鄒金榮

（上饒市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西 上饒 334000）

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性冠脈綜合征較常見的類型，具有致死、致殘、預(yù)后差等特點(diǎn)，由于冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，因而嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量[1]。目前，治療STEMI首選經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），可盡快恢復(fù)心肌的血液灌注，挽救瀕死的心肌，阻止梗死進(jìn)一步擴(kuò)大，從而保護(hù)和維持心臟功能。但是部分行PCI 治療患者術(shù)后會(huì)發(fā)生支架內(nèi)再狹窄等不良事件，因而需抑制患者血小板粘附、聚集，從而降低心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前，多采用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療，替格瑞洛作為新型的抗血小板藥物，療效顯著。基于此，本研究旨在探討替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林對(duì)STEMI患者心肌酶譜及炎性指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月至2019年8月本院收治的120例STEMI患者，根據(jù)治療方法的不同分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。對(duì)照組男36例，女24例；年齡41～72歲，平均（55.78±2.34）歲；梗死部位：前壁28例，廣泛前壁16例，其他16例；病變血管：單支22例，雙支20例，多支18例。觀察組男32例，女28例；年齡40～71歲，平均（55.75±2.32）歲；梗死部位：前壁30例，廣泛前壁16例，其他14例；病變血管：單支24例，雙支20例，多支16例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病時(shí)間＜12 h；③均采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性腫瘤者；②治療前24 h內(nèi)采用靜脈溶栓治療者；③出血性腦卒中者；④對(duì)本研究藥物過敏者。

1.2 方法 治療前，兩組均給予常規(guī)治療，臥床休息，保證環(huán)境安靜；發(fā)病6 h內(nèi)血氧飽和度＜90%應(yīng)予吸氧治療；給予他汀類調(diào)脂藥物（如阿托伐他汀、辛伐他?。┓€(wěn)定粥樣斑塊；并根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)液及營養(yǎng)支持治療；給予氯吡格雷（Sanofi Clir SNC，國藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格：75 mg）治療，每次75 mg，每天1次。對(duì)照組采用阿司匹林（大同市利群藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H14022744，規(guī)格：100 mg）治療，每次100 mg，每天1次。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以替格瑞洛（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183320，規(guī)格：90 mg）治療，每次90 mg，每天2次。兩組均治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療后7 d 心肌酶譜、炎性指標(biāo)、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及治療后1、3、6個(gè)月常規(guī)指標(biāo)。治療前、術(shù)后第7天，取靜脈血2 mL，采用全自動(dòng)生化儀（美國貝克曼庫爾特AU480）檢測肌酸磷酸激酶（CK）、肌激酶同工酶（CK-MB）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）水平。治療前、治療后1 個(gè)月肘靜脈取血3 mL，3 000 r/min 離心5 min，保存于-60 ℃環(huán)境中待檢測，酶聯(lián)吸附法（ELISA）檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（INF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）。試劑盒選自深圳市國賽生物。記錄兩組住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。其中并發(fā)癥包括胃腸道不良、出血事件（穿刺部位出血、皮下或真皮出血）、呼吸困難（呼吸不暢、胸悶）等。治療后1、3、6 個(gè)月電話隨訪觀察兩組患者的常規(guī)指標(biāo)[左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）、ST 段回落（STR）及血小板平均水平（MPV）]，其中STR≤50%為回落不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肌酶譜比較 治療前，兩組患者CK、CK-MB、AST、LDH 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后7 d，兩組患者CK、CK-MB、AST、LDH 水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者心肌酶譜比較（，U/L）Table 1 Comparison of myocardial enzyme spectra between the two groups of patients(,U/L)

表1 兩組患者心肌酶譜比較（，U/L）Table 1 Comparison of myocardial enzyme spectra between the two groups of patients(,U/L)

注：CK，肌酸磷酸激酶；CK-MB，肌激酶同工酶；AST，谷草轉(zhuǎn)氨酶；LDH，乳酸脫氫酶。與本組治療前比較，aP＜0.05

503.14±18.53a 376.25±17.48a 38.584.000 0.2916.4050.9677.4860.10115.106 751.25±25.05a 748.36±25.01a 0.632 t值0.7710.0000.3350.0000.9200.0000.528

2.2 兩組患者炎性因子水平比較 治療前，兩組患者CRP、INF-α、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后7 d，兩組患者CRP、INF-α、IL-6 水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎性因子水平比較（）Table 2 Comparison of inflammatory factors between the two groups of patients()

表2 兩組患者炎性因子水平比較（）Table 2 Comparison of inflammatory factors between the two groups of patients()

注：CRP，C反應(yīng)蛋白；INF-α，腫瘤壞死因子-α；IL-6，白細(xì)胞介素-6。與本組治療前比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值治療后7 d 9.44±1.15a 4.20±1.01a 26.519 0.000例數(shù)60 60 CRP（mg/L）治療前26.36±2.15 26.32±2.19 0.101 0.920治療后7 d 8.12±0.23a 5.27±0.12a 85.097 0.000 INF-α（ng/L）治療前19.25±2.04 19.31±2.01 0.162 0.871治療后7 d 9.24±1.02a 5.33±1.11a 20.091 0.000 IL-6（ng/L）治療前27.36±2.17 27.54±2.21 0.450 0.653

