李菁，竇敏，周然

（山東省青島市胸科醫(yī)院胸五科，山東青島 266043）

近年來(lái)，我國(guó)肺結(jié)核患者逐年增多。 由于肺結(jié)核的治療時(shí)間較為漫長(zhǎng)，部分患者會(huì)出現(xiàn)不按時(shí)用藥等現(xiàn)象， 使病情進(jìn)一步惡化， 出現(xiàn)耐多藥肺結(jié)核（multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB）。MDR-TB 是肺結(jié)核中的一種特殊類型， 屬于難治性的肺結(jié)核。MDR-TB 的傳播時(shí)間久，患者的帶菌時(shí)間長(zhǎng)、耐藥性強(qiáng)，導(dǎo)致治療難度增大、治療時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)、費(fèi)用高、治愈率低，若不加以控制，可傳染多人[1]。 目前，MDR-TB的發(fā)生機(jī)制尚未明確，不同國(guó)家或地區(qū)對(duì)該病的治療也略有差異。我國(guó)對(duì)MDR-TB 的一般采用藥物治療，但由于患者難以堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范用藥，臨床效果往往不夠明顯，不但對(duì)患者身心造成一定傷害，還可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)其他并發(fā)癥。臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)MDR-TB 患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合用藥指導(dǎo)，可改善其治療效果及生活質(zhì)量[2]。該研究選取該院2018 年1 月—2019年10 月收治的124 例MDR-TB 患者為研究對(duì)象，探討肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合用藥指導(dǎo)的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的124 例MDR-TB 患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者年齡高于18 歲、低于75 歲；符合臨床MDR-TB 診斷指標(biāo)[2]。 排除標(biāo)準(zhǔn)：存在一定精神障礙；嚴(yán)重肺部并發(fā)癥患者；肺結(jié)核多次感染；有心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重器質(zhì)型病變患者；有惡性腫瘤患者。 該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

將患者隨機(jī)分為兩組。 對(duì)照組61 例患者中，男34 例，女 27 例；年齡 21～65 歲，平均年齡（42.25±11.15）歲；病程 1～12 年，平均病程（4.44±1.52）年。 研究組 63 例患者中，男 37 例，女 26 例；年齡 23～68 歲，平均年齡（44.68±15.85）歲；病程 2～12 年，平均病程（4.75±1.45）年。 比較兩組的一般資料，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組接受用藥指導(dǎo)，具體如下：（1）嚴(yán)格遵守MDB-TB 的治療原則，采用全球基金治療方案[3]，治療分為2 個(gè)療程，第1 療程為6 個(gè)月，采用靜脈注射阿米卡星[廣西梧州制藥(集團(tuán))股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H45020194]或卷曲霉素（公司浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094030）0.75 g/d；口服吡嗪酰胺（中山尼克美制藥有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H44022916）1.6 g/d、左氧氟沙星[第一三共制藥(北京)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040091]0.75 g/d 或莫西沙星（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150015）0.4 g/d、丙硫異煙胺（沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022339）0.5 g/d（＜60 kg）或 0.75 g/d（＞60 kg）及環(huán)絲氨酸（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130063）0.5 g/d（＜60 kg）或 0.75 g/d（＞60 kg）；第 2 療程為 18 個(gè)月，如服抗結(jié)核藥，用法與第1 療程相同。（2）采用直接督導(dǎo)方式，督促患者按時(shí)、按量服用藥物，對(duì)出現(xiàn)肝功能異常者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其的用藥指導(dǎo)，告知患者出現(xiàn)不良反應(yīng)為正常表現(xiàn)，一般為一次性反應(yīng)，可搭配其他輔助藥物消除不良反應(yīng)[4]。 （3）患者出院時(shí)，使用定時(shí)鬧鐘、分藥盒等設(shè)備提醒患者按時(shí)用藥，囑患者不可隨意停藥或更改藥物，通知患者定期檢查肝腎功能，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，定期進(jìn)行電話隨訪，詢問(wèn)患者用藥情況，督促患者按時(shí)、按量吃藥，注意患者身體恢復(fù)情況。 （4）為患者介紹所服藥物的藥敏反應(yīng)，對(duì)出現(xiàn)輕微藥物過(guò)敏患者，給予其一定鼓勵(lì)及心理安慰，增加患者服藥勇氣及信心。

