張 苗，李歡歡，李小寒

中國醫(yī)科大學護理學院，遼寧110122

護士的工作環(huán)境充滿復雜性，同時面臨著人力資源不足以及病人需求不斷變化等問題[1]，這些因素均會導致護士的壓力增加，進而產(chǎn)生職業(yè)倦怠感，最終導致護士的離職率增加。有研究顯示，護士壓力處于中等水平[2]，職業(yè)倦怠水平處于中等偏上水平[3]。2017年我國護士的離職率為2.15%[4]。目前，已經(jīng)有多種干預方式用來減輕護士的壓力，如正念減壓療法[5]、巴林特小組[6]及團隊支持小組[7]等。其中，正念減壓療法和巴林特小組在減輕護士壓力及職業(yè)倦怠方面應用較為廣泛。但是，相關的Meta分析結果表明，正念減壓療法和巴林特小組訓練2種方法對于緩解職業(yè)倦怠的效果并不一致[7-9]，主要體現(xiàn)在職業(yè)倦怠的3個維度(情感衰竭、去人格化及個人成就感)上。而且，尚未有研究表明正念減壓療法與巴林特小組對于減輕護士壓力的效果是否有差異。因此，本研究旨在比較這2種方式對于減輕護士壓力、緩解職業(yè)倦怠的效果是否有差異，為后期實施護士減壓相關課程提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究對象

取得護士資格證且在臨床工作的護士，工作科室不限。

1.1.2 研究類型

隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)。

1.1.3 干預措施

試驗組正念減壓療法與巴林特小組在干預前后分別與對照組進行比較，對照組采用空白對照，即無任何干預措施。

1.1.4 結局指標

護士壓力水平及職業(yè)倦怠水平，不限制評估護士壓力及職業(yè)倦怠量表的類型。本研究中納入研究測量職業(yè)倦怠采用的量表為職業(yè)倦怠量表(Maslach Burnout Inventory,MBI)[10]。MBI包含3個維度，共22個條目，分別為情感衰竭(emotional exhaustion,EE)9個條目、去人格化(depersonalization,DP)5個條目及個人成就感(personal achievement,PA)8個條目。該量表采用Likert 7級(0～6)計分法，得分越高代表職業(yè)倦怠感越嚴重。我國護士職業(yè)倦怠的診斷臨界值為:情感耗竭得分≥27分,去人格化得分≥8分,個人成就感得分≤24分[11]。本研究中納入研究測量護士壓力的量表有中文版壓力知覺量表(the Chinese version of Perceived Stress Scale,CPSS)[12]和護士壓力源量表[13]。其中，CPSS量表包含控制感和緊張感2個維度，共14個條目。采用Likert 5級評分法，得分越高說明心理壓力越大。護士壓力源量表包含護理專業(yè)及工作(7個條目)、時間分配及工作量(5個條目)、工作環(huán)境及儀器設備(3個條目)、病人護理及管理(11個條目)及人際關系(9個條目)5個維度，共35個條目，采用1～4分的計分方式，分數(shù)越高代表壓力程度越大。

1.1.5 排除標準

①研究對象為實習護士；②試驗組采用多種干預措施聯(lián)合干預；③試驗組采用的干預措施只有正念減壓療法的一部分(如正念冥想，瑜伽等)；④重復發(fā)表的文獻；⑤會議文獻；⑥系統(tǒng)評價計劃書；⑦無法獲取全文的文獻；⑧非中英文文獻。

1.2 檢索策略

檢索的中文數(shù)據(jù)庫包括中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang database)；英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、CINAHL、EMbase、PsycINFO、the Cochrane Library。檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年6月。中文數(shù)據(jù)庫語言類型限制為中文；英文數(shù)據(jù)庫語言類型限制為英文。中文檢索詞為：“正念/正念療法/正念減壓/正念減壓療法”“巴林特”“護士”“壓力”“職業(yè)倦怠/職業(yè)疲憊/職業(yè)枯竭/工作倦怠/工作疲憊/工作疲潰”；英文檢索詞為：“mindfulness*/mindfulness-based stress reduction/mindfulness therapy/mindfulness-based intervention/mind body therapy/MBSR/MBI”“Balint*”“nurs*”“stress*”“burnout”。