2.3 兩組住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組住院時(shí)間為（11.12±1.36）d，明顯短于對(duì)照組的（13.69±2.03）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.147，P＜0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

2.5 兩組EF、STR及血小板平均水平比較 治療后1、3、6個(gè)月，觀察組EF、STR水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者血小板平均水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組EF、STR、血小板平均水平比較（）Table 4 Comparison of EF,STR,mean platelet levels between the two groups()

表4 兩組EF、STR、血小板平均水平比較（）Table 4 Comparison of EF,STR,mean platelet levels between the two groups()

注：EF，左心室射血分?jǐn)?shù)；STR，ST段回落

組別對(duì)照組觀察組t值P值EF（%）STR（%）治療后6個(gè)月8.20±1.07 8.23±1.08 0.153 0.879例數(shù)60 60治療后1個(gè)月49.36±3.56 55.43±2.67 10.566 0.000治療后3個(gè)月56.23±3.67 62.76±3.77 9.614 0.000治療后6個(gè)月63.25±3.82 72.25±3.91 12.753 0.000治療后1個(gè)月54.23±2.03 58.36±2.07 11.034 0.000治療后3個(gè)月68.79±2.13 76.25±2.11 19.273 0.000治療后6個(gè)月81.69±2.15 87.25±2.18 14.066 0.000血小板平均水平（fl）治療后1個(gè)月8.30±1.41 8.32±1.43 0.077 0.939治療后3個(gè)月8.31±1.19 8.24±1.20 0.321 0.749

3 討論

PCI 具有有創(chuàng)性，除會(huì)造成患者的心血管損傷，也可防引起微血管阻塞，增加心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，再加上部分患者本身多伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，從而增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)行PCI患者進(jìn)行抗血小板治療，可改善患者的預(yù)后[4]。阿司匹林即乙酰水楊酸是臨床運(yùn)用較多的解熱鎮(zhèn)靜藥物，也是最早被用于抗栓治療的藥物，可使血小板的環(huán)氧合酶乙酰化，從而減少血栓素A2（TXA2）生成，對(duì)TXA2誘導(dǎo)的血小板聚集產(chǎn)生不可逆抑制作用，有助于預(yù)血栓，但高危人群短期或長期使用阿司匹林后可能發(fā)生心肌梗死、腦卒中等不良事件，因而在劑量與阿司匹林抵抗上存在一定的爭議[5]。

替格瑞洛屬于環(huán)戊三唑嘧啶（CPTP）類化合物，可逆結(jié)合P2Y12受體，抑制血小板活化，從而發(fā)揮24 h全身抗血小板效能，同時(shí)，可通過腺苷途徑產(chǎn)生抗血小板、血管舒張及心肌保護(hù)的作用，進(jìn)一步降低STEMI 患者心血管病死率[6-7]。本研究結(jié)果表明，觀察組CK、CK-MB、AST、LDH 水平低于對(duì)照組（P＜0.05），提示替格瑞洛改善STEMI患者的心功能效果優(yōu)于阿司匹林。CK、CK-MB、AST、LDH 是心臟損傷的早期標(biāo)志物，在患者出現(xiàn)心痛6 h 內(nèi)濃度最高，雖然心肌特異性不高，但早期標(biāo)志物的檢測對(duì)疾病的診斷及早期治療具有重要的提示作用，其中CK-MB 是診斷心肌梗死的金標(biāo)準(zhǔn)，因而對(duì)其水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測可預(yù)測預(yù)后情況，并調(diào)整治療方案。本研究結(jié)果表明，治療后7 d，CRP、INF-α、IL-6 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示替格瑞洛治療STEMI可有效緩解炎癥。分析其原因可能是阿司匹林通過抑制前列腺素或其他引起炎性反應(yīng)物質(zhì)的合成而起到抗炎作用；替格瑞洛可抑制紅細(xì)胞對(duì)腺苷的攝取，而腺苷可阻滯缺血再灌注后心肌細(xì)胞產(chǎn)生INF-α，且腺苷為內(nèi)源性抗炎物質(zhì)，可降低CRP、IL-6 水平，減少自由基釋放，從而保護(hù)心肌功能。本研究結(jié)果表明，治療后1、3、6 個(gè)月，觀察組 EF、STR 水平均高于對(duì)照組，兩組血小板平均水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明替格瑞洛的抗血小板聚集能力和速率優(yōu)于阿司匹林。EF 與心肌的收縮能力相關(guān)，心肌收縮能力越強(qiáng)，EF 水平越高；STR 水平可一定程度反映心肌水平，STR 水平越高，提示再灌注越有效。觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示替格瑞洛治療STEMI 患者可縮短住院時(shí)間，且不增加患者術(shù)后并發(fā)癥，具有較大的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效益[8-10]。

綜上所述，STEMI患者采用替格瑞洛治療效果確切，可降低心肌酶與炎癥水平，保護(hù)患者的心功能，促進(jìn)心肌有效再灌注，且可縮短患者的住院時(shí)間，不增加術(shù)后并發(fā)癥，節(jié)省醫(yī)療資源，值得臨床推廣應(yīng)用。