吳訓妥，葉煥競

（橫縣人民醫(yī)院骨科，廣西南寧 530300）

肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊前后薄松、兩側(cè)緊張，而關(guān)節(jié)間結(jié)構(gòu)緊密，當出現(xiàn)脫位、韌帶損傷等創(chuàng)傷時，容易引起周圍組織與關(guān)節(jié)囊粘連、異位骨化等，進而引發(fā)創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬，其發(fā)生率為3%～20%[1-3]。 創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬可導致肘關(guān)節(jié)喪失屈伸、 旋轉(zhuǎn)前臂的能力，甚至影響到手部功能，進而嚴重影響患者的日常生活與工作。 創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬的康復治療極具挑戰(zhàn)性，遵循無創(chuàng)到有創(chuàng)的治療原則，包括物理治療、麻醉下手法松解以及手術(shù)切開松解等，但單純無創(chuàng)或有創(chuàng)治療方案的療效有限，難以取得理想的治療效果[4-6]。 該研究選取2017 年2 月—2020 年10 月在該院骨科接受診治的100 例創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬患者為研究對象，分析肘關(guān)節(jié)松解術(shù)結(jié)合單臂鉸鏈式外固定架對患者的臨床療效，旨在為臨床治療該病提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院骨科接受診治的100 例創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬患者， 按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組。 納入標準：（1）符合《肘關(guān)節(jié)僵硬診斷及治療的專家共識》中的相關(guān)診斷標準[7]，即肘關(guān)節(jié)活動受限，肘部腫痛、僵硬，關(guān)節(jié)活動功能障礙、只可以完成低于80%的日常活動者；（2）年齡＞18 歲的患者；（3）Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分（Mayo elbow performance score，MEPS）評分＜60 分者；（4）能夠積極配合該次研究者。排除標準：（1）妊娠期、哺乳期者；（2）內(nèi)分泌、造血、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及其他重要臟器惡性腫瘤等疾病者；（3）肝、腎、心功能不全者；（4）凝血功能障礙、術(shù)后傷口處存在感染未痊愈者；（5）既往有精神疾病者；（6）不能夠完全配合該次研究者。對照組50 例，男性患者27 例、女性患者 23 例；平均年齡（45.32±15.32）歲；主要致傷情況：恐怖三聯(lián)征21 例、尺骨鷹嘴骨折10 例、肘關(guān)節(jié)脫位9 例、橈骨小頭骨折5 例、肱骨髁上骨折4 例、軟組織損傷1 例。研究組50 例，男性患者28 例、女性患者 22 例；平均年齡（44.78±16.01）歲；主要致傷情況：恐怖三聯(lián)征20 例、尺骨鷹嘴骨折11 例、肘關(guān)節(jié)脫位8 例、橈骨小頭骨折 6 例、肱骨髁上骨折 5 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)該院醫(yī)學倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究組

采用肘關(guān)節(jié)松解術(shù)聯(lián)合單臂鉸鏈式外固定架治療。 患者取仰臥位，給予其全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)術(shù)前評估結(jié)果選擇手術(shù)入路，主要包括肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路、外側(cè)入路、后側(cè)肱三頭肌正中切口入路等。該組患者接受肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路35 例、 肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路8 例、 肘關(guān)節(jié)后側(cè)肱三頭肌正中切口入路7例。以肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路為例，術(shù)口需要游離尺神經(jīng)，盡量保留重要的韌帶結(jié)構(gòu)（如內(nèi)側(cè)副韌帶前束及外側(cè)尺副韌帶等），且游離韌帶、徹底松解，切除影響關(guān)節(jié)活動的異位骨化等異常組織， 盡可能恢復肘關(guān)節(jié)活動度。 完成上述操作之后，開始給患者安裝單臂鉸鏈式外固定架，在C 型臂機透視下，將克氏針置入肘關(guān)節(jié)肱骨小頭中間，并將外固定支架螺釘置于肱骨外側(cè)三角肌止點下方，同時分別在尺骨中部及近端1/3 處置入支架螺釘，通過T 型支架對肱骨與尺骨近端1/3 處的支架螺釘進行連接，利用延長器及T 型支架持續(xù)牽引肘關(guān)節(jié)。 然后，再次于C 型臂機透視下觀察肱尺關(guān)節(jié)間隙，以較術(shù)前增加10～15 mm 為宜，維持 10～15 min 后放松支架，可每5 min 重復1 次，并依據(jù)患者具體情況重復3 次以上。術(shù)后第2 天指導患者進行康復訓練，約7 周后可將外固定架拆除。