1.2.1 中文檢索策略

以CNKI為例，中文檢索策略如下：

#1 正念

#2 正念療法

#3 正念減壓

#4 正念減壓療法

#5 #1 OR #2 OR #3 OR #4

#6 護士

#7 壓力

#8 #5 AND #6 AND #7

1.2.2 英文檢索策略

以PubMed為例，英文檢索策略如下：

#1 mindfulness*

#2 mindfulness-based stress reduction

#3 mindfulness therapy

#4 mindfulness-based intervention

#5 mind body therapy

#6 MBSR

#7 MBI

#8 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7

#9 nurse*

#10 stress*

#11 #8 AND #9 AND #10

1.3 文獻篩選及資料提取

由2名研究者獨立按照納入和排除標準進行文獻篩選和資料提取，遇意見分歧時，則與第3名研究者協(xié)商后做出決定。文獻提取的信息包括作者、發(fā)表年份、國家、樣本量、干預措施、干預持續(xù)時間、測量工具及結局指標。

1.4 質(zhì)量評價

由2名研究者獨立按照Cochrane RCT論文質(zhì)量評價表對納入的文獻進行質(zhì)量評價，包括7個方面：①隨機分組；②隨機分配隱藏；③對干預實施者及研究對象實施盲法；④對結果測評者實施盲法；⑤結局指標數(shù)據(jù)的完整性；⑥失訪及處理情況；⑦其他方面的偏倚來源。若研究完全符合這些標準，則發(fā)生各種偏倚的可能性極小，研究質(zhì)量可評為A級；若研究部分符合這些標準，則發(fā)生各種偏倚可能性的程度為中等，研究質(zhì)量可評為B級；若研究完全不符合這些標準，則發(fā)生各種偏倚的可能性極大，研究質(zhì)量可評為C級。2名研究者對研究分別獨立進行評價，出現(xiàn)意見分歧時由兩者協(xié)商或征求第3方意見解決。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，本研究的結局指標護士壓力和職業(yè)倦怠均為定量資料，測量工具相同的結局指標采用均方差(mean difference,MD)表示其效應量，測量工具不相同的結局指標則采用標準化均方差(standard mean difference,SMD)表示其效應量,并計算效應量的95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)。針對職業(yè)倦怠的3個維度進行亞組分析，以便于進一步明確正念減壓療法與巴林特小組對于職業(yè)倦怠3個維度的干預效果。由于部分文獻只報告了各分量表的均數(shù)和標準差，而未報告總量表的均數(shù)和標準差，故采用公式計算總量表的均數(shù)和標準差[14]。納入研究異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗，當P>0.1、I2<50%時，表示納入各研究間的異質(zhì)性可以接受，應用固定效應模型(fixed effect model)進行Meta分析；當P≤0.1、I2≥50%時，表示納入各研究間具有較大異質(zhì)性，采用隨機效應模型(random effect model)進行Meta分析。采用ITC(indirect treatment comparison)[15]軟件進行正念減壓與巴林特小組對于減輕護士壓力和職業(yè)倦怠的間接比較。間接比較的基本思想為：在沒有干預措施A和C直接比較的情況下，若A和C都與對照組B進行了比較，則可以利用B作為橋梁，先利用RevMan或Stata等軟件進行A與B、C與B的直接比較，再利用ITC軟件進行A與C的間接比較。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及結果

通過數(shù)據(jù)庫檢索和手動檢索共檢索到相關文獻1 087篇，經(jīng)過去重，閱讀題目、摘要、全文及質(zhì)量評價后最終納入文獻15篇。文獻的檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程及結果

2.2 納入文獻基本信息

納入的15篇[6,16-29]文獻中，試驗組干預措施為正念減壓療法的有8篇[16-23]，其中結局指標為職業(yè)倦怠的有3篇[17-18,22]，結局指標為壓力的有5篇[16,19-21,23]；試驗組干預措施為巴林特小組的有7篇[6,24-29]，其中結局指標為職業(yè)倦怠的有6篇[6,24-27,29]，結局指標為壓力的有2篇[24,28]。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價結果

納入15篇文獻的質(zhì)量評價結果均為B級，其中12篇文獻[6,18-21,23-29]報告了隨機序列的產(chǎn)生方法，為隨機數(shù)字表法或隨機數(shù)生成器。納入的文獻均未提及隨機方案的分配隱藏及對研究對象、干預者、結果測評者實施盲法。納入的文獻中有14篇文獻[6,16-18,20-29]無失訪、結局指標數(shù)據(jù)的完整性較好。納入文獻的質(zhì)量評價結果見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價結果

