繆 娜，鄧應平，張小蘭，王順清，孫成淑，邱樂梅，龔 芮，馬 可

0引言

有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens, ICL)植入術是目前矯正近視的有效手段之一。和角膜屈光矯正手術不同，ICL手術不切削角膜，通過微小的角膜切口將ICL植入眼內(nèi)，手術時間短，無需改變眼部本身的結構，而且具有可逆性，晶狀體可以取出和更換，這是角膜屈光手術無法實現(xiàn)的。ICL手術因其有效性和安全性得到了充分肯定[1]，被越來越多的近視患者及眼科醫(yī)生所接受。既往研究表明，角膜激光矯正近視手術會影響眼表的正常生理功能，從而導致干眼[2-6]。除此之外，其他的眼部手術，包括白內(nèi)障手術、角膜移植手術等也可能會影響眼表狀態(tài)而引起干眼[7-8]。而目前關于ICL手術后是否會引起患者干眼相關癥狀的研究并沒有。本研究擬在觀察ICL術后患者的干眼相關癥狀以及淚膜的穩(wěn)定性，以期更好地指導術后用藥，降低患者術后干眼相關的不適癥狀，提高患者對該手術的滿意度。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。將2019-09/10在四川大學華西醫(yī)院眼科就診，并計劃行雙眼ICL手術矯正近視的患者50例納入本研究,取所有患者先行手術的眼為觀察眼。納入標準[9]：(1)年齡18～45歲，本人有意愿通過ICL手術來改善屈光狀態(tài)的患者；(2)屈光度數(shù)相對穩(wěn)定，連續(xù)2a每年屈光度變化≤0.50D；(3)角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)≥2000cells/mm2，細胞形態(tài)穩(wěn)定；(4)前房深度≥2.80mm，房角開放。排除標準：(1)存在以下情況不能接受手術的患者[9]：1)圓錐角膜或其他角膜擴張性變化處于未穩(wěn)定狀態(tài)；2)角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良；3)重度干眼；4)活動性眼部病變或感染；5)嚴重的眼附屬器病變，如眼瞼缺損和變形、嚴重眼瞼閉合不全；6)青光眼；7)白內(nèi)障；8)明顯影響視力的眼底疾??；9)嚴重焦慮、抑郁等心理、精神疾病；10)無法配合檢查和手術的疾病，如癲癇、癔癥等；11)嚴重甲狀腺功能亢進及其突眼且病情尚未穩(wěn)定。(2)可能會明顯引起干眼的一些危險因素[10]：1)類風濕性關節(jié)炎、干燥綜合征等風濕免疫系統(tǒng)疾?。?)長期口服以下藥物：抗組胺、抗抑郁、抗焦慮、血管緊張素轉換酶抑制劑、糖皮質激素等；3)因眼瞼痙攣接受肉毒素注射[11]；4)糖尿病[12]。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，通過四川大學華西醫(yī)院倫理委員會批準。每位研究對象均被告知研究目的、流程及隨訪時間，并簽署知情同意書。

1.2方法對入組患者術前，術后1wk，1、3mo分別行以下相關檢查。

1.2.1常規(guī)眼科檢查對所有患者行術前常規(guī)檢查：視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、屈光度、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、B型超聲、超聲生物顯微鏡、眼前節(jié)OCT、散瞳查眼底等。

1.2.2眼表疾病指數(shù)問卷眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)問卷共設計12個問題，將12個問題分為3組：(1)包括患者是否有干眼的相關癥狀，如畏光、異物感、刺痛等；(2)這些癥狀是否會影響閱讀或工作；(3)受環(huán)境因素影響是否會出現(xiàn)眼部不適，如風吹、干燥等。按發(fā)生的頻率將每個癥狀分為5級：0分：無；1分；有時發(fā)生；2分：約一半時間發(fā)生；3分：經(jīng)常發(fā)生；4分：持續(xù)發(fā)生。最后問卷評分計算方式為：(所有問題總分×100)/(測評問卷題目數(shù)×4)[13]，最后總分大于13分為陽性[14]。