研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加肺康復(fù)訓(xùn)練治療，從第 2 療程開始，為期 18 個(gè)月，具體方法如下：（1）呼吸訓(xùn)練。令其平臥，醫(yī)生將手放在患者腹部，通過(guò)吸氣對(duì)抗醫(yī)生手部對(duì)自身腹部帶來(lái)的壓力， 然后緩慢呼氣，將氣體盡量排出，每日根據(jù)患者情況進(jìn)行3～5 次訓(xùn)練，每次訓(xùn)練15 min。 幫助患者掌握具體方法，囑其出院后自行練習(xí)。（2）有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。①基礎(chǔ)有氧運(yùn)動(dòng)，包括步行擺臂、散步、慢跑等，在進(jìn)行步行擺臂鍛煉時(shí)，指導(dǎo)患者行最大幅度擺臂動(dòng)作，散步需在平坦道路前行，運(yùn)動(dòng)時(shí)間根據(jù)患者身體情況而定，身體較差患者一般運(yùn)動(dòng)10～20 min， 身體較好患者可運(yùn)動(dòng)30～50 min，每日運(yùn)動(dòng) 1～3 次；②隨著患者身體的逐漸恢復(fù)，增加患者的運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)時(shí)間，令患者做幾節(jié)動(dòng)作簡(jiǎn)單、動(dòng)作幅度較小的廣播體操，再逐漸做全套動(dòng)作，或進(jìn)行太極拳運(yùn)動(dòng)，從半套太極拳開始，每次20 min，每天上下午各練1 次，隨著病情穩(wěn)定逐漸增加運(yùn)動(dòng)量；③針對(duì)出院患者，叮囑其進(jìn)行全套廣播體操或太極拳運(yùn)動(dòng)， 身體條件允許的患者可進(jìn)行慢跑、騎車、游泳等運(yùn)動(dòng)，年輕患者可進(jìn)行簡(jiǎn)單的籃球、排球等球類運(yùn)動(dòng)，切忌不可進(jìn)行足球運(yùn)動(dòng)，也不可進(jìn)行舉重、單雙杠運(yùn)動(dòng)，游泳時(shí)間不宜過(guò)久，不宜在池邊久曬，若患者有氧運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心跳加快、心慌、咳嗽、出汗、 疲勞感等不良反應(yīng)， 需調(diào)整運(yùn)動(dòng)量或進(jìn)行休息。（3）排痰與咳嗽訓(xùn)練。令患者在床上坐直，通過(guò)深吸氣使身體稍微前斜，再主動(dòng)咳嗽收縮腹肌，排出體內(nèi)痰液，每次 15 min，每日 3 次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較分析兩組患者經(jīng)過(guò)治療后的肺功能、免疫功能及生活質(zhì)量。

（1）肺功能指標(biāo)：采用肺功能檢測(cè)儀[成都日升電氣有限公司，RSFJ1000 型，川食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字 2011 第2210100 號(hào)]測(cè)量?jī)山M患者的肺功能指標(biāo)，包括第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second,FEV1）、 第1 秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值（forced expiratory volume in one second/forced vital capacity, FEV1/FVC）、 每分鐘最大通氣量（maximal voluntary ventilation, MVV） 及最大呼氣中期流速（maximal midexpiratory flow, MMF）[5]。

（2）免疫生化功能指標(biāo)：治療前后對(duì)兩組患者均采集外周血2 mL，使用ELISA 法檢測(cè)T 淋巴細(xì)胞，包括 CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+[6]。

（3）生活質(zhì)量指標(biāo)：用 MOS 健康問(wèn)卷（the short form-36 health survey, SF-36）對(duì)患者軀體供能、物質(zhì)功能、心理功能、社會(huì)功能進(jìn)行評(píng)估，滿分為100 分，得分越高說(shuō)明患者生活質(zhì)量越好[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用EPIDATA 3.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后肺功能

比較兩組治療前的 FEV1、FEV1/FVC、MVV、MMF水平，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，研究組的 FEV1、FEV1/FVC、MVV、MMF 水平均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者肺功能指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組患者肺功能指標(biāo)對(duì)比（）

指標(biāo) 對(duì)照組（n=61）研究組（n=63）t 值 P 值FEV1（L/s）FEV1/FVC（%）MVV（L/min）MMF（L/s）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后1.92±0.28 2.46±0.56 60.58±4.12 51.11±10.57 65.48±3.84 69.65±5.58 2.17±0.18 2.35±0.58 1.97±0.25 2.85±0.45 61.41±4.58 55.73±9.22 64.44±4.56 73.51±4.51 2.15±0.48 2.57±0.54 1.050 4.282 1.060 2.596 1.372 4.243 0.305 2.187 0.296 0.000 0.291 0.011 0.173 0.000 0.761 0.030

2.2 兩組患者治療前后免疫功能

比較兩組治療前的 CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+水平，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，研究組的 CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組免疫功能比較（）

