次/d。（2）感覺統(tǒng)合訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒進(jìn)行蹦床、插棍、走平衡木、拍球、滑板爬行等訓(xùn)練，同時指導(dǎo)患兒進(jìn)行左右分辨能力訓(xùn)練、 空間知覺訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練等，30 min/次，2 次/d。

兩組患兒均持續(xù)干預(yù)3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評估標(biāo)準(zhǔn)

（1）語言功能：分別于干預(yù)前1 d 和干預(yù)3 個月后，采用sign-significate relations(S-S)漢語兒童語言發(fā)育遲緩評定法（S-S 法）對患兒的表達(dá)能力、操作能力、理解能力進(jìn)行評估，分值越高表示患兒的語言功能越好。（2）口部運(yùn)動功能：分別于干預(yù)前1 d 和干預(yù)3 個月后，對患兒舌、唇、下頜的運(yùn)動控制能力、活動范圍、 自然與模仿狀態(tài)中的位置等項目進(jìn)行評估，每個項目由重到輕分為0～4 分， 總分均為0～64 分，分值越高表示口部運(yùn)動功能越好。（3）構(gòu)音清晰度：于干預(yù)3 個月后采用構(gòu)音清晰度量表進(jìn)行評估，該量表包括聲母音位對比23 對、韻母音位對比10 對、聲調(diào)音位對比3 對，發(fā)音正確每對計1 分，共36 分，分值越高表示構(gòu)音清晰度越高。聲調(diào)音位習(xí)得率=最終得分/3×100%，聲母音位習(xí)得率=最終得分/23×100%，韻母音位習(xí)得率=最終得分/10×100%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后語言功能比較

兩組干預(yù)前的表達(dá)能力、操作能力、理解能力評分進(jìn)行比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后的表達(dá)能力、操作能力、理解能力評分均高于同組干預(yù)前，且觀察組干預(yù)后的表達(dá)能力、操作能力、理解能力評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患兒干預(yù)前后語言功能對比[（±s），分]

表1 兩組患兒干預(yù)前后語言功能對比[（±s），分]

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

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2.2 兩組干預(yù)前后口部運(yùn)動功能比較

兩組干預(yù)前的舌、唇、下頜運(yùn)動功能評分進(jìn)行比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后的舌、唇、下頜運(yùn)動功能評分均高于同組干預(yù)前，且觀察組干預(yù)后的舌、唇、下頜運(yùn)動功能評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后口部運(yùn)動功能對比[（±s），分]

表2 兩組患兒干預(yù)前后口部運(yùn)動功能對比[（±s），分]

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

?

2.3 兩組干預(yù)后構(gòu)音清晰度比較

觀察組干預(yù)后的聲母、韻母、聲調(diào)音位習(xí)得率和構(gòu)音清晰度評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患兒干預(yù)后構(gòu)音清晰度對比（±s）

表3 兩組患兒干預(yù)后構(gòu)音清晰度對比（±s）

?

3 討 論

目前臨床對FAD 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與語言發(fā)育、飲食習(xí)慣、教育方式和感覺統(tǒng)合等因素關(guān)系密切。該病患兒主要表現(xiàn)為音素構(gòu)音障礙，即音素的扭曲、脫落和替代，不僅會影響患兒的正常構(gòu)音能力，同時患兒還可能伴隨學(xué)習(xí)障礙、發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙等。 FAD 患兒口部運(yùn)動功能較弱，導(dǎo)致口腔內(nèi)發(fā)音器官無法準(zhǔn)確執(zhí)行神經(jīng)信號，從而無法正確發(fā)音，患兒長期接收自身錯誤的發(fā)音會導(dǎo)致錯誤發(fā)音形成固定狀態(tài)，直接影響患兒的語言功能。就長遠(yuǎn)看，該疾病會在極大程度上對患兒的學(xué)習(xí)能力和社會適應(yīng)能力造成負(fù)面影響，不利于患兒的健康成長。因此，指導(dǎo)患兒積極開展相關(guān)訓(xùn)練對提高其生活質(zhì)量具有積極意義。 目前臨床多采用口部運(yùn)動功能訓(xùn)練，兒童語音系統(tǒng)的建立是神經(jīng)-肌肉運(yùn)動模式逐漸形成的過程，通過鍛煉口腔內(nèi)肌群協(xié)調(diào)性，逐漸糾正患兒口腔內(nèi)異常的神經(jīng)-肌肉運(yùn)動模式， 從而改善患兒癥狀。常規(guī)口部運(yùn)動功能訓(xùn)練能夠通過冷熱刺激口部肌群和咀嚼粗、硬食物等方式，使口部肌群得到鍛煉，增加患兒口部肌群對神經(jīng)信號的調(diào)節(jié)作用的敏感度，幫助患兒掌握口部肌群的精細(xì)化運(yùn)動，從而提高其口部運(yùn)動能力，增強(qiáng)其口部構(gòu)音器官的協(xié)調(diào)性，進(jìn)一步改善其語言功能。但單純進(jìn)行口部運(yùn)動功能訓(xùn)練的效果難以達(dá)到預(yù)期水平。 臨床數(shù)據(jù)顯示，單純采用口部運(yùn)動功能訓(xùn)練仍難以取得預(yù)期效果[6]。 感覺統(tǒng)合理論是由美國心理學(xué)博士于1969 年首次提出， 其認(rèn)為兒童的感覺統(tǒng)合失調(diào)可造成患兒神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)無法發(fā)揮正常功能[7]。相關(guān)調(diào)查顯示，我國兒童群體中12%～30%存在不同程度感覺統(tǒng)合失調(diào)，導(dǎo)致該類患兒對口部肌肉調(diào)動、構(gòu)音等基礎(chǔ)能力掌握程度較弱[8]。 因此，對于FAD 患兒， 感覺統(tǒng)合訓(xùn)練或許能夠彌補(bǔ)常規(guī)干預(yù)方案的不足，從而提高臨床效果。

