季建紅，王 穎，周三連，張麗華，錢雨菲，王麗華*

1.南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇226001；2.南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)病人的存活率明顯提高，但是ICU獲得性衰弱的發(fā)生率卻高達(dá)25%～85%[1]。其不僅延長 病人住院時(shí)間，而且嚴(yán)重影響病人出院后的生活質(zhì)量和社會(huì)功能，已經(jīng)受到重癥專家的普遍重視[2-3]。許多研究已經(jīng)證實(shí)，早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)能明顯延緩和降低ICU獲得性衰弱的發(fā)生率[4-5]，但是跌倒、意外脫管和病情變化等安全問題一直是病人和醫(yī)務(wù)人員落實(shí)早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的顧慮和阻礙[6-8]。目前，醫(yī)院常規(guī)使用的各類跌倒評估量表僅對普通住院老年病人有很好的預(yù)測效果，但對急危重癥病人存在評分區(qū)分度小、信息不全面、對跌倒預(yù)判不足的問題[9-11]。另外，當(dāng)前更缺少能包含對重癥病人跌倒、脫管和病情變化等多維度安全問題的評價(jià)工具。本研究旨在通過文獻(xiàn)分析、半結(jié)構(gòu)式訪談、小組討論和德爾菲專家咨詢法構(gòu)建ICU病人早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)安全評估量表，并且通過臨床預(yù)評估進(jìn)行信效度檢測，為臨床重癥病人早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的安全管理提供客觀、科學(xué)的評估工具。

1 對象與方法

1.1 組建研究小組

小組成員8人，包括2名醫(yī)生、1名康復(fù)師、3名護(hù)士和2名護(hù)理研究生；8名成員專業(yè)為重癥醫(yī)療、重癥護(hù)理、康復(fù)治療和護(hù)理管理；學(xué)歷：本科1人，碩士研究生在讀2名，碩士5人；職稱：高級2人，副高級3人，中級1人，學(xué)生2人。小組成員職責(zé)包括文獻(xiàn)查閱和分析、半結(jié)構(gòu)訪談、評估量表?xiàng)l目的初建、量表的函詢和信效度檢驗(yàn)。

1.2 量表的初步構(gòu)建

以文獻(xiàn)分析和半結(jié)構(gòu)式訪談為基礎(chǔ)，結(jié)合目前重癥病人開展早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的相關(guān)要求及臨床開展實(shí)際情況，構(gòu)建ICU病人早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)安全評估量表初稿。

1.2.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索2008年1月—2019年8月國內(nèi)外ICU病人早期運(yùn)動(dòng)安全相關(guān)文獻(xiàn)，檢索數(shù)據(jù)庫為PubMed、Springlink、萬方數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)，關(guān)鍵詞包括安全(safety)、早期康復(fù)鍛煉(early rehabilitation exercise)、重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit)和跌倒(fall)。由2名護(hù)理專業(yè)研究生分別閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要和全文，剔除不合格文獻(xiàn)，對不一致的結(jié)果進(jìn)行共同討論確定。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)式訪談

訪談對象采用目的抽樣法，以信息量達(dá)到飽和為目標(biāo)?？祻?fù)醫(yī)護(hù)人員要求職稱中級及以上，?？乒ぷ髂晗?10年；病人要求配合，思維清晰，無人工氣道，住院時(shí)間>5 d，住院期間實(shí)施過早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)?？祻?fù)師、醫(yī)生和護(hù)士訪談提綱包括：①您認(rèn)為重癥病人早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)主要有哪些安全隱患？②您認(rèn)為可以通過哪些指標(biāo)來直接或者間接反映安全問題？③您認(rèn)為可以通過哪些方法去避免安全事件發(fā)生？④您認(rèn)為對重癥病人進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)安全評估項(xiàng)目不超過多少個(gè)？⑤評估時(shí)機(jī)如何確定？病人訪談提綱包括：①您對早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)最擔(dān)心的安全問題有哪些？②在做運(yùn)動(dòng)之前您希望醫(yī)務(wù)人員對您如何進(jìn)行安全保護(hù)？③安全評估時(shí)間您希望控制在多久？所有訪談均提前約定時(shí)間和地點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員在示教室或辦公室訪談，病人在床邊進(jìn)行訪談，訪談時(shí)間控制在30～40 min，病人不愿繼續(xù)時(shí)及時(shí)終止。訪談結(jié)束后24 h內(nèi)由2名研究人員共同將訪談錄音逐字逐句進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，對有疑問、不同意見之處通過與訪談對象再確認(rèn)解決。訪談資料遵照Colaizzi 7步流程進(jìn)行分析。

