溫云隆

（盤錦市中心醫(yī)院普外科，遼寧 盤錦 124010）

在我國，膽囊結石合并膽總管結石患病率較高，嚴重危害患者健康，導致其生活質量下降[1]。因結石部位特殊，治療難度大，極易引起各類并發(fā)癥，若治療不當，會對患者的生命安全造成嚴重威脅。既往臨床上主要采用開腹手術治療，但該術式創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，預后不良[2]。當前，腹腔鏡膽囊切除膽道探查術逐漸被用于臨床，結石清除率高，利于患者后期恢復。本研究探究膽囊結石合并膽總管結石患者中腹腔鏡膽囊切除膽道探查術實施效果，并評估其是否會影響康復時間、出血情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年11 月至2019 年10 月本院收治的79 例膽囊結石合并膽總管結石患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分對照組（n=39）和觀察組（n=40）。對照組男20 例，女 19 例；年齡 32～74 歲，平均（53.38±3.41）歲；病程1～4年，平均（2.51±0.23）年。觀察組男20例，女20例；年齡34～71 歲，平均（52.52±3.47）歲；病程0.5～4 年，平均（2.25±0.19）年。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。納入標準：①經(jīng)腹部MRI或CT診斷確診；②膽總管直徑＞8 mm，結石最大直徑＜8 mm；③患者均簽署知情同意書，自愿配合。排除標準：①凝血功能障礙；②多器官功能障礙綜合征；③合并肝內總管結石；④語言、精神障礙。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)開腹手術，于右肋緣下斜切口，探查膽囊及膽總管結石，繼而對膽囊三角、膽囊動脈、膽囊管進行解剖分離。切斷、結扎膽囊動脈，徹底切斷膽囊管，剝離膽囊?？v切膽總管前壁，用石鉗經(jīng)膽道取出膽總管結石。部分患者取石困難，可借助纖維膽道鏡，用石網(wǎng)籃取石。使用0.9%氯化鈉溶液反復沖洗膽總管，再次探查膽道，確定取石情況。確保膽總管末端通暢，留置T管，縫合膽總管切口，留置血漿引流管。術后2 周，T 管造影，確定膽管內無結石殘留，拔除T管。反之，如膽管內有殘余結石，于術后45 d，用T管竇道膽道鏡取出，并用抗生素防感染。

觀察組實施腹腔鏡膽囊切除膽道探查術，建立氣腹，經(jīng)四孔法操作，確定腹腔鏡手術操作渠道。依次解剖、分離膽囊三角，充分暴露膽囊動脈、膽囊管，分別采用可吸收生物夾、鈦夾夾閉膽囊管近心端和遠心端，再用高頻電刀切割膽囊管。夾閉膽囊動脈后，切斷，徹底剝離膽囊床，進行電凝止血，取出膽囊，送檢。切除膽囊后，開放膽囊管。倘若膽囊管內徑過粗，可直接插于膽道鏡內，反之，則需沿膽囊管長軸剪開膽囊管-膽總管前壁0.35 cm。經(jīng)右肋緣下腋前線戳孔位置，插入膽道鏡探查，通過取石網(wǎng)籃取石。采用吸收生物夾夾閉膽囊管斷端，再用生物線縫合膽總管切口，通過溫氏孔放置于腹腔引流管內。術后3 d，拔除腹腔引流管。若膽總管內殘留結石，于術后經(jīng)T 管竇道膽道鏡取石，用抗生素防感染。

1.3 觀察指標 ①臨床療效[3]：依據(jù)癥狀改善及結石清除情況分為顯效、有效、無效。顯效：體內結石全部清除，生命體征穩(wěn)定，機體損傷??；有效：血壓、心率等體征不穩(wěn)定，需經(jīng)藥物控制，存在結石殘留，殘留率＜10%；無效：結石殘留量大，患者生命體征不穩(wěn)，用藥后仍無法控制，甚至癥狀加劇。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。②手術指標：分別記錄兩組患者的術中出血量、切口長度、住院時間、術后排氣時間。③結石清除率：統(tǒng)計結石全部清除患者例數(shù)，用百分數(shù)表示。④視覺模擬（VAS）評分[4]：分別于術前、術后3 d 評估兩組患者的疼痛程度，分值0～10 分，0 分表示無痛感，10 分表示疼痛劇烈。分值越高，提示痛感越強。⑤并發(fā)癥：膽漏、膽道出血、胰腺炎、切口感染。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組手術指標比較 觀察組術中出血量少于對照組，切口長度、住院時間、術后排氣時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2

