王學(xué)東

（無棣縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東濱州 251900）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高血壓引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，腦出血引起的局部血腫會(huì)對局部腦組織造成機(jī)械壓迫，促使腦血管痙攣、梗死，引起繼發(fā)性缺血及缺氧，加重神經(jīng)功能損傷，導(dǎo)致患者不同程度認(rèn)知功能障礙[1]。微創(chuàng)手術(shù)是治療HICH 的首選方法， 可較好地清除腦部血腫，減輕腦組織損傷，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。 但微創(chuàng)手術(shù)僅可解除腦組織局部壓迫，術(shù)后腦組織缺氧情況仍持續(xù)存在，不利于病情轉(zhuǎn)歸。臨床有研究顯示，中樞神經(jīng)系統(tǒng)有代償與功能重組能力，在HICH 微創(chuàng)術(shù)后患者病情穩(wěn)定后盡早對其展開康復(fù)訓(xùn)練，能夠通過肢體感覺刺激促進(jìn)神經(jīng)功能重塑[2]。 而HICH 微創(chuàng)術(shù)后患者康復(fù)難度大、時(shí)間長，單一康復(fù)訓(xùn)練效果欠佳，功能康復(fù)較為緩慢。 高壓氧是腦外傷輔助康復(fù)手段，可通過改善腦供氧，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝，刺激神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)。 基于此，該研究選取2019 年1 月—2020 年10 月該院收治的92 例HICH 微創(chuàng)術(shù)后患者為對象， 通過隨機(jī)分組對照，探討早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療對患者病情恢復(fù)的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的92 例HICH 微創(chuàng)術(shù)后患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各46 例。 試驗(yàn)組男26 例，女20 例；年齡55～78 歲，平均年齡（64.59±3.24）歲；高血壓病程2～13 年，平均病程（8.12±1.11）年；出血量32～54 mL，平均出血量（43.26±3.84）mL。對照組男27 例，女19 例；年齡53～79 歲，平均年齡（65.28±3.16）歲；高血壓病程2～15 年，平均病程（8.40±1.32）年；出血量30～56 mL，平均出血量（44.70±3.93）mL。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第3 版《神經(jīng)病學(xué)》[3]中高血壓腦出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；CT 掃描提示腦實(shí)質(zhì)出血；均于出血6 h 內(nèi)接受微創(chuàng)手術(shù)治療；合并不同程度認(rèn)知功能障礙；患者及家屬均簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙史；康復(fù)訓(xùn)練、高壓氧使用禁忌證；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等引起的腦出血；凝血功能障礙患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

采用早期康復(fù)訓(xùn)練。 待術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)48 h 后對其開展早期肢體康復(fù)訓(xùn)練。（1）功能位擺放。保持肢體功能位，依次更換平臥、半臥、健側(cè)位，間隔2 h 更換1 次體位。（2）肢體康復(fù)訓(xùn)練。從肢體被動(dòng)活動(dòng)逐漸過渡到主動(dòng)活動(dòng)，大關(guān)節(jié)活動(dòng)至小關(guān)節(jié)，10 min/次，3 次/d；在上述基礎(chǔ)上增加坐位訓(xùn)練、站立、行走等練習(xí)，20 min/次，3 次/d。（3）日常生活能力訓(xùn)練。協(xié)助患者每日練習(xí)進(jìn)食、洗漱、穿衣等簡單動(dòng)作，20 min/次，3 次/d。（4）認(rèn)知功能訓(xùn)練。遵循由易到難、由簡到繁、由局部到整體的訓(xùn)練原則，具體如下：①注意力訓(xùn)練：利用刺激-反應(yīng)方法引導(dǎo)患者在視覺或聽覺刺激中選擇及鑒別，如在兩幅相像圖畫中找不同，從連串?dāng)?shù)字或字母中找出指定符號(hào)；閱讀故事，然后回答細(xì)節(jié)問題等；45 min/次，1 次/d。 ②記憶力訓(xùn)練：將電話本、鑰匙、錢包等常用物品擺放在床頭顯眼處，并將日常活動(dòng)計(jì)劃表打印出來貼在患者床頭， 反復(fù)引導(dǎo)患者記憶，45 min/次，1 次/d。 ③計(jì)算能力訓(xùn)練：利用計(jì)算機(jī)游戲軟件進(jìn)行計(jì)算能力訓(xùn)練，45 min/次，1 次/d。 ④定向力訓(xùn)練：針對時(shí)間、人物、空間的定向力進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)應(yīng)用，如利用路牌、建筑物訓(xùn)練空間感；按時(shí)起床睡覺，定時(shí)查看日歷、手表，掌握時(shí)間感；將患者家屬、 朋友等照片打印后交由患者反復(fù)辨認(rèn)；45 min/次，1 次/d。 ⑤語言交流訓(xùn)練： 每日與患者交流，配合發(fā)音訓(xùn)練，由單音節(jié)過渡到多音節(jié)；交流過程中喚其稱謂，幫助其回憶往事，強(qiáng)化記憶刺激；45 min/次，1 次/d。 持續(xù)干預(yù)4 周。

