曲秀嶺

（平原縣第一人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，山東平原 253100）

下肢骨折內(nèi)固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動范圍受限、關(guān)節(jié)疼痛，且伴隨肌肉痙攣、萎縮等癥狀，對患者的預(yù)后造成了較大的影響，常規(guī)康復(fù)鍛煉主要包括關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動儀治療以及肌力抗阻訓(xùn)練治療，通過關(guān)節(jié)主被動機械化訓(xùn)練，能夠改善軟組織粘連以及關(guān)節(jié)活動度，雖然具有一定的應(yīng)用效果，但是康復(fù)效果受到患者依從性的影響，導(dǎo)致總體干預(yù)效果不夠理想，因此需要盡早采取更加有效的干預(yù)措施[1]。 綜合康復(fù)治療是指通過采取多種干預(yù)措施，如心理治療、康復(fù)鍛煉、電針等方法，全面地促進骨折術(shù)后患者的康復(fù)。 基于此， 該文選取2018 年5月—2020 年10 月該院收治的200 例骨折內(nèi)固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者為研究對象，探討綜合康復(fù)治療的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取平原縣第一人民醫(yī)院收治的200 例下肢骨折內(nèi)固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者為研究對象。納入標準：（1）行內(nèi)固定手術(shù)治療的下肢骨折患者且術(shù)后患肢出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙，X 線檢查骨痂形成且內(nèi)固定無位移；（2）骨折前無器質(zhì)性疾病和膝關(guān)節(jié)功能障礙的患者；（3）患者和家屬對該次研究知情并簽署同意書。排除標準：（1）合并骨質(zhì)疏松、全身感染性疾病、已經(jīng)形成骨性強直的患者；（2）膝關(guān)節(jié)韌帶損傷、感覺功能障礙以及無法配合康復(fù)治療的患者。該研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準。按照隨機數(shù)字表法將患者進行分組，每組100 例。 觀察組男59 例，女41 例；年齡39～79 歲，平均（54.34±3.11）歲；病程為1～15 個月，平均（7.26±2.71）個月。 對照組男58 例，女42 例；年齡40～78 歲，平均（55.41±3.84）歲；病程為1～17 個月，平均（7.43±2.55）個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練治療，具體方法為：（1）使用微電腦關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動儀（金華市宇典醫(yī)療器械廠，型號：JYD-C1，浙械注準20162260052），根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)僵硬程度設(shè)定活動角度，從最小角度開始，逐步增加活動角度，直到最大活動角度，每次治療2～4 h，每天治療1 次。 （2）采用漸進性訓(xùn)練法，叮囑患者自主屈曲膝關(guān)節(jié)，康復(fù)師在踝關(guān)節(jié)制造一定的阻力讓患肢保持靜止狀態(tài)，持續(xù)60 s；之后讓患者主動伸展膝關(guān)節(jié)，并同樣制造阻力讓患肢保持靜止狀態(tài)，持續(xù)60 s，每次每個動作做15 遍，每天訓(xùn)練2 次。 患者仰臥位時需進行患肢直腿抬高，健側(cè)臥位時需保持患肢外展，俯臥位時則需保持患肢后伸，保持5～20 s后恢復(fù)原位，根據(jù)患者的恢復(fù)情況調(diào)整訓(xùn)練強度。 指導(dǎo)患者在床上進行患肢肌肉力量訓(xùn)練；之后指導(dǎo)患者扶拐進行站立訓(xùn)練。 持續(xù)治療1 個月。

觀察組則采用綜合康復(fù)治療方案。 具體方法為：（1）關(guān)節(jié)松動：使用膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動儀（河南省生茂醫(yī)療設(shè)備有限公司， 型號：SM-CPM-1， 豫械注準20192190373），增加膝關(guān)節(jié)活動范圍，包括髕骨側(cè)方和上下滑動、股脛關(guān)節(jié)的不同方向滑動與擺動。（2）手法活動：患者保持仰臥位，采用右手握住患肢踝關(guān)節(jié)并屈髖屈膝，逐漸增加力度，指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)屈曲到患者能夠耐受的最大角度， 以關(guān)節(jié)感到輕微酸痛為宜，避免劇烈疼痛的發(fā)生，在達到最大角度之后維持30～50 s，之后伸髖伸膝至完全伸展。每次每個動作做30 遍，每天2 次。 之后患者保持俯臥位，以患者最大耐受限度為宜指導(dǎo)患者進行患肢的后伸屈訓(xùn)練，康復(fù)師在患肢小腿處適當加力，并用手保護骨折部位，直到活動至最大角度。 每次每個動作做30 遍，每天2 次。 膝關(guān)節(jié)活動范圍達到90°的患者可以進行下蹲、弓步訓(xùn)練，訓(xùn)練時間和強度以患者耐受為宜，逐步增加訓(xùn)練強度和時間。訓(xùn)練結(jié)束之后需要按摩患者患肢肌肉，改善肌肉酸痛癥狀。 （3）電針治療：選取患者患側(cè)足三里、內(nèi)外膝眼、膝陽關(guān)、鶴頂穴，使用直徑為0.30 mm 的1～2寸一次性無菌針灸針，對以上穴位施以常規(guī)針刺，得氣后，連接電針治療儀（無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司，型號：CMNS6-1 型，蘇械注準20152270873），設(shè)置頻率為10～100 Hz，采取恒流輸出模式，每次留針時間為30 min，每天治療1 次。 （4）作業(yè)治療：在患肢活動能力逐步改善的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者逐步進行日常生活技能以及家務(wù)勞動能力的訓(xùn)練， 例如上下樓梯、洗澡、拖地等，有助于提高膝關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性與穩(wěn)定性。每次治療時間為30 min，每天1 次。 （5）心理治療：膝關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生加重了患者的心理負擔， 因此需要鼓勵和安慰患者，督促其堅持鍛煉，并通過拍攝視頻的方式比較患者治療前后活動狀況的變化，幫助患者樹立治療的信心；同時要叮囑家屬多陪伴患者訓(xùn)練，從而提高患者對康復(fù)鍛煉的積極性。 持續(xù)治療1 個月。