2.4 Meta分析結果

2.4.1 壓力

2.4.1.1 正念減壓療法

5篇文獻[16,19-21,23]報道了正念減壓療法減輕護士壓力的效果，共納入421名研究對象，其中試驗組211人，對照組210人。異質(zhì)性檢驗結果，P=0.007,I2=72%，異質(zhì)性較高，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，正念減壓療法可有效地減輕護士壓力，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.99,95%CI(-1.38，-0.60),P<0.000 01]，見圖2。敏感性分析結果顯示，剔除Yang等[21]的研究后[SMD=-0.83,95%CI(-1.09，-0.57),P<0.000 01]，提示結果較穩(wěn)定。

圖2 正念減壓療法與空白對照對減輕護士壓力比較的森林圖

2.4.1.2 巴林特小組

2篇文獻[24,28]報道了巴林特小組減輕護士壓力的效果，共納入125名研究對象，其中試驗組64人，對照組61人。異質(zhì)性檢驗結果,P=0.76,I2=0%,研究間異質(zhì)性可接受，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，巴林特小組在減輕護士壓力方面，差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.12,95%CI(-0.47,0.23),P=0.50]，見圖3。

圖3 巴林特小組與空白對照對減輕護士壓力比較的森林圖

2.4.2 職業(yè)倦怠

2.4.2.1 正念減壓療法

3篇文獻[17-18,22]報道了正念減壓療法減輕護士職業(yè)倦怠的效果，共納入167名研究對象，其中試驗組76人，對照組91人。異質(zhì)性檢驗結果,P=0.94,I2=0%,研究間異質(zhì)性可接受，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，正念減壓療法可減輕護士職業(yè)倦怠，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-6.83,95%CI(-11.07,-2.59),P=0.002]，見圖4。正念減壓療法緩解職業(yè)倦怠[17-18,22]的研究中，針對職業(yè)倦怠量表的3個維度(情感衰竭、去人格化及個人成就感)進行亞組分析，結果顯示，正念減壓療法在情感衰竭[MD=-3.00,95%CI(-7.82,1.83),P>0.05]、去人格化[MD=-0.15,95%CI(-0.45，0.16),P>0.05]及個人成就感[MD=-2.23,95%CI(-3.39，7.85),P>0.05]維度得分與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

圖4 正念減壓療法與空白對照對緩解護士職業(yè)倦怠比較的森林圖

2.4.2.2 巴林特小組

6篇文獻[6,24-27,29]報道了巴林特小組減輕護士職業(yè)倦怠的效果，共納入610名研究對象，其中試驗組305人，對照組305人。異質(zhì)性檢驗結果，P=0.12,I2=43%，研究間異質(zhì)性可接受，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，巴林特小組可緩解護士職業(yè)倦怠，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-10.64,95%CI(-11.79,-9.50),P<0.000 01]，見圖5。巴林特小組緩解職業(yè)倦怠的研究中，針對職業(yè)倦怠量表的3個維度(情感衰竭、去人格化及個人成就感)進行亞組分析結果顯示,巴林特小組在情感衰竭[MD=-3.30,95%CI(-4.67，-1.93),P<0.05]、去人格化[MD=-5.50,95%CI(-9.04,-1.96),P<0.05]與個人成就感[MD=1.68,95%CI(0.09,3.27),P<0.05]維度得分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義。

圖5 巴林特小組與空白對照對緩解護士職業(yè)倦怠直接比較的森林圖

2.4.2.3 正念減壓療法與巴林特小組間接比較

由于直接比較結果顯示，正念減壓療法相比于空白對照組對于減輕護士壓力有效，而巴林特小組相比于空白對照組對于減輕護士壓力無效，表明正念減壓療法對于減輕護士壓力的效果優(yōu)于巴林特小組，故無須再進行間接比較。直接比較結果顯示，正念減壓療法與巴林特小組均可減輕護士職業(yè)倦怠，采用ITC軟件比較正念減壓療法與巴林特小組對于減輕護士職業(yè)倦怠效果是否有差異，結果顯示，2種方法對于減輕護士職業(yè)倦怠的差異均無統(tǒng)計學意義[MD=2.99,95%CI(-4.33,10.31),P>0.05]。

3 討論

本研究通過間接比較正念減壓療法與巴林特小組對于減輕護士壓力及緩解職業(yè)倦怠的效果，利用共同對照組進行結果調(diào)整。間接比較的優(yōu)勢在于當無直接比較的證據(jù)時，則可通過間接比較為臨床決策人員提供證據(jù)。當直接比較存在的情況下則可合并間接比較結果和直接比較結果，以便于提高結果的精確性和統(tǒng)計學效能[30]。調(diào)整后間接比較的優(yōu)點則是基于RCT的結果,保證了研究間的隨機性,且經(jīng)過了同質(zhì)性和相似性檢驗，因而偏倚較小[30]。