1.2.3干眼相關檢查(1)淚膜破裂時間(tear break-up time,TBUT)：熒光素鈉染色條行角膜染色，囑受檢者眨眼3次后注視正前方，用裂隙燈鈷藍光觀察淚膜，記錄首次淚膜破裂的時間，重復測量3次取平均值記錄。(2)基礎淚液分泌量(Schirmer Ⅰtest，SⅠt)：無表面麻醉的前提下，將標準Schirmer試紙置于下瞼中外1/3交界處的結膜囊內(nèi)，囑患者閉雙眼，5min后記錄試紙被浸濕的長度。(3)角膜染色評分：采用Oxford評分方法[15]，該方法按角膜染色的不同程度計為0～5分，0分表示無染色，1分表示很少，2分表示輕度，3分表示中度，4分表示重度，5分表示極重度；評分≥1分記錄為角膜染色陽性。(4)淚河高度：熒光素鈉染色后觀察裂隙燈顯微鏡下投射到角膜表面的光帶和下瞼瞼緣光帶的交界處的淚液液平。

1.2.4手術方法所有患者均由同一術者行ICL植入術。采用透明角膜切口，切口位于12∶00位，切口大小為2.75mm。術中及術后未出現(xiàn)并發(fā)癥。術后采用0.3%妥布霉素地塞米松眼液+0.5%左氧氟沙星滴眼液點眼，每天各4次，1wk停藥。

1.2.5術后干眼判斷標準結合我國干眼專家共識及OSDI問卷評分結果[16-17]：將術后以下情況診斷為干眼：(1)主觀癥狀(OSDI問卷評分>13分)和BUT≤5s或SⅠt≤5mm/5min；(2)主觀癥狀(OSDI問卷評分>13分)和5s

2結果

納入50例患者中男22例，女28例，平均年齡25.6±4.16歲，等效屈光度為-7.89±2.38D。手術前后不同時間點OSDI評分和TBUT比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各指標不同時間點兩兩比較結果見表1。手術前后SⅠt、淚河高度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。角膜染色評分：經(jīng)廣義估計方程(generalized estimating equations, GEE)分析不同時間點對角膜染色評分的影響，結果表明不同時間點評分差異有統(tǒng)計學意義(χ2=17.204，P<0.001)，且兩兩比較術后1wk與3mo時間點評分差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.267，P=0.022)，其余時間點兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。OSDI問卷評分與角膜染色評分的相關性：經(jīng)Spearman秩相關分析，OSDI問卷評分和角膜染色評分之間呈顯著正相關關系(rs>0，P<0.05)，即角膜染色評分越高，OSDI問卷評分越高，見表3。術后干眼情況：術后1wk 14眼(28%)，術后1mo 7眼(14%)，術后3mo 2眼(4%)發(fā)生干眼。

表1 手術前后各指標比較

表2 手術前后角膜染色評分比較眼(%)

表3 OSDI問卷評分與角膜染色評分相關性分析

3討論

干眼是一多因素導致的眼表疾病，以淚膜穩(wěn)態(tài)失衡為主要特征并伴有眼部不適癥狀。其主要的生理機制包括了淚膜不穩(wěn)定、淚液滲透壓升高、眼表炎性反應和損傷以及神經(jīng)異常等[14]。既往較多研究表明，角膜相關手術、白內(nèi)障手術以及角膜激光屈光手術都可能導致干眼[18]。因為手術對角膜的切削會對神經(jīng)纖維有損傷，導致淚腺分泌減少及神經(jīng)源性炎癥，從而導致干眼的發(fā)生[19-20]。目前越來越多的人群接受ICL手術，關于ICL手術對淚膜穩(wěn)態(tài)的研究并沒有報道。ICL手術雖然不切削角膜神經(jīng)，但是仍在角膜上會有手術切口，是否會給患者造成術后干眼是需要引起關注的問題。

本研究的結果表明，ICL術后患者的TBUT在術后1wk，1mo明顯降低，但在術后3mo基本恢復到術前水平。既往的一些關于LASIK術后的研究中，TBUT的降低會持續(xù)到術后數(shù)月甚至更長[19]，飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(SMILE)矯正近視術后對眼表影響雖然較小，但在術后6mo仍然能觀察到TBUT的減少和干眼的主觀癥狀[2,21]。

