雷超，宋錦寧

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安 710061）

顱腦損傷是外科臨床常見的創(chuàng)傷性疾病，因外力直接或間接作用于頭部，患者同時發(fā)生顱內(nèi)骨折或血腫的幾率較高，主要癥狀表現(xiàn)為意識和（或）感覺障礙、頭痛等，嚴(yán)重危及其生命安全，一經(jīng)確診應(yīng)立即進行治療[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，顱腦損傷的病死率較以往大幅降低，但大部分患者即使經(jīng)過及時救治，仍會遺留語言、認知及運動功能障礙，甚至喪失獨立生活能力。而在術(shù)后康復(fù)階段對患者進行專業(yè)化的康復(fù)指導(dǎo)，可通過針對性訓(xùn)練促進神經(jīng)功能恢復(fù)，改善功能障礙，提高生活自理能力，加快康復(fù)進程[2]。鑒于此，本研究選取西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019 年3月—2021 年2 月收治的121 例顱腦損傷患者為對象，通過分組對照，探討術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)對其預(yù)后情況的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的121 例顱腦損傷患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查后確診為顱腦損傷，且出現(xiàn)神經(jīng)損傷；均接受手術(shù)治療，術(shù)后生命體征穩(wěn)定，意識清晰，具備一定的認知和理解能力，依從性理想。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重度慢性疾病者；術(shù)前已發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)疾病或重度骨骼肌肉疾病者；患有精神疾病或存在意識障礙者；依從性較差無法配合康復(fù)鍛煉者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者及家屬均簽署知情同意書。按照隨機抽簽法將患者分為對照組與研究組，兩組分別為60 例、61 例。對照組中，男39 例，女21 例；年齡25～68 歲，平均年齡（48.76±2.35）歲。研究組中，男37 例，女24 例；年齡25～70 歲，平均年齡（48.03±2.41）歲。兩組患者的各項一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組采用常規(guī)術(shù)后治療。藥物治療以脫水、降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)為主，給予患者地塞米松（成都天臺山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H51020513，規(guī)格：0.5 mL∶2.5 mg/支）靜脈滴注，10～20 mg/次，1 次/d；給予患者甘露醇（安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H34023604，規(guī)格：250 mL∶50 g/瓶）靜脈滴注，0.25～2 g/kg，呋塞米（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020527，規(guī)格：2 mL∶20 mg/支）靜脈滴注，20～40 mg/次，甘露醇與呋塞米交替使用，根據(jù)患者顱內(nèi)壓進行調(diào)整；給予患者醒腦靜注射液（河南天地藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z41020665，規(guī)格：2 mL/支）靜脈滴注，10～20 mL/次，1～2 次/d。此外，需確?；颊吆粑槙?，并維持其酸堿及水電解質(zhì)平衡，根據(jù)實際情況給予患者營養(yǎng)支持。另需注意的是，患者術(shù)后臥床時間較長，需加強皮膚管理，可使用皮膚保護劑，避免發(fā)生壓力性損傷。

1.2.2 研究組

研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，具體如下：（1）術(shù)后早期促醒指導(dǎo)。指導(dǎo)家屬多呼喚患者名字，或播放其喜愛、熟悉的音樂曲目，定時按摩患者四肢對其進行刺激，幫助患者盡快蘇醒。（2）心理干預(yù)?；颊咭庾R清醒后，使用簡潔易懂的語言告知其病情，并介紹術(shù)后注意和禁忌事項，說明術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的重要作用及對預(yù)后的影響；同時通過交流評估患者的心理狀態(tài)，針對性疏導(dǎo)其不良情緒。（3）認知訓(xùn)練指導(dǎo)。選擇顏色鮮艷、內(nèi)容豐富的圖片，讓患者進行描述和聯(lián)想；訓(xùn)練患者眼球活動，囑其跟隨醫(yī)護人員手指轉(zhuǎn)動眼球。對患者家屬進行指導(dǎo)，待其熟練掌握訓(xùn)練方法后，由家屬與患者配合完成訓(xùn)練，醫(yī)護人員定期進行檢查。（4）功能訓(xùn)練指導(dǎo)。需根據(jù)患者恢復(fù)情況分階段進行。①早期：術(shù)后臥床期間，協(xié)助患者保持肢體功能位，將軟枕墊于其腋下，使肩部保持外展，并稍微向內(nèi)彎曲避免肩內(nèi)收；肘關(guān)節(jié)保持彎曲，腕關(guān)節(jié)背伸，手中可抓握布卷，腕部和指尖保持輕微伸展，避免發(fā)生攣縮；膝關(guān)節(jié)下墊放軟枕，并加強外側(cè)保護，避免發(fā)生髖內(nèi)收；足部放置托板，避免足下垂。對患者進行肢體按摩，治療者的指腹、指側(cè)、大魚際按摩其肢體，重點放在下肢，首先由下至上、由里及外按摩雙腿肌肉，之后進行雙足被動活動，如腳踝內(nèi)外旋、足背屈伸等，最后協(xié)助患者完成膝蓋屈伸。每小時按摩1 次，每次5 min，首次按摩由醫(yī)護人員完成，邊操作邊對家屬進行指導(dǎo)，待其掌握按摩方法、力度及時間后，要求家屬按時為患者按摩，至其具備獨立活動能力后方可停止。指導(dǎo)家屬刺激患者身體，要求患者說明相應(yīng)位置，每日2～3 次。②中期：待患者情況穩(wěn)定后可下床活動，可選擇肢體伸展、床旁獨立站立或坐位移動等，指導(dǎo)家屬對患者進行保護，同時控制活動時間，初始以每次30 min 為宜，每日1 次，后可逐漸增加活動時間，鍛煉至患者能夠獨立完成上述動作后停止。指導(dǎo)患者進行生活自理活動訓(xùn)練，要求其獨立完成穿衣、吃飯等動作，每日反復(fù)練習(xí)。③后期：指導(dǎo)患者進行輔助行走訓(xùn)練，重點為跨步、負重、站立平衡訓(xùn)練等；重視肌力對抗訓(xùn)練，以促進肌張力恢復(fù)，根據(jù)患者耐受程度確定訓(xùn)練時間，逐步增加訓(xùn)練強度。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）神經(jīng)功能：治療前后，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對患者進行評估，量表共含11個條目，評分范圍0～42 分，分值越低提示神經(jīng)損傷越輕。（2）日常生活活動能力：治療前后，采用日常生活活動能力量表（ADL）進行評估，量表內(nèi)容包括十項，主要為穿衣、進食、控制二便、移動、上下樓梯、洗澡及個人修飾等，滿分為100 分，分值越高提示日常生活能力越強。（3）肢體運動能力。治療前后，采用簡式Fugl-Meyer 運動功能評定量表（FMA）進行評估，其中上肢運動功能總計66 分，下肢運動功能總計34 分，滿分100 分，低于50 分表明存在嚴(yán)重運動障礙，分值越低表明運動功能越差。（4）采用科室自制滿意度調(diào)查表評價患者對康復(fù)效果的滿意度，量表條目總計21 條，采用1～5 分制，得分越高表示滿意度越高。80分以上為滿意，60～80 分為一般，60 分以下為不滿意?？倽M意率=（滿意+一般）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。性別、滿意率等計數(shù)資料用[n(%)]表示，年齡、NIHSS 評分等計量資料用（）表示，分別采用χ2檢驗、t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能比較