3.1 納入研究的方法學質(zhì)量評價

本研究納入的15篇文獻均報道了試驗組與對照組的基本信息，如年齡、性別及工作時間等，且基線資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。但是對于分配隱藏及盲法仍未有文獻報道，這些因素也會對結果造成影響，故納入文獻的質(zhì)量評價均為B級，文獻質(zhì)量為中等。

3.2 正念減壓療法與巴林特小組對護士壓力水平及職業(yè)倦怠水平的影響

本研究直接比較結果顯示正念減壓對于減輕護士壓力有效，這與謝曉文等[31]的研究結果一致；巴林特小組對于減輕護士壓力無效，與張玉紅等[9]的研究結果不一致，可能與本研究納入對照組僅為空白對照的RCT有關。由于本研究中納入的文獻數(shù)量有限，因此對于結果的解釋應謹慎。正念減壓與巴林特小組均可以緩解護士職業(yè)倦怠，這與張玉紅等[9,32]的研究結果一致。亞組分析結果顯示，對于職業(yè)倦怠的3個維度，巴林特小組在緩解情感衰竭、去人格化與個人成就感維度的效果優(yōu)于正念減壓療法。本研究間接比較結果顯示，正念減壓療法與巴林特小組對于緩解職業(yè)倦怠的效果無差異，因此可以根據(jù)護士自身的興趣選擇課程，同時由于護士平時工作較為繁忙，因此，針對緩解職業(yè)倦怠可以考慮時長較短的課程或應用簡短的課程對其進行培訓。傳統(tǒng)的巴林特小組培訓總時長為8 h[22]，而正念減壓則需要20 h[33]。國外已有應用簡短的正念減壓訓練療法(有效時長共2 h)對護士進行培訓并取得了較好的效果[18]。有研究表明，建議將正念減壓療法及巴林特小組納入新入職護士的常規(guī)培訓當中以增強他們對于壓力的自身應對能力[34]。

3.3 正念減壓療法與巴林特小組的特點

正念減壓療法主要是基于佛教的正念思想，是“一種有目的的、非評價的將注意力置于當下每時每刻的覺察”[35]。護士經(jīng)過學習正念減壓療法后會處于內(nèi)心較為平靜的狀態(tài)，同時會更加關注自身的想法與需求，而且有能力去應對緊張不安及壓力較大的狀況[36]。巴林特小組訓練主要是小組成員針對各自經(jīng)歷的較為深刻的案例(醫(yī)患關系為主)去回顧、討論、識別其中存在的問題并尋找解決途徑[37]，在此過程中醫(yī)護人員可以釋放自己的不良情緒并且體會被同事的關心與共情。經(jīng)過巴林特小組培訓后的醫(yī)學生表示更易與同學分享彼此的體驗，有機會深入了解醫(yī)患關系，并且可以在放松的環(huán)境中討論對于臨床情景的感受[38]。伊靜等[39]的研究表明,經(jīng)過巴林特小組培訓后的護士感受到心理壓力減輕、溝通能力及換位思考能力增強等改變。雖然間接比較結果顯示2種方法對于減輕護士職業(yè)倦怠的效果無差異，但是，實際應用中正念減壓療法仍以緩解焦慮、抑郁及壓力等負性情緒為主[40-41]，而巴林特小組則在減輕護士職業(yè)倦怠中的應用較多[42]。

3.4 本研究的局限性

①由于納入研究的干預持續(xù)時間差異性較大，本研究并未對其做亞組分析以明確不同時長是否對干預效果產(chǎn)生影響；②本研究僅檢索了國內(nèi)外公開發(fā)表的文獻，并未檢索灰色文獻，可能存在一定程度上的納入文獻不全；③本研究正念減壓療法與巴林特小組相比于對照組進行直接比較中納入的文獻數(shù)量<10篇，無法繪制漏斗圖，可能存在發(fā)表偏倚；④本研究納入研究的樣本量較小，對于結果的解釋應謹慎，建議后期通過大樣本直接比較這2種干預方式對減輕護士壓力及緩解職業(yè)倦怠的效果研究。

4 小結

正念減壓與巴林特小組均可緩解護士職業(yè)倦怠且效果無差異。但是，正念減壓療法減輕護士壓力的效果優(yōu)于巴林特小組，建議醫(yī)院后期可以根據(jù)培訓目的有針對性地選擇干預措施，同時結合實際情況應用此2種方法定期對護士進行培訓，以達到減輕護士壓力及職業(yè)倦怠感的效果。