胡靜，萬柯希

(1.重慶市銅梁中學(xué)校醫(yī)務(wù)室，重慶 402560；2.重慶市重鋼總醫(yī)院康復(fù)科，重慶 400080)

腦出血是神經(jīng)科常見病， 可引起神經(jīng)功能損傷，誘發(fā)肢體運動功能障礙，影響患者日常生活，甚至導(dǎo)致殘疾[1]。 既往臨床針對腦出血患者多采用常規(guī)治療與康復(fù)訓(xùn)練，以減輕癥狀，改善相關(guān)功能，但部分患者康復(fù)效果欠佳，預(yù)后不甚理想[2]。 近年來，中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)以效果佳、操作方便等優(yōu)勢逐漸被應(yīng)用于腦出血患者的康復(fù)中。 臨床研究顯示，腦出血患者早期的康復(fù)介入可有效地避免廢用綜合征，并可通過肌肉和關(guān)節(jié)的運動向中樞神經(jīng)系統(tǒng)輸入大量本體感覺沖動，提高病灶內(nèi)尚未壞死的神經(jīng)細(xì)胞興奮性，有助于改善肌力，促進功能恢復(fù)[3]。 基于此，該研究選取2019 年1月—2020 年10 月收治的88 例腦出血患者為對象，通過分組對照，探討早期中醫(yī)康復(fù)介入對患者功能康復(fù)的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的88 例腦出血患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為兩組，每組44 例。觀察組中男性患者25 例，女性患者19例；年齡最小59 歲，最大78歲，平均（66.85±2.41）歲；出血量最少14 mL，最多28 mL，平均（20.85±2.35）mL；出血部位：腦葉18 例，丘腦16 例，殼核10 例。 對照組中男性患者27 例，女性患者17 例；年齡最小60 歲，最大79 歲，平均（65.97±2.82） 歲； 出血量最少13 mL， 最多27 mL， 平均（21.29±2.64）mL；出血部位：腦葉17 例，丘腦19 例，殼核8 例。 兩組一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《中國腦出血診治指南（2014）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者行走困難，頭痛劇烈，單眼或雙眼視力障礙， 并伴有不同程度單側(cè)肢體麻木等癥狀；中醫(yī)符合《中醫(yī)病癥診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者突然昏倒，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，偏身麻木，言語不利等；首次發(fā)病，出血量＜30 mL；患者及家屬均知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：先天肢體運動功能障礙；嚴(yán)重認(rèn)知、交流障礙；合并抑郁、焦慮；心力衰竭患者；蛛網(wǎng)膜下腔出血患者等。

1.3 方法

兩組患者入院后均接受常規(guī)治療， 包括脫水、控制顱內(nèi)壓、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等。

1.3.1 對照組

進行早期康復(fù)訓(xùn)練。 于患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)功能缺損不再發(fā)展后3～7 d 內(nèi)開始早期康復(fù)訓(xùn)練。首先協(xié)助患者擺放良肢位，包括患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、仰臥位、半臥位等，每1 小時更換1 次體位；增加關(guān)節(jié)被動活動，如肘關(guān)節(jié)、手指、腕關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)伸展，配合膝關(guān)節(jié)伸展、髖關(guān)節(jié)外展、足背屈曲及外翻等，各動作重復(fù)3～5 遍，30 min/次，2 次/d；2 周后協(xié)助患者進行下床、站立、拐杖行走、緩慢步行等運動，30 min/次，2次/d；日?？祻?fù)訓(xùn)練期間指導(dǎo)患者行刷牙、洗臉、進食等生活自理能力訓(xùn)練。 持續(xù)4 周。