表2 兩組手術指標比較（）Table 2 Comparison of operation indexes between the two groups()

表2 兩組手術指標比較（）Table 2 Comparison of operation indexes between the two groups()

組別觀察組對照組t值P值術后排氣時間（d）1.28±0.45 3.36±1.31 9.486 0.000例數(shù)40 39術中出血量（mL）48.45±8.33 89.51±10.52 19.258 0.000切口長度（cm）3.19±0.39 11.57±3.44 15.309 0.000住院時間（d）5.52±1.08 15.32±2.74 21.011 0.000

2.3 兩組結石清除率、VAS評分比較 治療前，兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，觀察組結石清除率高于對照組，VAS 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組結石清除率、VAS評分比較Table 3 Comparison of stone clearance rate and VAS score between the two groups

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

在臨床肝膽外科，膽囊結石合并膽總管結石較常見，其癥狀為上腹疼痛、黃疸、肝功能異常等，病情反復，進展快，嚴重者還會引起感染性休克[5-6]。臨床治療中，旨在切除膽囊、解除梗阻，取出結石。雖然傳統(tǒng)開腹手術視野清晰，操作過程簡便，能順利取出結石，清除率高，且留置T管還能對膽漏進行有效控制，但切口較長，會增加術后風險，部分患者不耐受，還會引起切口感染、膽道出血等一系列并發(fā)癥[7-8]。目前，我國醫(yī)學科技發(fā)展速度非常快，各種腔鏡介導下的微創(chuàng)手術在臨床應用普遍，且適用于膽石癥治療[9]。通過發(fā)揮腹腔鏡作用，實施膽總管探查取石技術，效果顯著。

依據(jù)膽囊結石合并膽總管結石特點及臨床治療要求，采用腹腔鏡膽囊切除膽道探查術，雖然手術視野和操作空間受限，但在劍突右下方設置穿刺孔，能使其與操作孔間的距離縮短，確保穿刺腔鏡進入腹腔后與膽管垂直，使操作過程更簡便[10-11]。手術過程中，需將膽囊動脈離斷，夾閉膽總管，該操作方式能有效牽拉膽總管，降低膽囊內小結石進入膽管的風險，避免出現(xiàn)術后結石殘留問題[12]。實施腹腔鏡膽囊切除膽道探查術，醫(yī)師能借助腹腔鏡了解患者腹內情況，明確結石膽管范圍、周邊組織結構，使操作過程更加精準，縮短手術時間，其創(chuàng)傷小，安全性較高，疼痛程度較輕，術后恢復快，還能避免對患者的腹腔內臟器官造成感染，避免空氣內的細菌刺激、污染腹腔，確保腹腔清潔，利于術后恢復[13-14]。然而，腹腔鏡膽囊切除膽道探查術也存在缺點，如操作過程復雜，設備昂貴等，實際操作中，需注意手術適應證、禁忌證，對患者的身體狀況進行評估，確定手術方案和具體的防控措施，從而對各類風險進行有效規(guī)避。本研究結果顯示，觀察組臨床治療總有效率為97.50%，顯著高于對照組的79.49%；觀察組術中出血量明顯少于對照組；觀察組切口長度、住院時間、術后排氣時間均短于對照組；觀察組結石清除率為95.00%，顯著高于對照組的76.92%；治療后，觀察組患者VAS評分顯著低于對照組；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，顯著低于對照組的23.08%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示，在膽囊結石合并膽總管結石治療中應用腹腔鏡膽囊切除膽道探查術，臨床療效顯著，術中出血量減少，切口小，住院時間及術后排氣時間短，結石清除率高，疼痛輕，安全性較高。與阮舜[15]研究結果一致。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除膽道探查術治療膽囊結石合并膽總管結石患者臨床療效顯著，既能改善患者手術指標，又能有效清除結石，緩解疼痛，安全性較高，臨床運用價值較高，值得臨床推廣運用。