1.3 德爾菲專家咨詢

1.3.1 專家選擇要求

專家遴選要求和標(biāo)準(zhǔn)：①蘇浙滬三區(qū)三級甲等醫(yī)院臨床重癥護(hù)理、重癥醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、護(hù)理管理方面的專家；②本?？乒ぷ髂晗蕖?0年；③具有本科及以上學(xué)歷；④副高級及以上職稱；⑤積極性高，愿意完成函詢。

1.3.2 專家咨詢實(shí)施

課題小組采用電話聯(lián)系專家，以電子郵件的形式進(jìn)行函詢，要求1周內(nèi)完成。第1輪專家函詢內(nèi)容分為3部分：函詢說明、函詢正文和專家情況。函詢說明主要為本量表構(gòu)建的目的、意義、內(nèi)容概況和填寫說明。函詢的正文包括初步量表的條目和對應(yīng)分值，使用Likert 5級評分法，1分為非常不相關(guān)，2分為不相關(guān)，3分為一般，4分為相關(guān)，5分為非常相關(guān)，每個(gè)條目后附有專家建議欄，文末有補(bǔ)充欄，供專家提出意見和建議。專家情況包括專家的年齡、性別、學(xué)歷、職稱、專業(yè)、專家對量表熟悉程度和判斷依據(jù)。專家熟悉程度分為非常不熟悉、不熟悉、一般、熟悉和非常熟悉5個(gè)級別，分別賦值0.2分、0.4分、0.6分、0.8分、1.0分，專家判斷依據(jù)包括理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)賦值、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)和直觀選擇4個(gè)維度，依據(jù)大、中、小3個(gè)層次給出賦值建議[12]。課題小組對第1輪的專家函詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，甄選條目標(biāo)準(zhǔn)：選擇“相關(guān)”或“非常相關(guān)”>80%、平均分?jǐn)?shù)>4分和變異系數(shù)<0.25的條目[13]，并且對專家建議進(jìn)行小組討論，形成第2輪函詢的量表?xiàng)l目。第2輪專家函詢內(nèi)容包括2部分：函詢說明和函詢正文，函詢說明主要是量表修改的具體解釋和二次函詢的目的、意義。函詢正文包括修改后的量表?xiàng)l目Likert打分和修改建議欄，第2輪函詢的流程和建議處理同第1輪。第3輪仍然選擇原專家對修改后的量表進(jìn)行各條目的Likert 5級評分法，并且對一級、二級指標(biāo)分層進(jìn)行重要性比較賦值(1～9級)[14]，通過相應(yīng)的分析后，刪除不合格條目，形成ICU病人早期運(yùn)動(dòng)安全評估量表的預(yù)調(diào)查稿。

1.4 量表的信效度檢測

該量表屬于事實(shí)量表，不適宜使用折半信度檢測，并且該量表調(diào)查對象在短期內(nèi)容易發(fā)生指標(biāo)的明顯變化，也不適宜使用重測信度，所以最終采用Cronbach′s α系數(shù)進(jìn)行量表的內(nèi)部一致性檢驗(yàn)。樣本量以達(dá)到條目數(shù)的5～10倍為目標(biāo)，即90～180例病人。選擇我院4個(gè)專科ICU(呼吸、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和心胸外科)和2個(gè)綜合ICU中需要進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的病人作為被調(diào)查對象，調(diào)查者為科室護(hù)士且工作年限>2年。采用第3輪專家重要性打分結(jié)果進(jìn)行內(nèi)容效度檢驗(yàn)，若專家選“相關(guān)”或者“非常相關(guān)”則計(jì)1分，其他選項(xiàng)計(jì)0分，計(jì)算內(nèi)容效度比(CVR)，CVR=(2n-N)/N，n為專家選擇相關(guān)或者非常相關(guān)的人數(shù)，N為專家總?cè)藬?shù)，計(jì)算全部條目內(nèi)容效度比的平均值作為內(nèi)容效度指標(biāo)。使用主成分因子分析對條目進(jìn)行降維處理，提煉公因子，驗(yàn)證量表中一級指標(biāo)與公因子解釋條目的一致性，從而檢查量表結(jié)構(gòu)的合理性。