1.3.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上采取早期中醫(yī)康復(fù)干預(yù)。 （1）穴位按摩。 上肢選天府、曲池、內(nèi)關(guān)、肩井、手三里、合谷等穴；下肢選三陰交、陽陵泉、太沖、承山、足三里等穴；操作者以揉、捏、按、推等手法按摩上述穴位，每個穴位揉按1 min，2 次/d。（2）養(yǎng)腦活絡(luò)針刺。選擇四神聰穴，取0.3 mm×40 mm 毫針，針體與皮膚呈15°進針20 mm， 以200 次/min 的速度捻轉(zhuǎn)，5min 后采用長時間留針間斷行針法；選擇大敦、少澤、少商、至陰等穴，取0.3 mm×40 mm 毫針直刺， 得氣后留針30 min，1次/d，每周不少于5 次。 針刺后囑患者休息5 min，行肢體被動訓(xùn)練，被動活動患肢各個關(guān)節(jié)，由大關(guān)節(jié)活動到小關(guān)節(jié)，每個關(guān)節(jié)朝每個方向運動3～5 次，保持健側(cè)自主活動；之后輕柔緩慢揉搓肢體5 min，再配合被動內(nèi)收外展運動5 min，1 次/d， 每周不少于5次。 根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容，患側(cè)肌力達II 級時，可用健肢帶動患肢做被動運動，注意保持腕、踝等關(guān)節(jié)功能位；患側(cè)肌力達Ⅲ級時，以坐位主動運動為主，患側(cè)下肢肌力達Ⅲ級時，增加站立、步行鍛煉，初期由康復(fù)師或家屬攙扶行走，之后過渡至自行練習(xí)，30 min/次，每周不少于5 次。 （3）太極拳練習(xí)。患者可下床站立時增加太極拳訓(xùn)練，開始由康復(fù)師進行動作分解指導(dǎo)并行強化訓(xùn)練，確?；颊哒莆眨粡膰殷w育總局編制的24 式簡化太極拳中選取簡單易學(xué)的6 種，包括起勢、收勢、云手、野馬分鬃、摟膝拗步、倒卷肱等；上述6 個動作包含了從中定向前后左右方向的單支撐動作、站立、平衡、單肢負(fù)重、下肢肌群控制、腰背肌控制等多個康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容；訓(xùn)練應(yīng)從健側(cè)開始，逐漸轉(zhuǎn)向患側(cè)運動，使患側(cè)下肢逐漸適應(yīng)負(fù)重訓(xùn)練；分解標(biāo)準(zhǔn)姿勢，從部分完成姿勢逐漸達到標(biāo)準(zhǔn)動作姿勢，患者逐漸掌握后行連貫訓(xùn)練。 太極拳訓(xùn)練50 min/次，1 次/d，每周不少于5 次。 上述干預(yù)均持續(xù)4 周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）神經(jīng)功能：干預(yù)前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 （National Institute of Health stroke scale,NIHSS）[5]進行評價，包括意識水平、凝視等15 項，總分42 分，分?jǐn)?shù)越低患者神經(jīng)功能越佳。（2）肢體運動功能： 干預(yù)前后采用Fugl-Meyer 運動功能評定量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）[6]進行評價，上肢66 分，下肢34 分，共100 分，評分越高表示患者肢體功能恢復(fù)越好。（3）生活能力：干預(yù)前后采用改良日常生活活動能力Barthel 指數(shù)量表 （modified Barthel index,MBI）[7]進行評價，包括大小便、修飾等10 個方面，共計100 分，評分越高則患者生活能力越佳。（4）生活質(zhì)量： 干預(yù)前后使用腦卒中影響量表 （stroke impact scale, SIS）[8]進行評價，包括手功能（5 個條目）、力氣（4 個條目）、移動能力（9 個條目）、交流（7 個條目）、情緒（9 個條目）、日常生活能力（10 個條目）、記憶與思維（7 個條目）、參與（8 個條目）8 個維度，每個條目計1～5 分，滿分為295 分，分?jǐn)?shù)越高說明疾病對患者生活影響越小。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料， 如年齡、 出血量、NIHSS 評分、FMA 評分等用（±s）表示，組間比較采用獨立t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料，如性別等以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)功能比較

兩組干預(yù)前的NIHSS 評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后的NIHSS 評分均低于干預(yù)前，且觀察組干預(yù)后評分低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組NIHSS 評分比較[（±s），分]

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2.2 肢體運動功能比較

兩組干預(yù)前的上下肢FMA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后的上下肢FMA 評分均高于干預(yù)前， 且觀察組干預(yù)后各項評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組FMA 評分對比[（±s），分]

表2 兩組FMA 評分對比[（±s），分]

注：與各組干預(yù)前比較，aP＜0.05

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2.3 生活能力、生活質(zhì)量比較

兩組干預(yù)前的MBI、SIS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）； 兩組干預(yù)后的各項評分均高于干預(yù)前，且觀察組干預(yù)后的各項評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組生活能能力、生活質(zhì)量比較[（±s），分]

表3 兩組生活能能力、生活質(zhì)量比較[（±s），分]

注：與各組干預(yù)前比較，aP＜0.05

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3 討 論

腦出血是由非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，其發(fā)生與發(fā)展與血管老化、糖尿病、高血壓等密切相關(guān)，近年來發(fā)病率逐漸升高[9]。 腦出血發(fā)病急、病情進展快、致殘率高，多數(shù)患者經(jīng)臨床救治后仍伴有不同程度的神經(jīng)功能損傷，造成肢體活動受限及日常生活能力下降，加重家庭負(fù)擔(dān)。