1.2.2 對照組

單純采用肘關(guān)節(jié)松解術(shù)治療，其手術(shù)方式與研究組相同， 術(shù)畢常規(guī)指導患者進行被動屈伸等活動，恢復效果達到滿意后，依據(jù)患者的肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定度以及韌帶修復情況進一步指導其進行早期功能鍛煉。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）采用MEPS 量表對兩組患者治療前和治療后6 個月的肘關(guān)節(jié)功能情況進行評價， 主要包含穩(wěn)定性、疼痛、運動、日?；顒? 個維度，總評分為100 分，分值越高則提示肘關(guān)節(jié)功能越好。 分別于治療前、治療后6 個月記錄兩組患者的肘關(guān)節(jié)活動度， 其屈伸活動范圍越小則表示肘部粘連程度越嚴重。

（2）以治療前后MEPS 評分變化情況評價肘關(guān)節(jié)功能恢復情況：優(yōu)：≥90 分；良：75～89 分；中：60～74分；差：＜60 分。 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（）表示，采用 t 檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用 χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組患者MEPS 評分與肘關(guān)節(jié)活動度

兩組治療前的MEPS 評分與肘關(guān)節(jié)活動度比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究組患者治療后6 個月的MEPS 評分與肘關(guān)節(jié)活動度均明顯優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 比較兩組患者MEPS 評分與肘關(guān)節(jié)活動度（）

表1 比較兩組患者MEPS 評分與肘關(guān)節(jié)活動度（）

組別MEPS 評分（分）治療前 治療后6 個月肘關(guān)節(jié)活動度（°）治療前 治療后6 個月研究組（n=50）對照組（n=50）t 值P 值53.6±4.7 53.1±5.6 0.405 0.687 83.7±4.7 69.2±5.8 11.490 0.000 38.6±4.2 37.9±5.5 0.598 0.552 95.3±5.3 67.2±6.2 20.380 0.000

2.2 比較兩組患者肘關(guān)節(jié)功能恢復情況

治療后，與對照組相比，研究組患者的肘關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 比較兩組患者肘關(guān)節(jié)功能恢復情況

3 討 論

對于創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬經(jīng)非手術(shù)治療后效果較差者，可考慮進一步行手術(shù)治療，其中肘關(guān)節(jié)松解術(shù)是臨床上治療該病應用最廣、最成熟、最有效的方式，且能夠有效減輕患者疼痛、改善肘關(guān)節(jié)功能、恢復肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等[8]。如李庭等[9]和劉奇圣等[10]的臨床研究表明，單純應用肘關(guān)節(jié)松解術(shù)可以明顯提高創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬患者的肘關(guān)節(jié)功能評分、改善肘關(guān)節(jié)活動范圍。然而，肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后早期患者受肌肉力量、疼痛等因素影響，難以及時進行系統(tǒng)性的功能鍛煉，在一定程度上導致肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)異位骨化、關(guān)節(jié)囊攣縮等不良現(xiàn)象，容易進一步影響患者的遠期療效。因此，采用何種方法能夠促進患者早期進行功能訓練正逐步成為肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后關(guān)注的重點。

肘關(guān)節(jié)為鉸鏈式關(guān)節(jié)，適合采用鉸鏈式外固定架治療。鉸鏈式外固定架治療創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬具有多種優(yōu)勢，借助機械牽拉作用促使僵硬組織松解，減少損傷后異位骨化的發(fā)生，并進一步提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；與傳統(tǒng)石膏固定相比，其操作方便，便于觀察局部軟組織情況，增加關(guān)節(jié)間隙與關(guān)節(jié)活動范圍，保護側(cè)副韌帶，利于患者早期功能鍛煉。該研究結(jié)果顯示，肘關(guān)節(jié)松解術(shù)與單臂鉸鏈式外固定架聯(lián)合治療方案較單純肘關(guān)節(jié)松解術(shù)更能改善患者的肘關(guān)節(jié)功能。上述研究結(jié)果與既往相關(guān)研究結(jié)果相似，如妙定坤等[11]研究發(fā)現(xiàn)，與單純手術(shù)松解相比，手術(shù)松解聯(lián)合單臂鉸鏈式外固定架方式更有利于改善創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者的肘關(guān)節(jié)功能與活動度；宋曉亮等[12]研究采用開放手術(shù)松解結(jié)合鉸鏈外固定支架治療15 例創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者，術(shù)后隨訪4～20 個月，其術(shù)后Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)前明顯升高，提示該聯(lián)合方案具有徹底松解粘連、 穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)以及促進早期活動等優(yōu)點，進而取得較滿意的臨床療效。

綜上所述，肘關(guān)節(jié)松解術(shù)與單臂鉸鏈式外固定架聯(lián)合治療創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬患者，能夠有效改善患者的肘關(guān)節(jié)功能與活動度，值得臨床推廣應用。