1.5 質(zhì)量控制

函詢采用電話和郵箱雙重聯(lián)系方法，使用統(tǒng)一的語言，注意及時(shí)反饋專家的疑問，回收函件由2人分別錄入，然后進(jìn)行比較核對，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確。預(yù)調(diào)查之前首先對所有ICU護(hù)士進(jìn)行評估流程的培訓(xùn)，經(jīng)過研究小組人員考核后方為合格。研究小組人員根據(jù)每周護(hù)士排班隨機(jī)到ICU檢查各位護(hù)士獨(dú)立評估流程，評估過程不做任何的指導(dǎo)和暗示，康復(fù)運(yùn)動(dòng)結(jié)束后及時(shí)收回評估量表。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2007進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理，采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的導(dǎo)入和統(tǒng)計(jì)分析。定量資料使用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)描述；定性資料使用頻數(shù)、百分比(%)描述；專家權(quán)威系數(shù)用熟悉程度與判斷依據(jù)和的均值表示；專家意見協(xié)調(diào)性用肯德爾和諧系數(shù)(W值)表示，并進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)；一致性采用層次分析法計(jì)算各級指標(biāo)的權(quán)重、組合權(quán)重和一致性檢驗(yàn)CR值；測量信度使用內(nèi)部一致性分析,通過計(jì)算CVR值檢驗(yàn)內(nèi)容效度，采用探索性因子分析驗(yàn)證一級指標(biāo)維度的結(jié)構(gòu)合理性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)分析及半結(jié)構(gòu)訪談結(jié)果

通過初步檢索和擴(kuò)充詞義檢索，共檢索到中英文文獻(xiàn)174篇，最終納入37篇涉及重癥病人早期運(yùn)動(dòng)安全因素的文獻(xiàn)，初步總結(jié)為病人因素、治療因素、支持因素和環(huán)境因素4個(gè)維度。半結(jié)構(gòu)訪談共選擇康復(fù)師2名、重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生3名、重癥護(hù)士3名和重癥病人5例。通過對結(jié)果分析，最終歸納出ICU病人運(yùn)動(dòng)安全相關(guān)因素包括18項(xiàng)：用氧模式、臥床時(shí)間、體溫情況、年齡、管道數(shù)量、鎮(zhèn)靜藥物使用情況、疼痛評分、肌力、意識程度、平衡能力、心肺功能、坐立自我信心、急性生理功能與慢性健康狀況評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)、輔助器具情況、鞋子條件、地3情況、燈光條件和醫(yī)護(hù)人力。醫(yī)務(wù)人員希望評估條目不超過20個(gè)，病人希望評估時(shí)間控制在10～15 min為宜。經(jīng)過研究小組討論認(rèn)為心肺功能拆分為心、肺兩部分功能，分別采用坐臥心率差值和坐臥呼吸差值體現(xiàn)，最終形成19個(gè)條目，分別劃分至病人因素、治療因素、支持因素和環(huán)境因素4個(gè)維度中。每個(gè)項(xiàng)目分為4個(gè)等級，采用0～3分賦值法，分?jǐn)?shù)越大表明潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)越大。

2.2 專家函詢結(jié)果

2.2.1 專家一般資料

20名咨詢專家分別來自蘇浙滬11所三級甲等醫(yī)院，專家一般資料詳見表1。

表1 函詢專家一般資料(n=20)

2.2.2 專家積極性和權(quán)威程度

3輪專家函詢問卷回收率均為100%，第1輪13名(65%)專家提出修改建議，第2輪3名(15%)專家提出修改建議，說明專家對該量表的積極性較高。本研究專家判斷依據(jù)為0.92，專家熟悉程度為0.85，專家的權(quán)威系數(shù)為0.885，說明專家的權(quán)威程度高，結(jié)果比較可靠。

2.2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

本研究第2輪專家函詢的一級指標(biāo)、二級指標(biāo)和總體指標(biāo)的W值都高于第1輪，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明專家意見比較一致，函詢結(jié)果相對可靠，詳見表2。

