陳紅波

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，云南曲靖 655000）

重癥康復(fù)病房患者多以神經(jīng)內(nèi)科重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit，ICU）和外科 ICU 患者為主，如腦卒中、腦外傷、多發(fā)傷等疾病患者，此類(lèi)患者在治療時(shí)需行氣管切開(kāi)術(shù)，但由于其臥床時(shí)間較長(zhǎng)，氣道、神經(jīng)受損，呼吸功能下降，導(dǎo)致其通常難以正常排痰，容易誘發(fā)肺部感染，延長(zhǎng)氣管拔管時(shí)間，護(hù)理難度較高[1-3]。 徒手膨肺技術(shù)多用于重癥機(jī)械通氣患者，在使用時(shí)需將機(jī)械通氣管道暫時(shí)斷開(kāi)，連接呼吸球囊和氣管插管，將潮氣量提前設(shè)定好，擠壓呼吸球囊，往肺部送氣，再將球囊松開(kāi)，從而促進(jìn)患者排痰。胸廓震動(dòng)擠壓技術(shù)是臨床上常用的氣道管理治療技術(shù)，可有效增加胸腔壓力，使肺泡及支氣管壁痰液松脫。 兩者聯(lián)合使用可以在模擬呼吸及震動(dòng)擠壓過(guò)程中利用氣流的流速差促進(jìn)痰液外移，加快分泌物排出，提高痰液清除效果。 該研究選取 2018 年 5 月—2019 年 8 月該院重癥康復(fù)病房收治的60 例氣管切開(kāi)患者為研究對(duì)象，對(duì)徒手膨肺聯(lián)合胸廓震動(dòng)擠壓排痰的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院重癥康復(fù)病房收治的60 例氣管切開(kāi)患者。 所有患者及其家屬均對(duì)該研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與并已簽署知情同意書(shū)。排除肺部手術(shù)史、胸椎骨折、鎖骨骨折、肺結(jié)核、肺大皰、肺部空洞及其他肺部疾病，心功能不全、骨質(zhì)疏松。該研究已獲該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 采取隨機(jī)分組法將其分為兩組。 對(duì)照組（n=30）：男 16 例，女 14 例；年齡最小 8 歲，最大 81 歲，平均年齡（44.5±3.9）歲；8 例為腦外傷，9 例為腦卒中，6例為高位頸段脊髓損傷，7 例為缺血缺氧性腦病。 觀察組（n=30）：男 15 例，女 15 例；年齡最小 10 歲，最大83 歲，平均年齡（46.5±3.2）歲；7 例為腦外傷，10 例為腦卒中，8 例為高位頸段脊髓損傷，5 例為缺血缺氧性腦病。兩組患者的性別、年齡、疾病類(lèi)型等一般資料比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)排痰， 患者接受霧化吸入治療，濕化氣道，將患者床頭抬高至30°左右，每間隔1～2 h幫助患者叩背、翻身，促進(jìn)患者排痰，每日上午、下午均使用振動(dòng)排痰機(jī)[振動(dòng)式物理治療儀，G2000 型，珠海黑馬醫(yī)學(xué)儀器有限公司，粵食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2007第2260162 號(hào)]幫助患者排痰，指導(dǎo)患者采取側(cè)臥位或坐位，將叩擊頭安裝至手柄，將電源開(kāi)啟，選擇自動(dòng)模式，振動(dòng)頻率設(shè)定為20～35 CPS，排痰時(shí)間為15 min，同時(shí)根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行吸痰，吸痰時(shí)間控制在15 s 以?xún)?nèi)，吸痰后3 min 內(nèi)給予患者氧療，對(duì)于存在肺部感染患者需遵醫(yī)囑給予其抗生素治療。

觀察組采用徒手膨肺聯(lián)合胸廓震動(dòng)擠壓排痰。采用徒手膨肺技術(shù)先將患者呼吸道痰液清除干凈，以免氣囊送氣時(shí)將其擠入遠(yuǎn)端小支氣管；排痰前需結(jié)合患者體溫、肺部CT、心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。 患者保持側(cè)臥姿勢(shì)，治療人員將呼吸球囊的一端與氧流量表連接，流量設(shè)置為10 L/min，將呼吸球囊的另一端與氣管套管連接，對(duì)患者進(jìn)行人工呼吸，將呼吸頻率控制在 10～20 次/min， 連續(xù)給予其人工呼吸 3 次，將球囊擠壓1/2， 注意人工呼吸必須與其自主呼吸保持一致，以免出現(xiàn)對(duì)抗情況。 將每次人工呼吸潮氣量調(diào)整至1.5 倍，將球囊擠壓3/4，吸氣停頓3 s 后將氣囊快速放開(kāi)，在放氣囊至呼吸之間，由另一名治療人員手動(dòng)對(duì)胸廓肋弓緣以上，腋前線、腋后線朝下進(jìn)行震動(dòng)擠壓；連續(xù)做6 次后將氣管套管、呼吸球囊分離，使用一次性使用痰液收集器[普通型50 mL，斯萊達(dá)醫(yī)療用品（惠州）有限公司，粵惠械備20180002 號(hào)]吸痰，并記錄痰量；更換臥位，排痰方法與上述一致。 注意每次呼吸球囊使用完畢后，需送至供應(yīng)室進(jìn)行消毒滅菌，以免出現(xiàn)交叉感染。

