李涵，黃宇鵬，楊國康

（1.武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430000；2.武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

缺血性心肌病屬于冠心病的晚期階段，會導(dǎo)致患者心功能受損，隨著病情的進(jìn)展，極易引發(fā)急性心律失常、急性心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有較高的病死率[1]。改善心肌缺血是臨床治療缺血性心肌病的前提，芪藶強(qiáng)心膠囊是治療缺血性心肌病的常用藥，該藥具有活血通絡(luò)、利水消腫的作用，可緩解患者臨床癥狀。缺血性心肌病患者常伴有交感神經(jīng)異常興奮的問題，該藥會使患者心率增快，導(dǎo)致芪藶強(qiáng)心膠囊改善交感神經(jīng)異常興奮效果不佳，因此，控制心率也是缺血性心肌病治療中的關(guān)鍵。伊伐布雷定具有減慢心率、緩解心衰的效果，在改善心肌結(jié)構(gòu)與功能方面發(fā)揮重要作用，與芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合應(yīng)用，能進(jìn)一步提高患者的治療效果[2]。本研究旨在探究芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合伊伐布雷定治療缺血性心肌病的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2020年6月于本院接受治療的96 例缺血性心肌病患者作為研究對象，按照治療方案的不同分為對照組與觀察組，各48例。對照組男25例，女23例；年齡42～78歲，平均（60.12±5.61）歲；病程1～6年，平均（3.65±1.24）年；合并癥：糖尿病22例，高血壓33例，腦血管病 27 例。觀察組男 26 例，女 22 例；年齡 43～78 歲，平均（60.33±5.27）歲；病程1～6 年，平均（3.84±1.16）年；合并癥：糖尿病23 例，高血壓31 例，腦血管病26 例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《心肌病診斷與治療建議》中關(guān)于缺血性心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；意識正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性心力衰竭、心源性休克或不穩(wěn)定型心絞痛；合并重度心臟瓣膜病，擴(kuò)張型心肌病；合并嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征；近2 個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死；合并嚴(yán)重肝、腎功能衰竭；存在精神障礙以及認(rèn)知障礙；治療依從性差。

1.2 方法 所有患者入院后，均給予降血壓、控制血糖、抗血小板凝聚等對癥治療。對照組在此基礎(chǔ)上加以芪藶強(qiáng)心膠囊（石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20040141，規(guī)格：0.3 g/粒）治療，每次1.2 g，每天3次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合伊伐布雷定（商品名：可蘭特，法國施維雅藥廠，國藥準(zhǔn)字H20150217，規(guī)格：5 mg/片）治療，芪藶強(qiáng)心膠囊用法用量同對照組；伊伐布雷定起始劑量為每次5 mg，每天2次；根據(jù)患者心率的變化調(diào)整藥物劑量，每次最大劑量＜7.5 mg，若患者心率持續(xù)＜50次/min或出現(xiàn)心動過緩，則立即停藥。所有患者均持續(xù)用藥3個月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前、治療后3 個月心功能指標(biāo)，使用超聲心動儀對患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）進(jìn)行監(jiān)測；使用免疫定量分析儀對N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）進(jìn)行檢測。比較兩組治療前、治療后3個月心率變異性指標(biāo)，于治療前后使用動態(tài)心電圖記錄儀對患者心率變異性時域指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，指標(biāo)包括正常R-R周期標(biāo)準(zhǔn)差的平均數(shù)（SDNN）、相鄰正常R-R 周期差值的平方根（rMSSD）、相鄰R-R 間期差值＞50 mm 的心搏數(shù)占總心搏數(shù)的百分比（PNN50）。比較兩組臨床療效，治療后3個月根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級以及患者臨床癥狀改善情況評價臨床療效：NYHA 分級上升≥2 級，體征基本恢復(fù)正常，臨床癥狀明顯緩解為顯效；NYHA分級上升1級，體征有所恢復(fù)，臨床癥狀有所緩解為有效；NYHA分級未上升或降低≥1級，體征及臨床癥狀未緩解或加重為無效?？傆行?顯效率+有效率[4]。比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括頭痛頭暈、閃光現(xiàn)象、心動過緩。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組LVEF、NT-proBNP 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，觀察組LVEF高于對照組，NT-proBNP水平低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（）

注：LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù)；NT-proBNP，N末端B型利鈉肽原

組別對照組觀察組t值P值治療后450.89±25.35 360.42±20.78 19.122 0.000例數(shù)48 48 LVEF（%）治療前38.76±4.09 39.19±4.38 0.497 0.620治療后45.35±5.10 55.97±5.25 10.053 0.000 NT-proBNP（pg/mL）治療前600.52±30.58 600.46±35.14 0.009 0.993

2.2 兩組治療前后心率變異性指標(biāo)比較 治療前，兩組SDNN、rMSSD、PNN50比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，觀察組SDNN、rMSSD、PNN50均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后心率變異性指標(biāo)比較（）