表2 2輪專家意見協(xié)調(diào)程度

2.2.4 專家函詢結(jié)果

第1輪函詢后根據(jù)條目篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家建議，經(jīng)研究小組人員討論后予以修改。①一級指標(biāo)：刪除“病人因素”和“環(huán)境因素”，增設(shè)“生理因素”“病理因素”和“能力因素”3個(gè)指標(biāo)，將“病人因素”的二級條目歸類放入。②二級指標(biāo)：刪除“APACHEⅡ評分”“地面條件”“燈光條件”“坐立自我信心”；增設(shè)“手術(shù)種類”“坐立能力評價(jià)”“站立能力評價(jià)”；修改“疼痛評分”詳細(xì)交代為“視覺模擬疼痛評分”，“輔助器具”詳細(xì)交代基本器具，等級分為“有(0分)”和“無(1分)”2級，“肌力評價(jià)”分為“上肢肌力”和“下肢肌力”。形成第2輪專家函詢問卷，包括5個(gè)一級指標(biāo)、18個(gè)二級指標(biāo)。17個(gè)二級指標(biāo)評分為0～3分，1個(gè)二級指標(biāo)評分為0～1分。第2輪函詢后再根據(jù)專家的建議修改如下：①細(xì)化人力支持具體要求；②修改評分等級中具體缺少人數(shù)；③坐臥心率和呼吸差值標(biāo)明在當(dāng)前用氧模式之下。第3輪專家對修改后的量表?xiàng)l目重要性打分和一級指標(biāo)、二級指標(biāo)重要性分層兩兩比較打分后，分析顯示各指標(biāo)重要性賦值均>4分、變異系數(shù)均<0.25。因此，一級指標(biāo)、二級指標(biāo)的數(shù)量和分值評價(jià)均無修改。使用層次分析法計(jì)算各層級的權(quán)重和組合權(quán)重，詳見表3。5個(gè)一級指標(biāo)形成一個(gè)判斷矩陣，CR值為0.010，二級指標(biāo)判斷矩陣CR值為0.000～0.003。一致性比率均<0.1，提示結(jié)果的科學(xué)性較好，各級指標(biāo)的權(quán)重分配合理[15]。

表3 ICU病人早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)安全評估量表函詢結(jié)果描述及統(tǒng)計(jì)分析

2.3 信效度檢測結(jié)果

2.3.1 內(nèi)容效度

通過第3輪函詢專家對修改后各條目的重要性打分，各條目的CVR值均接近1.0，詳見表3，總表的CVR值平均0.97，表示該量表各條目的代表性很好[16]。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度

量表KMO值為0.616，Bartlett球形檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=699.215,P<0.001)，適合做因子分析。初次因子分析中碎石圖顯示，在因子7之后碎石圖趨于平緩，因此選取6個(gè)公因子。限定6個(gè)公因子后進(jìn)行主成分分析和斜交旋轉(zhuǎn)(Kaiser標(biāo)準(zhǔn)化最優(yōu)斜交法)分析，6個(gè)公因子能解釋67.266%的變異量；18個(gè)條目的公共度均>0.2，條目因子載荷均≥0.4，無重復(fù)載荷，載荷范圍為0.725～0.892，但是根據(jù)公因子將條目分類后無法合理命名，固定5個(gè)公因子分析也存在此問題。經(jīng)過咨詢部分專家和小組討論，認(rèn)為可以繼續(xù)按照原有5個(gè)一級指標(biāo)的維度分類，計(jì)算5個(gè)維度之間相關(guān)系數(shù)為0.204～0.778，各維度與總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.666～0.908，詳見表4。

表4 一級指標(biāo)之間及其與總量表的相關(guān)性(r值)

2.3.3 內(nèi)部一致性信度

共有98名ICU護(hù)士使用該量表對98例病人進(jìn)行了評估。包括綜合ICU 29例，呼吸ICU 12例，神經(jīng)內(nèi)科ICU 23例，神經(jīng)外科ICU 17例，心臟外科ICU 17例。98名護(hù)士：男3人，女95人；職稱：主管護(hù)師24人、護(hù)師35人、護(hù)士39人；學(xué)歷：本科68人、?？?7人，中專3人；年齡(29.42±6.14)歲；評估時(shí)間(9.76±4.50)min?？偭勘鞢ronbach′s α系數(shù)為0.817，各因子Cronbach′s α系數(shù)為0.795～0.826，提示本量表的信度較好[17]。

3 討論

3.1 構(gòu)建ICU病人早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)安全評估量表的必要性