感覺統(tǒng)合訓(xùn)練通過語音訓(xùn)練能夠讓患兒明確自身發(fā)音錯誤，同時認(rèn)識正確的發(fā)音方法，為糾正發(fā)音錯誤打下基礎(chǔ)，通過走平衡木、拍球、蹦床等方式訓(xùn)練患兒的前庭平衡感覺系統(tǒng)，促進(jìn)患兒左右大腦神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育健全，提高其中樞神經(jīng)系統(tǒng)對口腔內(nèi)肌群的調(diào)控能力，強(qiáng)化其語言組織神經(jīng)能力，從而有效提高其口部運(yùn)動功能，改善語言功能[9]。 該研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的表達(dá)能力、操作能力、理解能力、舌、唇、下頜運(yùn)動功能評分均高于對照組（P＜0.05），證明口部運(yùn)動功能訓(xùn)練結(jié)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練能夠有效改善患兒的口部運(yùn)動功能及語言功能。

相關(guān)研究顯示，口部肌群協(xié)調(diào)性、氣流控制能力、構(gòu)音器官感知覺和位置覺等因素均能夠影響患兒的構(gòu)音清晰度[10]。 常規(guī)口部運(yùn)動功能訓(xùn)練能夠鍛煉患兒舌、唇、下頜等口部肌群運(yùn)動能力和協(xié)調(diào)性，提高患兒唇形轉(zhuǎn)換能力、下頜運(yùn)動控制能力和舌靈活性，有助于患兒掌控構(gòu)音時口腔內(nèi)氣流狀態(tài)，從而提高其構(gòu)音清晰度。 感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可通過滑板爬行、走平衡木等訓(xùn)練調(diào)節(jié)患兒的前庭信息和平衡神經(jīng)系統(tǒng)，提高其視聽能力，結(jié)合語音訓(xùn)練能夠幫助患兒明確音素的正確構(gòu)音方法，避免患兒對音準(zhǔn)形成錯誤認(rèn)識，通過拍球、插棍等觸覺訓(xùn)練強(qiáng)化患兒感覺神經(jīng)敏感度，增強(qiáng)患兒對正確構(gòu)音方法的感知程度，使構(gòu)音器官接收大腦發(fā)出的構(gòu)音信號后能夠更加準(zhǔn)確地調(diào)動相關(guān)肌群，從而進(jìn)一步提高患兒的構(gòu)音清晰度。 該研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的聲母、韻母、聲調(diào)音位習(xí)得率和構(gòu)音清晰度評分均高于對照組（P＜0.05），說明在口部運(yùn)動功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加感覺統(tǒng)合訓(xùn)練能夠有效提高患兒的構(gòu)音清晰度。

綜上所述，口部運(yùn)動功能訓(xùn)練結(jié)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練在FAD 患兒中的應(yīng)用效果顯著， 能夠改善患兒的口部運(yùn)動功能及語言功能，提高其構(gòu)音清晰度，值得臨床推廣應(yīng)用。但該研究未詳細(xì)調(diào)查統(tǒng)計患兒的學(xué)習(xí)能力和社交能力的改善狀況，將于今后的研究中進(jìn)行更加深入的分析。