黃桂芬，曾憲明，李高峰，甘小海，阮穎彥，楊芯

（東莞市企石醫(yī)院外一科，廣東東莞 523500）

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的改進(jìn)，腔鏡甲狀腺手術(shù)憑借其自身的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，得到空前發(fā)展。 腔鏡甲狀腺手術(shù)有較好的美容效果，但手術(shù)仍具有一定創(chuàng)傷性，可能誘發(fā)患者心理和生理的應(yīng)激反應(yīng)[1]，影響術(shù)后康復(fù)。 因此，如何確保腔鏡甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期心理狀態(tài)良好及促進(jìn)其術(shù)后快速恢復(fù)，就成為目前臨床需要重點(diǎn)研究和解決的問(wèn)題。 加速康復(fù)外科理念 （enhanced recovery after surgery, ERAS）、 協(xié)同激勵(lì)模式均是近年來(lái)臨床廣泛應(yīng)用的圍術(shù)期護(hù)理模式[2-3]，獲得了一定認(rèn)可。但有關(guān)二者聯(lián)合應(yīng)用于腔鏡甲狀腺手術(shù)患者中效果的報(bào)道較少。基于此，該研究以2019 年9 月—2020年5 月于該院行腹腔鏡甲狀腺手術(shù)的患者88 例為對(duì)象，探究ERAS 聯(lián)合協(xié)同激勵(lì)模式的干預(yù)效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于廣東省東莞市企石醫(yī)院行腹腔鏡甲狀腺手術(shù)的患者88 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前均接受診斷性穿刺檢查并確診；患者均知情并簽署同意書(shū)；病歷資料齊全者；均可正常配合者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腦血管性疾病者；存在甲狀腺手術(shù)史或頸部手術(shù)史者；氣管軟化者；胸骨后甲狀腺腫者；存在器官系統(tǒng)感染者；肝腎、心肺功能異常者；存在頸椎病病史者。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。按隨機(jī)數(shù)字法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組44 例。兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù)，具體如下：術(shù)前告知并指引患者完成各項(xiàng)檢查，叮囑其完成術(shù)前自我準(zhǔn)備內(nèi)容和項(xiàng)目；術(shù)中密切配合手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)治療，觀察患者體征指標(biāo)； 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，協(xié)助其保持良好體位，避免發(fā)生呼吸困難，觀察引流管、切口引流等狀況，勿擠壓導(dǎo)管，每24 小時(shí)更換1 次引流瓶[3]。 針對(duì)疼痛不耐受者，可使用鎮(zhèn)痛泵；遵醫(yī)囑給予患者各種術(shù)后常規(guī)治療藥物； 若患者體溫增高，應(yīng)及時(shí)采用物理降溫；給予患者飲食指導(dǎo)，從流質(zhì)飲食逐步過(guò)渡至普通食物，確保營(yíng)養(yǎng)攝入均衡，少食多餐。持續(xù)護(hù)理1 周。