2018年美國重癥病人臨床實(shí)踐指南中提出，要通過各種措施讓ICU病人早期運(yùn)動(dòng)起來，促進(jìn)病人下床，減少住院時(shí)間和制動(dòng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[18]。但有調(diào)查顯示：盡管醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到早期下床的重要性，但很多醫(yī)務(wù)人員卻因?yàn)閾?dān)心跌倒、管道脫落、病情變化等安全問題而不敢和不愿實(shí)施[19]，或者只是采取簡單的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及床上運(yùn)動(dòng)[20]，導(dǎo)致病人不能達(dá)到合理的運(yùn)動(dòng)治療劑量要求[21]。安全管理作為病人管理的一項(xiàng)重要組成部分，一些ICU早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)研究雖對某些意外風(fēng)險(xiǎn)有所考慮[22]，但是缺少一個(gè)信效度好的安全測評表，不能對每例病人實(shí)施全面評估，也就不能依照量化預(yù)判值來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。本研究基于目前重癥病人早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)實(shí)施的迫切性和現(xiàn)狀問題，編制了重癥病人早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的安全評估量表，該量表能區(qū)分每例病人運(yùn)動(dòng)安全性的高低，提高醫(yī)務(wù)人員的重視程度，及時(shí)提醒醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效的安全防護(hù)和干預(yù)，對保證重癥病人早期運(yùn)動(dòng)的安全具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

3.2 ICU病人早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)安全評估量表的可靠性

由于目前國內(nèi)外尚無ICU病人早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)安全評估專用量表，本量表的初步構(gòu)建是在查閱分析國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，同時(shí)對醫(yī)務(wù)人員和病人的半結(jié)構(gòu)訪談及規(guī)范分析后，再結(jié)合課題組成員的頭腦風(fēng)暴討論而成。訪談提綱包含了醫(yī)務(wù)人員對條目數(shù)量及病人對評估時(shí)長的期待，利于保證臨床評估依從性。在專家函詢階段，專家選取具有較好的代表性，專業(yè)涉及重癥醫(yī)療、重癥護(hù)理、康復(fù)醫(yī)學(xué)和護(hù)理管理，涵蓋江蘇、上海和浙江3個(gè)省市的專家，職稱均在副高級及以上。3輪專家函詢中，所有專家積極配合，有效問卷回收率均為100%，并且都能1周內(nèi)返回，第1輪、第2輪函詢分別有65%和15%的專家提出修改意見，體現(xiàn)了專家對本研究的重視和支持。本研究專家的權(quán)威系數(shù)為0.885>0.8，說明量表的可信度很好[12]。第2輪函詢一級、二級條目和總條目專家W值均高于第1輪，且P<0.05，說明2輪函詢專家意見集中，協(xié)調(diào)程度較好[23]。

3.3 ICU病人早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)安全評估量表有較好的科學(xué)性

本量表根據(jù)專家函詢的分值和建議，嚴(yán)格按照選擇“相關(guān)”或“非常相關(guān)”>80%、平均分?jǐn)?shù)>4分和變異系數(shù)<0.25的要求進(jìn)行條目的增減和修改，最終形成5個(gè)一級條目和18個(gè)二級條目。通過層次分析法檢測各級條目的一致性均<0.1?？偭勘砑案骶S度的Cronbach′s α系數(shù)均>0.8，說明該量表的內(nèi)部一致性較好。通過專家打分，各條目和總量表的CVR均接近1，說明各條目的代表性較高。結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)中盡管初次因子分析提示適合進(jìn)行降維主成分分析，選取的6個(gè)公因子所對應(yīng)的指標(biāo)卻不能科學(xué)合理命名，固定5個(gè)公因子分析后仍然不能。在專家建議和小組討論的基礎(chǔ)上，研究小組保留原有的維度分類，便于臨床護(hù)士進(jìn)行識記和操作。原量表的5個(gè)一級指標(biāo)間、各指標(biāo)與總量表的相關(guān)系數(shù)為0.204～0.908，達(dá)到條目與條目及條目與總分的相關(guān)性分析>0.1和0.3。

4 小結(jié)

本研究編制的ICU病人早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)安全評估量表，包括生理因素、治療因素、病理因素、能力因素和支持因素5個(gè)一級指標(biāo)，18個(gè)二級指標(biāo)，具有較好的信效度，可用于ICU病人早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)前的安全程度測評，以期為提高ICU病人早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的安全性，降低醫(yī)務(wù)人員實(shí)施中的安全顧慮提供一定的幫助。在今后的臨床實(shí)踐中，可結(jié)合評估者和被評估者的意見和建議不斷修正和完善該量表，提高其信效度和實(shí)踐性能。