王小堂

0引言

非動脈炎性前部缺血性視神經病變 (non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy, NAION) 是由于睫狀后短動脈 (short posterior ciliary artery,SPCA)微循環(huán)障礙造成視神經乳頭供血不足，引起前部視神經缺血性疾病。發(fā)病率可達2.3/100000～10.2/100000[1]，臨床以中老年患者居多，發(fā)病年齡為55～65歲[2]。典型的臨床表現(xiàn)為視力下降、視野缺損、視盤水腫、色覺減弱等[3]。目前，NAION的發(fā)病機制尚不完全清楚，也無公認的有效治療方案。但已有大量臨床資料表明，一些局部因素及全身因素與NAION的發(fā)病密切相關，NAION的發(fā)病可能與頸動脈粥樣硬化、眼部血流動力學改變存在密切關系[4]。血壓和眼壓是影響眼部血流動力學的重要因素之一，眼動脈舒張壓和眼內壓之差即眼動脈灌注壓 (ocular perfusion pressure, OPP) 是前部視神經血液供應的動力，視乳頭及其周圍脈絡膜的血管充盈程度依賴于OPP，差值愈大，血管及組織灌注愈好，當其他值一定時，降低眼壓可增加眼血流量[5]。Hayreh[6]通過眼底血管造影發(fā)現(xiàn)，OPP≤10mmHg時，視乳頭和脈絡膜血管不充盈，認為10mmHg是發(fā)生NAION的危險值。本研究選取我院眼科收治的92例 92眼已確診NAION患者作為研究對象，采用降低眼壓的治療措施，觀察降眼壓治療對NAION患者眼部血流速率變化的影響，旨在為臨床治療NAION提供參考。

1對象和方法

1.1對象回顧性病例研究。收集2012-07/2018-09在西安市第四醫(yī)院眼科就診的NAION患者92例 92眼。納入標準：(1)突然發(fā)生的無痛性視力下降或視野損害；(2)患眼相對傳入性瞳孔障礙(relative afferent papillary defect，RAPD)陽性；(3)均為發(fā)病急性期；(4)視盤及周圍視網膜水腫、增厚、邊界不清，伴(或不伴)視乳頭周圍神經出血；(5)與生理盲點相連的象限性視野缺損；(6)能夠詳實描述發(fā)病時間者；(7)患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)患原發(fā)性開角型青光眼、視神經炎、視盤血管炎、Leber遺傳性視神經病變、代謝性及藥物中毒性視神經病變、動脈炎性前部缺血性視神經病變者；(2)合并白內障、青光眼、黃斑病變、高度近視及視盤埋藏性玻璃膜疣者；(3)合并壓迫性視神經病變，如腫瘤、顱內出血等；(4)雙眼發(fā)病者；(5)合并精神障礙者；(6)抗眼壓藥物使用禁忌證者。本研究經西安市第四醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法在控制血糖、血脂、血壓等全身基礎性疾病的基礎上，常規(guī)治療組患者給予激素沖擊，維生素 B1、甲鈷胺片等營養(yǎng)神經治療，患眼顳部淺層皮下注射復方樟柳堿 2mL，1次/天，療程14d，不做降眼壓處理。眼壓干預組患者在常規(guī)治療的基礎上增加降眼壓治療，采用1%布林佐胺滴眼液與0.2%溴莫尼定滴眼液交替點眼治療，1～2次/天，3滴/次，療程14d。

所有患者均接受常規(guī)全身檢查 (如：血、尿常規(guī)、肝腎功等)及眼科常規(guī)檢查。采用Snellen視力表檢查最佳矯正視力 (best corrected visual acuity, BCVA)，統(tǒng)計分析時換算為LogMAR視力；采用非接觸式眼壓計 (NIDEK-2000，日本) 測量坐姿24h眼壓 (intraocular pressure, IOP)，每小時1次，取平均值進行記錄；同步以心電監(jiān)護儀每小時1次測量肱動脈24h血壓；采用光學相干斷層掃描 (optical coherence tomography, OCT) 檢測視盤及周圍視網膜水腫增厚情況，測量視盤周圍視網膜平均神經纖維層厚度 (retinal nerve fiber layer thickness，RNFLT)，采用熒光素眼底血管造影 (fundus fluorescein angiography, FFA) 檢查動脈期前或動脈早期視盤可見低熒光，采用視野分析儀檢查與生理盲點相連的象限性視野缺損情況。采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測患眼動脈及視網膜中央動脈收縮期峰值血流速度 (peak systolic velocity, PSV)、舒張末期血流速度 (end diastolic velocity, EDV)、搏動指數 (pulsatility index, PI) 和阻力指數 (resistance index,RI)，比較治療前后眼動脈血流變化及視力改善情況。