觀察組采用ERAS 聯(lián)合協(xié)同激勵(lì)模式干預(yù)，具體如下：（1）ERAS 護(hù)理：①術(shù)前健康知識(shí)宣教和飲食指導(dǎo)。 在適當(dāng)時(shí)機(jī)主動(dòng)向患者講解ERAS 干預(yù)預(yù)計(jì)效果、干預(yù)措施和目的，提升其認(rèn)知；術(shù)前10 h，給予患者適量流質(zhì)飲食， 術(shù)前2 h 讓其服用葡萄糖水200～400 mL，此后禁飲，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝和內(nèi)環(huán)境功能。 ②術(shù)中體征監(jiān)測(cè)和補(bǔ)液。 術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者體溫，以保持在36℃左右為宜。 按照患者實(shí)際狀況，確保補(bǔ)液量為1 000 ～1 500 mL， 適當(dāng)加熱所輸藥品。 ③術(shù)后管理。 待患者意識(shí)恢復(fù)6～12 h 后即可開(kāi)展早期活動(dòng)干預(yù)，協(xié)助其繞床練習(xí)行走，逐步過(guò)渡至普通活動(dòng)；術(shù)后評(píng)估患者的疼痛情況，對(duì)輕度疼痛者，可用語(yǔ)言安撫，指導(dǎo)其轉(zhuǎn)移注意力和調(diào)整注意力，達(dá)到緩解疼痛的目的；對(duì)中、重度疼痛者，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行緩解；術(shù)后3 h，監(jiān)測(cè)患者呼吸、血壓指標(biāo)，直至意識(shí)恢復(fù)后可少量飲用清水，再進(jìn)食少量流食，若未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，則可逐步過(guò)渡至正常飲食，確保內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 （2）協(xié)同激勵(lì)模式干預(yù)：①激勵(lì)式健康教育。 責(zé)任護(hù)士需了解患者最具有效性和最為習(xí)慣的學(xué)習(xí)方式，將各類(lèi)健康技能和知識(shí)制備為滿(mǎn)足其學(xué)習(xí)接受能力和習(xí)慣的宣傳圖冊(cè)、視頻、小貼士、PPT 等，并為患者制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，確保其逐日完成。 捕捉患者學(xué)習(xí)過(guò)程中的微小進(jìn)步，并給予激勵(lì)和表?yè)P(yáng)，提升其學(xué)習(xí)信心。 也可采用一對(duì)一的方式宣教疾病知識(shí)，細(xì)心主動(dòng)地為患者介紹疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)、注意事項(xiàng)、護(hù)理干預(yù)效果等，讓其主動(dòng)積極配合，提升治療信心。同時(shí)也需重視對(duì)患者家屬的健康教育， 指導(dǎo)家屬掌握疾病知識(shí)，以確?；颊咴诩膊】祻?fù)期間的協(xié)作性和一致性。②激勵(lì)式語(yǔ)言。 護(hù)士與患者交流過(guò)程中，應(yīng)使用鼓勵(lì)性語(yǔ)言與其溝通、交流，在告知其檢查結(jié)果時(shí)，避免使用消極語(yǔ)句或詞語(yǔ)，如“狀況不好”“惡化”等，多鼓舞患者，提高其希望水平。③激勵(lì)式動(dòng)作、行為。護(hù)士需保持自信、堅(jiān)定的形象，以更好地帶動(dòng)患者；若患者出現(xiàn)恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，可輕拍其肩膀進(jìn)行鼓勵(lì)；協(xié)助患者下床鍛煉時(shí)，應(yīng)在其完成某一動(dòng)作時(shí)點(diǎn)贊鼓勵(lì)。 ④激勵(lì)式家庭支持與鼓勵(lì)。與患者家屬交流、溝通，使家屬明確家庭對(duì)患者疾病恢復(fù)的影響和重要性，糾正家屬的錯(cuò)誤心態(tài)，讓其多撫慰患者情緒，確保患者飲食起居正常，讓患者感受到社會(huì)、家庭的支持，提升治療信心。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后第2 天，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）[4-5]評(píng)估患者疼痛情況，分值0～10 分，評(píng)分越低則表明疼痛越輕。 （2）記錄患者的住院時(shí)間（入院至出院期間）、下床活動(dòng)時(shí)間（術(shù)畢至首次下床活動(dòng)的時(shí)間）。 （3）干預(yù)前、術(shù)后第2 天（干預(yù)后）分別采用用癥狀自評(píng)量表(symptom checklist 90, SCL-90)[6]評(píng)估患者的負(fù)性情緒，包含敏感、強(qiáng)迫癥狀、軀體化等方面，各項(xiàng)分值1～5 分，評(píng)分越低則表明患者心態(tài)越良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料，如年齡、VAS 評(píng)分等用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料，如性別、疾病類(lèi)型等用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者VAS 評(píng)分、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間比較

觀察組的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，首次下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VAS 評(píng)分、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患者VAS 評(píng)分、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

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2.2 兩組患者各項(xiàng)SCL-90 評(píng)分比較

干預(yù)前， 兩組患者的各項(xiàng)SCL-90 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的各項(xiàng)SCL-90 評(píng)分低于干預(yù)前， 且觀察組患者的各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者SCL-90 評(píng)分比較[（±s），分]

表3 兩組患者SCL-90 評(píng)分比較[（±s），分]