角膜熒光素染色在術后1wk出現(xiàn)陽性者數(shù)量最多，共計9眼(14%)，術后3mo存在2眼角膜染色陽性。此結果表明患者術后1wk左右可能因為手術切口、激素眼藥水的使用等造成角膜上皮不同程度的損傷，出現(xiàn)較術前明顯增多的角膜染色陽性患者。術后1mo未發(fā)現(xiàn)角膜染色陽性患者，但術后3mo又觀察到角膜染色陽性患者2眼。考慮可能的原因為術后患者使用0.1%玻璃酸鈉滴眼液緩解了角膜上皮輕微損傷，但到3mo時大部分患者停用玻璃酸鈉故再次出現(xiàn)角膜染色陽性病例。但因總體樣本量小，尚不能很好的解釋此現(xiàn)象，需要今后的研究中進一步擴大樣本量進行相關研究。

術后OSDI的問卷評分在術后1wk，1mo明顯增加，說明患者在接受ICL手術后1wk，1mo主觀眼部的不適癥狀明顯增加，到3mo左右眼部存在的不適癥狀基本恢復到術前水平。其中，OSDI問卷評分和角膜熒光素染色評分在不同的時間點均呈現(xiàn)正相關性，說明當患者角膜出現(xiàn)陽性的染色體征后，患者主觀也會出現(xiàn)明顯的不適。故提示，在臨床實踐中，若手術后早期發(fā)現(xiàn)角膜熒光素染色陽性的患者一定要及時的予以處理，以提高患者術后的視覺質量及滿意度，降低術后對眼表不適的抱怨。

在本研究中，我們使用了OSDI問卷評分來評估患者的主觀干眼癥狀，OSDI問卷不僅方便快捷，而且能夠有效可靠地判斷干眼的程度[22]，也能夠比較客觀地反映患者主觀癥狀。雖然目前國內(nèi)外尚無診斷干眼的金標準，但患者具備的干眼相關癥狀已成為診斷該疾病的重要依據(jù)[18]，故較多的研究者用干眼問卷評估患者干眼的嚴重程度。日本學者的研究也表明OSDI問卷用于評估和監(jiān)測亞洲人的眼表狀態(tài)同樣可信和有效[23]。德國學者Pult等[16]曾在研究中表明，因部分患者可能對OSDI問卷其中一些問題的理解有困難，從而影響了問卷的準確性。但本研究中的患者年齡段集中在20～30歲之間，大部分都接受過一定的教育，理解能力好，保證了此問卷的準確性。在臨床上，因患者干眼類型的不同，不同患者的癥狀和體征也可以表現(xiàn)各異。2016年，亞洲干眼病學會建議干眼的診斷應該包括患者主觀癥狀和淚膜破裂時間等兩個方面[24]，這說明患者主觀癥狀被廣泛的認為在干眼診斷中具有非常重要的作用。OSDI問卷準確地量化了眼表癥狀，是評估和診斷干眼的一重要手段[14,16,18]。本研究中OSDI問卷較為準確地反映了患者主觀癥狀，與臨床客觀檢查一致，在今后的工作中應該更廣泛地推廣應用。從而輔助臨床醫(yī)師評估干眼對患者的主觀干眼癥狀進行評估。

綜上所述，ICL手術在術后早期會導致淚膜穩(wěn)定性下降，并引起患者不同程度的干眼相關癥狀，但對基礎淚液分泌量無明顯影響，在術后3mo患者的主觀干眼不適癥狀及眼表淚膜穩(wěn)定性基本恢復術前水平。對于術后角膜染色評分高的患者，應該及時給予幫助角膜上皮修復的藥物和人工淚液。同時，對于術后早期，也可以對OSDI問卷評分高的患者及時給予人工淚液，以減輕患者的主觀不適，提高術后患者的視覺質量及滿意度。ICL術后3mo后，患者眼表情況和術前無異，無干眼相關的表現(xiàn)。本研究首次對ICL手術患者的干眼相關指標及主觀癥狀進行了觀察研究，對評估ICL術后患者干眼以及用藥有一定指導意義。但因干眼的診斷無定量的金標準，且部分檢查結果受主客觀因素有一定波動，更多的結論有待行進一步大樣本的縱向觀察研究。