2結果

2.1兩組患者一般資料比較收集NAION患者92例 92眼，根據治療方式不同分為常規(guī)治療組46例46眼，其中男26例 (57%)，女20例(43%)，年齡38～73(平均60.5 ± 2.3) 歲，病程5～21(平均13.2 ± 2.8) d。眼壓干預組46例46眼,其中男24例 (52%)，女22例(48%)，年齡42～75(平均60.6 ± 2.8) 歲，病程5～25(平均13.4 ± 1.6)d。兩組患者年齡 (t=-0.452，P=0.653)、性別分布 (χ2=0.175，P=0.675)、病程 (t=0.316，P=0.753)比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2.2兩組患者治療前后眼壓、BCVA、MD和RNFLT比較治療前，兩組患者眼壓、BCVA(LogMAR)、MD和RNFLT組間差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)；治療后兩組患者眼壓、BCVA(LogMAR)、MD和RNFLT較治療前均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)，眼壓干預組改善效果更好，組間差異具有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后眼壓、BCVA(LogMAR)、MD和RNFLT比較

2.3兩組患者治療前后眼動脈血流動力學指標比較治療前，兩組患者眼動脈PSV、EDV、RI和PI比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)；治療后，常規(guī)治療組患者眼動脈PSV較治療前增加，但差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，EDV和PI均較治療前增加，RI較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；眼壓干預組患者眼動脈PSV、EDV、PI均較治療前增加，RI較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且眼壓干預組眼動脈PSV、EDV、RI和PI與常規(guī)治療組比較，變化更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后眼動脈血流動力學指標比較

2.4兩組患者治療前后視網膜中央動脈血流動力學指標比較治療前，兩組患者視網膜中央動脈PSV、EDV、RI和PI比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)；治療后，兩組患者視網膜中央動脈PSV、EDV、PI均較治療前增加，RI較治療前降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且眼壓干預組視網膜中央動脈PSV、EDV和RI與常規(guī)治療組比較，變化更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后視網膜中央動脈血流動力學指標比較

3討論

NAION是眼科常見疾病，其影響因素較多，目前NAION的具體發(fā)病機制還未得到證實。但多方面研究證實，NAION與高血糖、高血壓、血流動力學異常等多種全身和局部因素相關[7-8]，其中眼部血流變化是造成NAION的重要因素之一[9-10]。

眼動脈 (ophthalmic artery, OA) 是眼部血液供應的主要血管，而OA的分支：視網膜中央動脈 (central retinal artery, CRA) 和SPCA是視盤血液供應的主要血管[11-12]，OA、CRA和SPCA的血流參數能夠反映NAION患者眼部血流狀態(tài)，這三者血流速率的提高是視神經視網膜血流動力改善的重要指標。彩色多普勒超聲可以定量檢測眼部血管血流動力學改變[13]，血流參數中 PSV 可反映血管充盈和小動脈實際的血流流體情況，EDV則可以有效反映血管下游組織的血流灌注狀態(tài)[14]，RI則用于反映遠端血管的血流阻力情況，PI的升高與末稍血管阻力的增加、血管直徑的縮小有關[15]。

本研究治療前，常規(guī)治療組和眼壓干預組眼壓、BCVA、MD、RNFLT、眼動脈和視網膜中央動脈PSV、EDV、PI和RI比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。結合兩組一般臨床資料比較 (P>0.05)，說明分組匹配較好，降眼壓治療是兩組唯一的影響因素。NAION患者采用降眼壓治療后，兩組眼壓降低、BCVA改善，MD降低、RNFLT降低明顯，與常規(guī)治療相比較，眼壓干預組視力改善效果顯著(P<0.05)。降眼壓治療14d后，患者OA、CRA的PSV、EDV、PI均較治療前增加，RI較治療前降低，說明眼壓下降后，眼壓對眼內動脈血管對抗壓力減少，血流阻力減小[16]。說明降眼壓治療對于提高患者眼動脈灌注壓及改善血流狀態(tài)是行之有效的，在臨床治療中具有一定的應用價值。有研究也發(fā)現(xiàn)眼壓干預治療是改善NAION患者眼部動脈灌注壓水平的可行及有效措施[9]；類似的研究證實眼壓干預治療可明顯改善NAION患者眼部血流動力學指標 (包括OA、CRA和SPCA的血流峰值和血流阻力)[5]，本文的研究結果與這些研究一致。

綜上所述，眼壓干預治療可顯著改善NAION患者眼部血流動力學指標，提高患者視力。但本研究樣本量較小，且未對治療后的長期效果進行深入探討，存在一定不足，有待改進。