1.3.2 試驗(yàn)組

在對照組基礎(chǔ)上采用高壓氧治療，使用醫(yī)用空氣加壓氧艙[山東煙臺(tái)宏遠(yuǎn)氧業(yè)有限公司，GY2400 型，國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字20123261100]，緩慢升壓15 min，直至氧壓0.2 MPa， 穩(wěn)壓后戴面罩吸純氧40 min，休息10 min，減壓20 min 至常壓出艙，1 次/d，每周休息2 d，持續(xù)干預(yù)4 周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）神經(jīng)功能：干預(yù)前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）進(jìn)行評(píng)估，包括凝視、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)等15項(xiàng)，共42 分，評(píng)分越低，神經(jīng)功能重建效果越好[4]。

（2）認(rèn)知功能：干預(yù)前后采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表 （mini-mental state examination，MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[5]。 MMSE 包括注意力、記憶力、計(jì)算力、定向力、語言能力5 項(xiàng)，共30 分，評(píng)分越高，認(rèn)知功能越好。 MoCA 包括視注意力、語言等8 項(xiàng)，總分30 分，評(píng)分越高，認(rèn)知功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以率 （%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組神經(jīng)功能比較

干預(yù)前，兩組NIHSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組NIHSS 評(píng)分均低于干預(yù)前，且試驗(yàn)組NIHSS 評(píng)分低于對照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組NIHSS 評(píng)分對比[（±s），分]

表1 兩組NIHSS 評(píng)分對比[（±s），分]

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2.2 兩組認(rèn)知功能比較

干預(yù)前，兩組MMSE、MoCA 評(píng)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組MMSE、MoCA評(píng)分均高于干預(yù)前， 且試驗(yàn)組各項(xiàng)評(píng)分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組認(rèn)知功能比較[（±s），分]

表2 兩組認(rèn)知功能比較[（±s），分]

注：與同組干預(yù)前相比，aP＜0.05

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3 討 論

HICH 是由血壓驟然升高引起血管破裂所致，具有起病急、病情進(jìn)展迅速、致殘率高等特點(diǎn)[6-7]。 HICH發(fā)生后血腫會(huì)破壞血腦屏障， 造成腦部組織損傷，并釋放大量血管活性物質(zhì)， 影響血腫周圍局部組織血供，加劇腦組織損傷，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙發(fā)生，困擾患者日常生活[8]。 該病患者發(fā)病后需盡快通過微創(chuàng)手術(shù)清除腦內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓與腦室內(nèi)壓，挽救缺血半暗帶休眠腦組織細(xì)胞，降低殘障風(fēng)險(xiǎn)。 但是由于術(shù)后血腫局部組織仍存在不同程度缺血、缺氧，故對于神經(jīng)功能的恢復(fù)尤為不利。

HICH 微創(chuàng)術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練以中樞神經(jīng)和腦組織細(xì)胞的可塑性與代償性為理論依據(jù)，借助肢體關(guān)節(jié)與肌肉運(yùn)動(dòng)刺激患側(cè)肢體感覺傳入，加快腦部受損部位血液循環(huán)，增強(qiáng)病灶區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞興奮性，促使神經(jīng)功能恢復(fù)。 此外，認(rèn)知功能訓(xùn)練是提高患者定向力、注意力、記憶力等能力的有效方法，通過對患者進(jìn)行反復(fù)持續(xù)的引導(dǎo)與提問， 能夠訓(xùn)練患者的記憶能力，使其逐漸掌握簡單生活能力；同時(shí)配合定向能力等訓(xùn)練， 可進(jìn)一步增強(qiáng)患者辨別空間與時(shí)間的能力，發(fā)揮其記憶功能，使其掌握特定技巧與技術(shù)，有助于強(qiáng)化其問題分析能力。 但僅依靠單純康復(fù)訓(xùn)練，難以較好地改善患者的認(rèn)知功能，部分患者功能康復(fù)過程依舊漫長。 早期高壓氧治療通過持續(xù)氧吸入，提高腦組織含氧量，擴(kuò)大氧的彌散距離，增強(qiáng)血腦屏障通透性，緩解腦部水腫，從而改善由腦部缺血、缺氧引起的腦功能障礙，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。同時(shí)，高壓氧治療還可促使局部腦組織血管擴(kuò)張，增加病灶區(qū)域血氧供應(yīng)，增強(qiáng)腦組織細(xì)胞代謝，糾正植物神經(jīng)功能紊亂，緩解腦部缺血缺氧，減輕神經(jīng)功能損傷，加快認(rèn)知功能的恢復(fù)[9]。 該研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組NIHSS 評(píng)分低于對照組，MMSE 評(píng)分、MoCA 評(píng)分均高于對照組（P＜0.05），早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療應(yīng)用于HICH 微創(chuàng)術(shù)后患者中的臨床效果確切，可減輕患者的神經(jīng)功能損傷，改善其認(rèn)知功能，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。 將早期康復(fù)訓(xùn)練、 高壓氧治療聯(lián)合應(yīng)用于HICH 微創(chuàng)術(shù)后患者中， 可促使患者神經(jīng)細(xì)胞再生，誘導(dǎo)新的神經(jīng)反射弧形成，發(fā)揮代償作用，加快神經(jīng)功能恢復(fù)，從而促進(jìn)患者認(rèn)知功能改善，幫助其盡早回歸正常生活，有利于預(yù)后。

綜上所述，早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療能夠促進(jìn)HICH 微創(chuàng)術(shù)后患者神經(jīng)功能、 認(rèn)知功能恢復(fù)，有效改善其肢體運(yùn)動(dòng)功能，加快病情轉(zhuǎn)歸，有利于預(yù)后。