鄭翔，饒紅英，黎婷，周劍，張健民，曹娟娟，鄭慧芳

（江西省撫州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江西 撫州 344000）

剖宮產(chǎn)術是處理高危妊娠和陰道分娩異常產(chǎn)程的重要手段[1]，但隨著擇期分娩、避痛分娩的產(chǎn)婦的增加，我國剖宮產(chǎn)率不斷上升，導致瘢痕子宮再次妊娠對分娩方式的選擇難度增加[2]。但剖宮產(chǎn)產(chǎn)后的不良事件較多，致使剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的女性傾向于選擇陰道分娩[3]。近年來，大量研究表明，只要嚴格掌握臨床指征，剖宮產(chǎn)后再次行陰道分娩是可行的[4-5]。本研究選取2015年1月至2018年12月本院收治的54 例行陰道分娩產(chǎn)婦作為研究對象，采用本院編制的三水平10 分制評分標準，旨在探究適宜剖宮產(chǎn)后陰道分娩的最佳評分指標，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015 年1 月至2018 年12 月本院收治的54 例行陰道分娩產(chǎn)婦作為研究對象，前次分娩采用剖宮產(chǎn)本次實施陰道分娩成功產(chǎn)婦作為觀察組（n=36），分娩失敗產(chǎn)婦作為對照組（n=18）。納入標準：符合中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組《剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識（2016）》的診斷標準[6]；產(chǎn)婦及家屬有陰道分娩意愿；既往有1 次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，且前次剖宮產(chǎn)手術順利，切口無延裂，如期恢復，無晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等，無其他手術瘢痕；胎兒為頭位；不存在前次剖宮產(chǎn)指征，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；2 次分娩間隔≥18 個月；B 超檢查子宮前壁下段肌層連續(xù)，瘢痕部位厚度達0.2～0.4 cm，無薄弱區(qū)；估計胎兒體質(zhì)量≤4 000 g。排除標準：≥2 次剖宮產(chǎn)手術史；前次剖宮產(chǎn)術為古典式剖宮產(chǎn)術、子宮下段縱切口或T 形切口；既往有子宮破裂史，或有穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術史；前次剖宮產(chǎn)有子宮切口并發(fā)癥；超聲檢查胎盤附著于子宮瘢痕處。

1.2 方法 采用本院2015 年編制的三水平10 分制[優(yōu)（8～10 分）、良（6～9 分）、差（＜6 分）]7 指標（年齡、產(chǎn)婦體重指數(shù)、瘢痕子宮下段厚度、間隔時間，胎兒體質(zhì)量、Bishop評分，產(chǎn)程時間）評分標準；采用相關性分析最有參考價值的觀察指標。

1.3 觀察指標 比較兩組評分情況，評價7指標與剖腹產(chǎn)后再妊娠陰道分娩成功的相關性。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，等級相關性分析采用Spearman檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三水平10分制7指標評分標準 三水平10分制7指標評分標準表詳見表1。

表1 三水平10分制7指標評分標準表Table 1 Three-level 10-point system and 7-index scoring standard

2.2 Bishop宮頸成熟度評分 Bishop宮頸成熟度評分詳見表2。

表2 Bishop宮頸成熟度評分法Table 2 Bishop cervical maturity scoring method

2.3 兩組三水平10 分制7 指標評分比較 兩組產(chǎn)婦年齡、體重指數(shù)、瘢痕子宮下段厚度、剖宮產(chǎn)與陰道分娩間隔時間、Bishop 評分、胎兒體質(zhì)量、產(chǎn)程評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組三水平10分制7指標評分比較（，分）Table 3 Comparison of the scoring of three-level 10-point system and 7-index between two groups(,scores)

表3 兩組三水平10分制7指標評分比較（，分）Table 3 Comparison of the scoring of three-level 10-point system and 7-index between two groups(,scores)

