劉彥麗，靳元，陳業(yè)鵬

（大慶龍南醫(yī)院（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院）物理診斷科，黑龍江大慶 163453）

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是嚴重膝關(guān)節(jié)疾病的重要治療手段，可迅速解除膝關(guān)節(jié)功能障礙，加快下肢活動復(fù)常速度。 但臨床長期隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后部分患者易發(fā)生軟組織粘連狀況，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1-2]。 當前，臨床對于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后發(fā)生粘連的患者多以功能鍛煉為主，可逐漸松解粘連組織，增加患者關(guān)節(jié)活動度，促使關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)。 但常規(guī)功能鍛煉效果有限，不利于關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)[3-4]。 體外發(fā)散式?jīng)_擊波為物理療法，具有高壓強、高頻率及短周期等特點，在具有力學(xué)特性聲波的持續(xù)刺激下， 可改變患處化學(xué)環(huán)境，減輕疼痛物質(zhì)生成，促進組織康復(fù)，且肌骨超聲定位下使得沖擊更為精準[5]。 鑒于此，該研究選取2019 年7月—2020 年10 月該院收治的膝關(guān)節(jié)術(shù)后軟組織粘連患者82 例為對象， 旨在分析肌骨超聲定位下體外發(fā)散式?jīng)_擊波療法的應(yīng)用效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的膝關(guān)節(jié)術(shù)后軟組織粘連患者82例，按隨機數(shù)字表法分為兩組，各41 例。 對照組男25例，女16 例；年齡30～64 歲，平均年齡（43.85±4.37）歲； 體 質(zhì) 量 指 數(shù)19～28 kg/m2， 平 均 體 質(zhì) 量 指 數(shù)（23.58±1.46）kg/m2； 疾病類型：15 例半月板損傷，17例骨性關(guān)節(jié)炎，9 例前交叉韌帶斷裂；病變部位：22 例左膝，19 例右膝。 觀察組男23 例，女18 例；年齡28～65 歲，平均年齡（43.91±4.42）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～28 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.63±1.52）kg/m2；疾病類型：14 例半月板損傷，17 例骨性關(guān)節(jié)炎，10 例前交叉韌帶斷裂；病變部位：24 例左膝，17 例右膝。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：（1）均行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療；（2）術(shù)后存在軟組織粘連現(xiàn)象；（3）伴有關(guān)節(jié)活動不利、活動范圍較小、僵硬等癥狀；（4）均為單側(cè)病變；（5）患者及家屬簽署知情同意書。

排除標準：（1）嚴重精神障礙；（2）存在急性心血管事件；（3）合并出血傾向；（4）傷口部位感染；（5）治療區(qū)域感覺喪失。

1.3 方法

1.3.1 對照組

采用常規(guī)功能鍛煉治療。采用關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動儀（continuous passive motion，CPM）（金華市宇典醫(yī)療器械廠，JYD-C1 型，浙械注準20162260052）進行功能鍛煉，依據(jù)患者患肢長度進行CPM 支架長度調(diào)節(jié)，確?；枷ヅcCPM 屈伸軸一致， 預(yù)防支架運動過程中移位，待運動范圍調(diào)節(jié)完畢后，安裝固定帶，運動范圍由小到大，每鍛煉10 min 則可增加5～10°，具體以患者耐受為宜，40 min/次，2 次/d；待CPM 鍛煉完成后，指導(dǎo)患者坐于床邊，小腿自然下垂，開展膝關(guān)節(jié)主動屈伸運動，15 min/次，2 次/d。 每周鍛煉5 d。

1.3.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上加用肌骨超聲定位下體外發(fā)散式?jīng)_擊波療法治療。 患者取坐位，將肌骨超聲探頭置于出現(xiàn)粘連的肌肉組織處， 在超聲引導(dǎo)下標記粘連點，之后使用體外沖擊波疼痛治療系統(tǒng)Shockwave unit（Storz Medical AG，MASTERPULS MP100 型，國械注進20172215148） 進行治療， 能量設(shè)置為1.5～3.0 bar，沖擊頻率設(shè)為6～12 Hz，具體治療強度需要在患者耐受范圍之內(nèi)，沖擊2 000～3 000 次，間隔2 d 治療1 次。

兩組均治療4 周。

1.4 觀察指標

（1）關(guān)節(jié)活動優(yōu)良率：具體判定標準：優(yōu)：屈膝范圍＞100°；良：屈膝范圍為81～100°；可：屈膝范圍為50～80°，差：屈膝范圍＜50°。 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

（2）膝關(guān)節(jié)功能：分別于治療前及治療4 周后，采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）量表進行評價，包括日常生活、疼痛和關(guān)節(jié)僵硬，共24 項，總計240 分，得分越高則表示膝關(guān)節(jié)功能越差。