表2 兩組免疫功能比較（）

組別對(duì)照組（n=61）研究組（n=63）t 值P 值CD3+（%）治療前 治療后CD4+（%）治療前 治療后47.28±2.81 47.15±2.44 0.275 0.784 50.55±2.44 53.86±2.65 7.230 0.000 46.14±3.48 46.28±2.56 0.256 0.799 48.54±2.66 51.55±1.18 8.189 0.000 CD4+/CD8+治療前 治療后1.12±0.11 1.13±0.12 0.483 0.630 1.64±0.34 1.85±0.32 3.543 0.000

2.3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量對(duì)比

比較兩組治療前的軀體功能、物質(zhì)功能、心理功能、社會(huì)功能評(píng)分，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后， 研究組的各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比[（），分]

表3 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比[（），分]

指標(biāo) 對(duì)照組（n=61）研究組（n=63）t 值 P 值軀體功能物質(zhì)功能心理功能社會(huì)功能治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后61.15±4.11 80.15±8.54 67.18±4.64 79.15±8.16 69.14±6.55 82.28±5.16 58.18±5.18 81.18±6.57 60.41±7.14 89.14±5.51 65.54±6.93 87.54±6.41 67.14±5.41 91.16±7.78 60.48±8.14 87.48±10.54 0.704 6.988 1.543 6.378 1.856 7.465 1.870 3.980 0.483 0.000 0.125 0.000 0.066 0.000 0.064 0.000

3 討 論

該次對(duì)MDR-TB 患者的研究以藥物治療為基礎(chǔ)，遵守MDB-TB 的治療原則，采用全球基金MDRTB 治療方案，可減少患者對(duì)肺結(jié)核疾病的耐藥性，促進(jìn)患者肺部機(jī)能的改善，提高機(jī)體通氣功能。 監(jiān)督指導(dǎo)可保證患者按時(shí)、按量服藥，提高其依從性，并通過(guò)觀察患者身體情況，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生?；颊叱鲈簳r(shí)為其準(zhǔn)備好吃藥鬧鐘與分藥盒，叮囑患者按時(shí)吃藥，保證患者正確服藥及自主服藥，避免其疾病耐藥性增強(qiáng)[8]。

作為一種新型肺病療法，肺康復(fù)訓(xùn)練主要作用是提高患者活動(dòng)耐受力， 減輕患者呼吸急促的癥狀，增強(qiáng)患者肺功能，并減緩藥物對(duì)患者的傷害程度，提升其機(jī)體免疫力，增加患者治愈率，縮短治療時(shí)間。該次研究中，通過(guò)長(zhǎng)期的腹式呼吸訓(xùn)練，可提高肺部機(jī)能，增加肺通氣量；有氧運(yùn)動(dòng)能提升患者運(yùn)動(dòng)耐力，提高心肺功能；咳痰訓(xùn)練可緩解患者肺部炎癥，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。表1 結(jié)果顯示，經(jīng)治療，研究組的各項(xiàng)肺功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，還可有效提高患者免疫力， 主要體現(xiàn)在患者T 細(xì)胞亞群組成的改變。 結(jié)核桿菌屬胞內(nèi)致病菌，患者血清中的抗體并不能將其殺滅，因此需要啟動(dòng)細(xì)胞免疫。該過(guò)程中，其中最主要的為CD4+T 淋巴細(xì)胞， 其可分泌多種細(xì)胞因子，放大免疫反應(yīng)，輔助 B 淋巴細(xì)胞參與體液免疫，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞功能；CD8+T 細(xì)胞為T 抑制/殺傷細(xì)胞，作用與CD4+相反， 可抑制機(jī)體抗體的形成及細(xì)胞免疫反應(yīng)；CD3+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的降低與CD4+T 淋巴細(xì)胞有關(guān)。表2 結(jié)果顯示，經(jīng)治療，研究組的各項(xiàng)免疫功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。說(shuō)明肺康復(fù)訓(xùn)練可改善患者T 細(xì)胞亞群組成，增強(qiáng)患者免疫力。

在治療前，兩組患者受疾病及心理影響，生活質(zhì)量較低。該次研究中，研究組在用藥治療的基礎(chǔ)上，增加康復(fù)訓(xùn)練治療方法，可提升患者運(yùn)動(dòng)耐力，提高心肺功能，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。 由表3 得出，經(jīng)治療，研究組的軀體供能、物質(zhì)功能、心理功能、社會(huì)功能等生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，采用康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合用藥指導(dǎo)對(duì)MDRTB 患者進(jìn)行治療，有助于強(qiáng)化患者的肺部機(jī)能，改善肺功能，提高免疫力，提升生活質(zhì)量。