表2 兩組治療前后心率變異性指標(biāo)比較（）

注：SDNN，正常R-R周期標(biāo)準(zhǔn)差的平均數(shù)，rMSSD，相鄰正常R-R周期差值的平方根；PNN50，相鄰R-R間期差值＞50 mm的心搏數(shù)占總心搏數(shù)的百分比

治療后17.15±10.14 30.02±10.13 6.221 0.000組別對照組（n=48）觀察組（n=48）t值P值SDNN（ms）治療前87.69±20.13 88.58±20.38 0.215 0.830治療后110.16±18.32 152.75±14.09 12.767 0.000 rMSSD（ms）治療前33.72±5.03 33.76±5.14 0.039 0.969治療后39.18±5.14 46.31±2.19 8.841 0.000 PNN50（%）治療前10.48±6.23 10.54±6.32 0.049 0.963

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

缺血性心肌病是因冠狀動脈粥樣硬化引起心肌長時間缺血、缺氧、壞死而導(dǎo)致的以勞力性呼吸困難、胸悶、心絞痛為主要癥狀表現(xiàn)的臨床綜合征，其發(fā)病原因與長期吸煙、高血糖、高血脂以及高血壓等相關(guān)，具有難治愈、并發(fā)癥多以及病死率高等特點，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。改善心肌缺血，調(diào)節(jié)心率是臨床治療缺血性心肌病的原則，可控制病情發(fā)展，改善血液循環(huán)，減輕心肌受損以及提高心功能。

中醫(yī)認(rèn)為，心氣虛乏、運血無力是缺血性心肌病發(fā)生的病機(jī)，在脈絡(luò)理論的指導(dǎo)下，總結(jié)出“氣血水同治”的方法。芪藶強(qiáng)心膠囊是臨床常用于治療心衰的藥物，主要由黃芪、人參、黑順片、丹參等中藥組成，具有益氣活血、疏通脈絡(luò)、利水消腫的功效，將其應(yīng)用于缺血性心肌病治療中，能有效擴(kuò)張冠狀動脈，降低血管周圍阻力，增加冠狀動脈血流量，進(jìn)而緩解心肌缺血，促進(jìn)患者臨床癥狀以及心功能的改善[5]。芪藶強(qiáng)心膠囊在控制患者病情方面雖有一定的效果，但由于心率增快也是缺血性心肌病的一種疾病表現(xiàn)，然而該藥在降低患者心率方面的效果不理想，因此，臨床應(yīng)根據(jù)心率增快這一方面給予針對性的治療。伊伐布雷定是一種超極化激活環(huán)核苷酸門控（HCN）通道抑制劑，臨床常用于治療靜息心率＞75次/min且伴有心功能不全的慢性心力衰竭患者，具有特殊的降低心率的作用[6]。本研究結(jié)果表明，治療后，觀察組LVEF高于對照組、NT-proBNP水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。靜息心率是反映心功能狀態(tài)的重要指標(biāo)，臨床認(rèn)為心肌病患者靜息心率應(yīng)控制在55～60 次/min。缺血性心肌病患者應(yīng)用伊伐布雷定治療后，其靜息心率明顯改善，有助于延長患者的心臟舒張期以及提高心臟射血分?jǐn)?shù)，促進(jìn)冠狀動脈供氧量增加，減少心臟做功以及氧耗，從而改善患者的心臟功能。NT-proBNP 是反映心肌舒張儲備功能的指標(biāo)，可判斷患者心肌受損程度[7]。伊伐布雷定能有效降低NT-proBNP水平，防止患者心肌持續(xù)受損，改善心肌微循環(huán)障礙，從而提高其心功能。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組SDNN、rMSSD、PNN50均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。SDNN、rMSSD、PNN50 等心率變異性指標(biāo)是反映自主神經(jīng)功能是否存在紊亂現(xiàn)象的指標(biāo)，能判斷患者是否存在心律異常[8]。患者應(yīng)用伊伐布雷定治療后SDNN、rMSSD、PNN50等心率變異性指標(biāo)均呈升高的趨勢，可有效提高心臟植物神經(jīng)對竇房結(jié)的調(diào)節(jié)作用，從而改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為93.75%，高于對照組的79.17%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明，缺血性心肌病患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加以芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合伊伐布雷定治療，兩種藥物可通過不同的機(jī)制發(fā)揮作用，不僅可有效緩解患者心肌缺血癥狀，改善心肌血液循環(huán)，還能降低心率，防止心肌繼續(xù)受損，恢復(fù)患者心功能[9]。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因為，芪藶強(qiáng)心膠囊屬于中成藥，不良反應(yīng)較少，長期服用可能引發(fā)頭暈、頭痛癥狀。伊伐布雷定常見不良反應(yīng)有閃光現(xiàn)象、心功過緩等，多因劑量過量而引起，因此，在治療中，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)患者心率的變化調(diào)整患者的用藥劑量，以盡可能地減少不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。

綜上所述，芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合伊伐布雷定治療缺血性心肌病患者效果顯著，有助于改善患者心肌缺血，減輕心肌受損程度，促進(jìn)心功能的恢復(fù)，且安全性較高，值得臨床推廣運用。