（3）膝關(guān)節(jié)活動度：分別于治療前及治療4 周后，采用量角器測量兩組膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度。

（4）膝關(guān)節(jié)疼痛程度：分別于治療前及治療4 周后，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行評價，總分0～10 分，由患者自行判斷，得分越低則表示疼痛程度越輕。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)活動優(yōu)良率比較

觀察組膝關(guān)節(jié)活動優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)活動優(yōu)良率對比[n（%）]

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

兩組治療前WOMAC 各項評分相比， 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后日常生活、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬評分及總分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組WOMAC 評分對比[（±s），分]

表2 兩組WOMAC 評分對比[（±s），分]

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2.3 兩組膝關(guān)節(jié)活動度及VAS 評分比較

兩組治療前膝關(guān)節(jié)活動度及VAS 評分相比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后膝關(guān)節(jié)活動度大于對照組，VAS 評分低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)活動度及VAS 評分對比（±s）

表3 兩組膝關(guān)節(jié)活動度及VAS 評分對比（±s）

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3 討 論

膝關(guān)節(jié)術(shù)后軟組織粘連發(fā)病較為復(fù)雜，手術(shù)本身即存在創(chuàng)傷性，術(shù)中可損傷滑膜等軟組織，引起損傷組織代償反應(yīng)，造成軟組織異常增生。 加之部分患者拆線前不敢進行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，拆線后又懼怕疼痛，無法堅持進行屈伸功能鍛煉，使得膝關(guān)節(jié)組織長期處于制動狀態(tài)， 從而引起關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織粘連，誘發(fā)關(guān)節(jié)僵硬等一系列癥狀[6-7]。若該病患者不及時接受治療，最終可導(dǎo)致患者喪失關(guān)節(jié)活動功能，嚴重降低生活質(zhì)量。

常規(guī)功能鍛煉為治療膝關(guān)節(jié)術(shù)后軟組織粘連的常用方法， 患者采用CPM 進行持續(xù)關(guān)節(jié)屈伸被動訓(xùn)練，可加快關(guān)節(jié)滑液浸透、擴散至關(guān)節(jié)軟骨，促進關(guān)節(jié)軟骨新陳代謝，增加關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)，以刺激間質(zhì)細胞向軟骨細胞分化，從而加速周圍組織損傷愈合。 同時持續(xù)被動運動可避免關(guān)節(jié)長時間制動，改善關(guān)節(jié)活動度，以逐步松解粘連的軟組織，解除關(guān)節(jié)粘連[8]。 但單純功能鍛煉效果欠佳，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢。 體外沖擊波治療屬于微創(chuàng)生物力學(xué)刺激療法，機械波經(jīng)反射器發(fā)射后集中成高能量的沖擊波，作用于人體后可促使人體組織內(nèi)含有的微小氣泡急速膨脹、 破裂，引起高速液體微噴射，從而產(chǎn)生撞擊效應(yīng)，有利于疏通閉塞微血管，松解關(guān)節(jié)軟組織粘連[9]。 同時，體外沖擊波療法可刺激肌肉、 關(guān)節(jié)及結(jié)締組織疼痛感受器，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)， 有利于減輕關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，便于開展功能鍛煉，使患者盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)正常運動方式，且發(fā)散式?jīng)_擊波療法以放射狀擴散的方式傳導(dǎo)機械波，輸出能量平緩，不會引起機體強烈應(yīng)激反應(yīng)。體外沖擊波療法還具有代謝激活的作用，不僅能改變細胞壁通透性，還可加快代謝產(chǎn)物清除及吸收，以促進慢性炎癥消退。肌骨超聲是一種使用高頻探頭診斷人體軟組織及骨骼疾病的方法，可清晰展現(xiàn)肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)及軟骨結(jié)構(gòu)變化，在其輔助定位下能更準確地尋找關(guān)節(jié)軟組織粘連點， 以便于沖擊波能量精準輸入，進一步增強松解粘連效果[10]。 該研究結(jié)果顯示，觀察組膝關(guān)節(jié)活動優(yōu)良率高于對照組， 治療后日常生活、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬評分及總分均低于對照組，膝關(guān)節(jié)活動度大于對照組，VAS 評分低于對照組 （P＜0.05），表明肌骨超聲定位下體外發(fā)散式?jīng)_擊波療法治療膝關(guān)節(jié)術(shù)后軟組織粘連的臨床效果顯著，可減輕關(guān)節(jié)疼痛程度，增加關(guān)節(jié)活動度，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，肌骨超聲定位下體外發(fā)散式?jīng)_擊波療法可加快膝關(guān)節(jié)術(shù)后軟組織粘連松解，改善關(guān)節(jié)活動度，減輕關(guān)節(jié)疼痛，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。