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05

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3 討 論

手術(shù)治療是甲狀腺疾病治療的常用方式之一[6]，因手術(shù)具有一定創(chuàng)傷性， 可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，患者需承受較大心理壓力，導(dǎo)致其血壓、呼吸、心率等指標(biāo)發(fā)生劇烈波動(dòng)，加大并發(fā)癥發(fā)生幾率[7]。 此外，手術(shù)的不確定性和疾病癥狀的折磨也會(huì)讓患者產(chǎn)生負(fù)性情緒，甚至抑制自身對(duì)抗疾病的潛力。因此，則需重視甲狀腺患者圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)質(zhì)量。

有研究顯示[8]，甲狀腺手術(shù)患者全程采用ERAS理念干預(yù)， 對(duì)其圍術(shù)期恢復(fù)有促進(jìn)作用， 體現(xiàn)了ERAS 理念對(duì)甲狀腺手術(shù)的重要性。 協(xié)同激勵(lì)模式最早應(yīng)用于企業(yè)員工的激勵(lì)中，其以基礎(chǔ)導(dǎo)向?yàn)槠谕碚?，通過(guò)多鼓勵(lì)、激勵(lì)對(duì)方朝著目標(biāo)努力，提升其信心。 黎國(guó)基等[9]學(xué)者將協(xié)同激勵(lì)模式應(yīng)用于甲狀腺癌手術(shù)患者中，結(jié)果證實(shí)該模式可幫助患者保持良好心態(tài)，積極面對(duì)疾病，改善護(hù)患關(guān)系。但有關(guān)以上兩種護(hù)理方式聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道，目前仍較少見(jiàn)。

近年來(lái)，該院積極嘗試將ERAS 聯(lián)合協(xié)同激勵(lì)模式應(yīng)用于腹腔鏡甲狀腺手術(shù)患者中， 取得了良好效果。該研究顯示，觀察組干預(yù)后的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，表明腔鏡甲狀腺手術(shù)患者接受ERAS 聯(lián)合協(xié)同激勵(lì)模式干預(yù)，對(duì)其術(shù)后康復(fù)具有促進(jìn)作用。 ERAS 理念是通過(guò)多學(xué)科協(xié)助優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多個(gè)方面為患者提供有效、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)，進(jìn)而減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。 郭嵩等[10]的研究結(jié)果表明，ERAS 理念在甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果理想，可為佐證。 在ERAS 理念干預(yù)下，患者圍術(shù)期的整體護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士、醫(yī)生、麻醉醫(yī)生均密切配合，確保了圍術(shù)期護(hù)理的科學(xué)性和全面性[11]。護(hù)士充分理解ERAS 理念，術(shù)前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，積極與患者溝通，可緩解其負(fù)性情緒，確保其心理、生理狀態(tài)良好。術(shù)中做好保暖，術(shù)后指導(dǎo)飲食等，可確?；颊邫C(jī)體營(yíng)養(yǎng)所需，促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)；盡早下床活動(dòng)可避免肌肉萎縮，降低下肢靜脈血栓等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。

協(xié)同激勵(lì)式干預(yù)對(duì)患者抗病動(dòng)機(jī)有激發(fā)作用，雖常規(guī)護(hù)理中有涉及到此點(diǎn)， 但更偏向于護(hù)士單向輸出，患者和家屬、病友等均未參與進(jìn)來(lái)。該研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組的各項(xiàng)SCL-90 評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)了ERAS聯(lián)合協(xié)同激勵(lì)模式對(duì)患者生活質(zhì)量的改善效果。激勵(lì)式干預(yù)并非護(hù)士單向發(fā)力即可全面發(fā)揮效果，需要患者家屬和病友等人員參與其中。該研究中使用的激勵(lì)式干預(yù)，把激勵(lì)式護(hù)理融入到腹腔鏡甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期的各個(gè)方面，如教育、飲食、體位、心理等，在各維度的激勵(lì)護(hù)理中，患者、病友、家屬均被納入到體系中，重視患者主動(dòng)表達(dá)自身在健康知識(shí)、飲食、體位、情緒等方面的意見(jiàn)與需求，顯著提升了其治療主體感和康復(fù)控制感，有助于激發(fā)患者的抗病意識(shí)，緩解疾病控制無(wú)力感和疾病無(wú)知感， 提升疾病治療信心，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量[13]。

綜上所述，ERAS 聯(lián)合協(xié)同激勵(lì)模式用于腹腔鏡甲狀腺手術(shù)患者中，可減輕其術(shù)后疼痛，改善負(fù)性情緒，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣使用。