1.3 觀察指標

（1）采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者治療前后的疼痛程度，總分為10 分，分數(shù)越高代表疼痛感越強烈[2]。

（2）采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分量表(Hospital for Special Surgery knee score，HSS) 評估患者治療前后的膝關(guān)節(jié)功能狀況，總分為100 分，分為6 個條目，分數(shù)越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好[3]。

（3）比較兩組臨床療效。療效判斷標準如下：顯效：膝關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)正常， 患者可正常生活和工作，HSS 評分≥85 分；有效：膝關(guān)節(jié)活動范圍增加＞40°，但尚未恢復(fù)至正常范圍，HSS 評分為60～84 分；無效：膝關(guān)節(jié)活動范圍無變化，HSS 評分＜60 分[4]。 總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n(%)]表示，計量資料用（±s）表示，分別采用χ2檢驗、t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能狀況比較

治療前，兩組VAS 評分、HSS 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組VAS 評分低于對照組，HSS 評分高于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組治療前后疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能狀況比較[（±s），分]

表1 兩組治療前后疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能狀況比較[（±s），分]

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2.2 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

臨床醫(yī)學(xué)認為下肢骨折內(nèi)固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生的主要原因是由于炎癥反應(yīng)導(dǎo)致淋巴和血液回流受阻，使患肢水腫、組織液滲出，引起關(guān)節(jié)腫痛，繼而引發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)粘連以及軟組織纖維化改變[5-6]。同時術(shù)后長期制動會導(dǎo)致肌肉萎縮，髕骨與股骨肌粘連，限制關(guān)節(jié)活動范圍；且長期制動會影響膝關(guān)節(jié)血供，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍缺血缺氧，出現(xiàn)退行性改變，從而引起膝關(guān)節(jié)功能僵硬[7-8]。 此外，部分患者因害怕鍛煉引起的疼痛而不配合術(shù)后康復(fù)鍛煉，也會影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)進程[9]。 如何更好地改善下肢骨折內(nèi)固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者的膝關(guān)節(jié)功能狀況是臨床有待解決的重要問題。

綜合康復(fù)治療主要是采用多種康復(fù)治療措施，改善關(guān)節(jié)活動度，進一步提高患者的生活質(zhì)量[10]。 關(guān)節(jié)松動以及手法活動主要是通過滑動、擺動、分離、牽拉等動作來改善關(guān)節(jié)活動范圍，可進一步改善局部粘連和血液循環(huán)，加速受損組織的康復(fù)，緩解患者的疼痛程度[11]；同時其可以松解關(guān)節(jié)粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)。 在治療期間，康復(fù)師加強對下肢骨折部位的保護，逐步增加訓(xùn)練強度和時間，避免影響骨折部位的穩(wěn)定性。 電針治療主要是基于中醫(yī)針灸理論，通過電流刺激強化針刺穴位的治療效果，能夠提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增強肌力，提高患者的生活能力[12]。 作業(yè)療法則能夠進一步改善患者的生活能力，促使患者盡早恢復(fù)正常的社會生活。心理治療則能夠改善患者的負面情緒，提高其對治療的依從性。該次研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）；治療后，觀察組VAS 評分低于對照組，HSS 評分高于對照組 （P＜0.05），由此可見綜合康復(fù)治療具有較好的應(yīng)用價值。

綜上所述，綜合康復(fù)治療在骨折內(nèi)固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者中具有較好的治療效果，可顯著改善其膝關(guān)節(jié)功能，值得推廣使用。