組別觀察組（n=36）對照組（n=18）t值P值年齡7.32±2.04 4.84±1.72 5.44＜0.01體重指數(shù)8.03±1.96 5.16±1.21 7.48＜0.01瘢痕子宮下段厚度7.94±2.08 4.24±1.36 8.93＜0.01剖宮產(chǎn)與陰道分娩間隔時間8.16±1.18 5.03±1.29 10.74＜0.01 Bishop評分8.32±1.09 4.27±1.16 15.27＜0.01胎兒體質(zhì)量7.86±1.43 4.21±1.62 10.13＜0.01產(chǎn)程第一產(chǎn)程7.42±1.61 5.37±1.82 5.06＜0.01第二產(chǎn)程7.64±1.53 5.16±1.64 6.63＜0.01第三產(chǎn)程8.37±1.06 4.25±1.38 14.21＜0.01

2.4 陰道分娩產(chǎn)婦各項指標評分結(jié)果相關性分析 陰道分娩產(chǎn)婦總評分與產(chǎn)婦年齡、體重指數(shù)、斑痕子宮下段厚度、剖宮產(chǎn)與陰道分娩間隔時間、產(chǎn)程、Bishop評分、胎兒體質(zhì)量評分顯著相關（P＜0.05），見表4。

表4 陰道分娩產(chǎn)婦各項指標評分結(jié)果相關性分析Table 4 Analysis of the correlation between the total scores of vaginal delivery women and the scores of various indicators

3 討論

以往研究[7-8]認為，瘢痕子宮再次妊娠分娩只能使用剖宮產(chǎn)，但隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和B 超及胎心監(jiān)護儀的廣泛使用，有研究[9-10]證明瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的風險不斷降低，適應證逐漸放寬，提高了陰道試產(chǎn)的可行性。近年來，有研究表明，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道分娩出血量少于剖宮產(chǎn)，住院時間短于剖宮產(chǎn)，住院費用低于剖宮產(chǎn)，新生兒病理性黃疸、肺炎，臍炎和顱內(nèi)出血的發(fā)生率與正常陰道分娩比較差異無統(tǒng)計學意義[11-13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦年齡、體重指數(shù)、瘢痕子宮下段厚度、剖宮產(chǎn)與陰道分娩間隔時間、Bishop評分、胎兒體質(zhì)量、產(chǎn)程的三水平10 分制評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。陰道分娩產(chǎn)婦總評分與孕婦年齡、體重指數(shù)、瘢痕子宮下段厚度、剖宮產(chǎn)與陰道分娩間隔時間、產(chǎn)程、Bishop 評分、胎兒體質(zhì)量評分等級均顯著相關（P＜0.05），與高世華等[14-16]研究結(jié)果一致。

瘢痕子宮下段厚度、剖宮產(chǎn)與陰道分娩間隔時間、第三產(chǎn)程、Dishop評分、胎兒體質(zhì)量的評分結(jié)果對前一次剖宮產(chǎn)再妊娠陰道分娩的影響較大，主要因子宮下段厚度涉及子宮收縮力度，瘢痕子宮下段厚度能保證子宮正常收縮力度，對于陰道胎兒分娩發(fā)揮積極作用。剖宮產(chǎn)與陰道分娩間隔時間＞2年，瘢痕子宮才能恢復正常的彈性。第三產(chǎn)程是指從胎兒娩出到胎盤娩出，正常需5～15 min，不應＞30 min，陰道分娩失敗的產(chǎn)婦多在此時改為剖宮產(chǎn)，因此，第三產(chǎn)程的評分具有重要意義。Bishop評分因其涉及宮口開大、宮頸管消退、先露位置、宮頸硬度、宮口位置等是確保陰道正常分娩的關鍵條件，在瘢痕子宮再妊娠選擇陰道分娩中具有重要意義。

綜上所述，產(chǎn)前采用三水平10 分制評分標準對于前一次剖宮產(chǎn)再妊娠選擇陰道分娩有一定的參考價值，值得臨床推廣應用。