兩組患者均干預(yù)4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）使用一次性痰液收集器收集患者的痰液，觀察并記錄兩組患者單次排痰量、干預(yù)第1、2、3、4 周排痰總量。 （2）采取Pugin 國(guó)際通用臨床肺部感染評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)患者肺部感染情況進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分內(nèi)容包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫、氣體交換指數(shù)、氣道分泌物、氣道吸出物細(xì)菌、X 線胸片浸潤(rùn)程度， 每項(xiàng)2 分， 滿分為12 分，得分越高表示患者肺部感染越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者排痰情況對(duì)比

兩組患者干預(yù)第1 周的排痰總量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 觀察組的單次排痰量比對(duì)照組高，干預(yù)第2、3、4 周排痰總量均比對(duì)照組低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者排痰情況對(duì)比[（），mL]

表1 兩組患者排痰情況對(duì)比[（），mL]

組別對(duì)照組(n=30)觀察組(n=30)t 值P 值單次排痰量2.11±0.74 5.89±1.45 12.718 0.000干預(yù)第1 周排痰總量 干預(yù)第2 周排痰總量72.71±13.25 75.19±12.25 0.753 0.455 65.64±11.25 55.18±14.93 3.065 0.003干預(yù)第3 周排痰總量 干預(yù)第4 周排痰總量55.14±16.89 35.45±18.67 4.284 0.000 40.87±18.89 22.31±18.03 3.893 0.000

2.2 兩組患者肺部感染評(píng)分對(duì)比

兩組患者干預(yù)前的肺部感染評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)第 1～2 周、第 3～4 周，觀察組患者肺部感染評(píng)分均比對(duì)照組低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者肺部感染評(píng)分對(duì)比[（），分]

表2 兩組患者肺部感染評(píng)分對(duì)比[（），分]

組別 干預(yù)前 干預(yù)第 1～2 周 干預(yù)第 3～4 周對(duì)照組(n=30)觀察組(n=30)t 值P 值5.78±1.13 5.96±0.94 0.671 0.505 4.48±1.03 3.35±0.87 4.591 0.000 3.06±1.15 1.98±1.12 3.685 0.001

3 討 論

重癥康復(fù)病房患者因受病情影響需行氣管切開(kāi)術(shù)，導(dǎo)致其無(wú)法正常將氣道分泌物排出，容易發(fā)生肺部感染，對(duì)此，臨床必須實(shí)施有效的排痰措施促使其排痰[4-6]。 相關(guān)研究表明[7-9]，肺部分泌物清除情況與呼氣流速峰值/吸氣流速峰值密切相關(guān)。 只有呼氣流速峰值/吸氣流速峰值＞1，呼吸氣流、負(fù)壓才能將痰液排出，一旦呼氣流速峰值/吸氣流速峰值＜1，在高吸氣流作用下，痰液會(huì)逐步移動(dòng)至肺泡，導(dǎo)致患者發(fā)生肺部感染[10-12]。 通常情況下，呼氣流速峰值比吸氣流速峰值高時(shí)，氣道會(huì)產(chǎn)生分泌物，在咳嗽時(shí)深呼吸會(huì)提高潮氣量， 然后在吸氣末屏氣2～3 s 間通過(guò)呼吸肌配合，呼氣流速增加，可將分泌物排出[13-15]。

徒手膨肺技術(shù)借助呼吸氣囊將潮氣量提升至自主呼吸的1.5 倍，緩慢擠壓至肺內(nèi)，通過(guò)模擬深呼吸，使肺部保持膨脹，肺泡中氧氣充分彌散，在吸氣末短暫停頓2～3 s 時(shí)將呼吸氣囊快速松開(kāi)，促進(jìn)患者排痰[16-18]。研究表明，呼氣流速超過(guò)吸氣流速10%時(shí)，末梢支氣管痰液逐步移動(dòng)至中心支氣管，再經(jīng)咳嗽排出，而徒手膨肺技術(shù)通過(guò)延緩吸氣速度，加快呼氣速度，通過(guò)吸氣呼氣流速差促使痰液移出，從而達(dá)到排痰目的[5]。聯(lián)合胸廓震動(dòng)擠壓，提升胸腔壓力，可使患者肺部痰液快速聚積，增加肺通氣量，提升氧合效果。

該研究結(jié)果顯示，實(shí)施徒手膨肺聯(lián)合胸廓震動(dòng)擠壓排痰的觀察組患者單次排痰量比對(duì)照組高，干預(yù)第2、3、4 周排痰總量均比對(duì)照組低， 且干預(yù)第 1～2 周、第3～4 周的肺部感染評(píng)分均較對(duì)照組低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 由此可見(jiàn)，聯(lián)合排痰效果更為顯著。另外，需要注意的是，在胸廓震動(dòng)擠壓過(guò)程中需要控制好力度， 避免用力過(guò)大導(dǎo)致患者肋骨骨折，同時(shí)，還需要對(duì)患者一般情況、心電指標(biāo)等情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)異常，則應(yīng)立即停止操作[6]。

綜上所述，重癥康復(fù)病房氣管切開(kāi)患者采用徒手膨肺聯(lián)合胸廓震動(dòng)擠壓排痰， 可促進(jìn)其痰液排出，減少肺部感染，值得臨床推廣應(yīng)用。