治療前，兩組患者的NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的NIHSS 評分均顯著低于治療前，且觀察組評分明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 治療前后患者NIHSS 評分比較[()，分]

表1 治療前后患者NIHSS 評分比較[()，分]

2.2 日常生活活動能力比較

治療前，兩組患者的ADL 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的ADL 評分均顯著高于治療前，且觀察組ADL 評分明顯高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 治療前后患者ADL 評分比較[()，分]

表2 治療前后患者ADL 評分比較[()，分]

2.3 肢體運動能力比較

治療前，兩組患者的FMA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的FMA 評分均顯著高于治療前，且觀察組FMA 評分明顯高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 治療前后患者FMA 評分比較[()，分]

表3 治療前后患者FMA 評分比較[()，分]

2.4 康復(fù)效果滿意度比較

觀察組的康復(fù)效果滿意率為98.36%，明顯高于對照組的88.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者康復(fù)效果滿意度比較[n(%)]

3 討論

近年來，車禍、高空墜落等意外事件的發(fā)生率明顯上升，致使顱腦外傷發(fā)生率激增。顱腦損傷病情嚴(yán)重，疾病進展快，具有較高的致死率和致殘率[3]。外科手術(shù)是該病常用的治療手段，能夠改善疾病相關(guān)臨床癥狀，降低其不利影響[4]。但大部分患者術(shù)后仍遺留多種功能障礙，因此在術(shù)后康復(fù)階段，需要將改善功能障礙、提升患者生活質(zhì)量作為關(guān)注重點[5]。

患者術(shù)后的常規(guī)藥物治療通常包括脫水、降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)、維持酸堿及水電解質(zhì)平衡等，如有必要還應(yīng)給予其營養(yǎng)支持。上述治療雖可確?；颊呱w征穩(wěn)定，但在改善神經(jīng)缺損方面的效果有限[6]，故應(yīng)對患者進行詳盡的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，以改善其預(yù)后。本研究中，醫(yī)護人員在患者意識清醒后通過交流掌握其心理狀態(tài)，并給予其針對性的心理疏導(dǎo)，可解決患者顧慮，使其積極配合康復(fù)訓(xùn)練。顱腦損傷患者多伴有不同程度的記憶力、定向力下降，而對其進行認知訓(xùn)練指導(dǎo)，則有助于提高患者的注意力及認知功能。

研究表明，顱腦損傷患者的病灶周圍可見創(chuàng)傷半暗帶，該區(qū)域內(nèi)能量供應(yīng)不足，腦細胞通常不活躍或處于休眠狀態(tài)，僅能維持自身形態(tài)，而盡早進行專業(yè)訓(xùn)練項目，能夠恢復(fù)腦部正常血液供應(yīng)，刺激和激活已經(jīng)休眠的腦細胞，從而促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)逐步恢復(fù)[7-8]。另外，神經(jīng)受創(chuàng)初期，受損神經(jīng)元功能尚具有可逆性，此時進行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的效果最佳[9]。因此，本研究的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)從術(shù)后早期即開始。從神經(jīng)可塑性和功能重建方面考慮，早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)可增強大腦對外周刺激的反饋能力，促使神經(jīng)元修復(fù)，從而有效促進神經(jīng)功能恢復(fù)。而中、后期的多項針對性訓(xùn)練，在改善患者肢體功能方面具有積極作用，有助于其逐漸恢復(fù)日常生活行為能力，降低照護人和家庭壓力[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的NIHSS評分低于對照組，F(xiàn)MA 及ADL 評分均高于對照組，且患者對康復(fù)效果的滿意率高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的實施對于改善患者預(yù)后情況具有積極作用，應(yīng)用效果得到患者的認可及肯定。

綜上所述，顱腦損傷患者術(shù)后接受早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)可促進神經(jīng)功能恢復(fù)，提升其生活能力和肢體運動能力，為其回歸正常生活奠定良好基礎(chǔ)，應(yīng)用價值較高。