該研究結(jié)果顯示， 觀察組干預(yù)后的NIHSS 評分低于對照組，F(xiàn)MA、MBI、SIS 評分均高于對照組，表明早期中醫(yī)康復(fù)介入用于腦出血患者中，可加快患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善肢體運動功能，提升患者生活能力及生活質(zhì)量。人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重組與可塑性是神經(jīng)系統(tǒng)性疾病恢復(fù)的重要理論依據(jù)，早期康復(fù)訓(xùn)練以該理論為基礎(chǔ)，通過規(guī)律的肢體鍛煉，向腦部中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞本體感覺沖動，促使神經(jīng)結(jié)構(gòu)重塑及神經(jīng)功能的重建，從而促進神經(jīng)功能恢復(fù)，減輕肢體殘障程度[10]。 但康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容枯燥、周期長，部分患者難以堅持，影響了功能康復(fù)效果。 中醫(yī)將腦出血歸為“中風(fēng)”“偏枯”范疇，認(rèn)為該病多由用力過度、飲食不節(jié)、情志過激等誘發(fā)，存在肝風(fēng)內(nèi)動、痰瘀阻滯、肝陽上擾等證，治療時應(yīng)疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血運行。穴位按摩、針刺均為中醫(yī)傳統(tǒng)特色康復(fù)技術(shù)，以經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說為基礎(chǔ)，穴位按摩是通過揉、捏、按、推等專業(yè)手法刺激穴位， 針刺則是采用毫針直接刺激相關(guān)穴位，均可通過激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，起到通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽、祛邪扶正等功效。 穴位按摩選擇上肢天府、曲池、內(nèi)關(guān)等穴，能夠通經(jīng)活絡(luò)；配合手三里、合谷等穴，可活血利氣、舒筋利結(jié)、通經(jīng)活絡(luò)；下肢選取三陰交、陽陵泉，可舒筋活絡(luò)、活血止痛；足三里為足陽明經(jīng)合穴，可化生氣血、通經(jīng)活絡(luò)、扶正培元。養(yǎng)腦活絡(luò)針刺是中醫(yī)特色療法，以中醫(yī)針刺為主，肢體康復(fù)訓(xùn)練為輔，二者結(jié)合，可疏通臟腑經(jīng)絡(luò)氣血運行。 針刺四神聰可恢復(fù)神志，配合大敦、至陰等穴能夠恢復(fù)并促進經(jīng)絡(luò)中陰陽經(jīng)氣的傳輸，再輔以少商、少陰等穴，可益智醒腦，利于病情恢復(fù)。 同時，針刺還可利用穴位刺激可增強神經(jīng)興奮性， 改善運動功能相關(guān)皮層區(qū)域血氧供應(yīng)，提高神經(jīng)元可塑性，促進受損神經(jīng)功能重建。 而早期康復(fù)介入則是利用神經(jīng)系統(tǒng)可塑性原理，通過肢體感覺刺激，促進對側(cè)大腦半球側(cè)肢循環(huán)，加快神經(jīng)軸突突觸的建立，進一步促進肢體功能恢復(fù)，預(yù)防肌肉萎縮。太極拳是中醫(yī)養(yǎng)生功法，其是在吐納術(shù)、引導(dǎo)術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來，通過調(diào)息、調(diào)形、調(diào)心，以增強體質(zhì)、疏通經(jīng)絡(luò)。太極拳鍛煉過程中患者的全身肌肉均可獲得均勻交替的舒張與收縮， 可增強肌肉力量與協(xié)調(diào)性，并可提高肢體活動靈敏度。 此外，太極拳運動可在一定程度上放松大腦肌肉調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)層抑制與興奮，對于提升神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能有積極作用。 將穴位按摩、養(yǎng)腦活絡(luò)針刺、太極拳聯(lián)合用于腦出血患者，可有效促進局部血液循環(huán)，松解粘連，增強肢體關(guān)節(jié)處供血、供氧，利于滋養(yǎng)肢體筋脈，改善肢體功能；聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，能夠協(xié)同增效，更好地刺激腦出血患者神經(jīng)系統(tǒng)，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，改善肢體功能運動功能及生活能力，從而全面提升患者生活質(zhì)量。

綜上所述，早期中醫(yī)康復(fù)介入有助于改善腦出血患者的神經(jīng)功能，可減輕肢體功能障礙，促進運動功能恢復(fù)，從而提高患者生活能力及生活質(zhì)量。