王桂玲

（郯城縣第一人民醫(yī)院肛腸外科，山東臨沂 276199）

慢性肛裂為肛腸科常見病，起因復(fù)雜，與便秘等多種因素相關(guān)，會引起大便困難、肛門疼痛等，若不及時治療，則可能引起皮下瘺、哨兵痔等并發(fā)癥，嚴重影響患者身心健康[1-2]。慢性肛裂多采用手術(shù)治療，可解除內(nèi)括約肌痙攣，改善病情。但手術(shù)方式繁多，內(nèi)括約肌側(cè)切除術(shù)、肛門后正中切擴加肛竇切開引流術(shù)等均為常用術(shù)式，均可起到良好效果，但不同手術(shù)的治療效果不一，臨床尚缺乏統(tǒng)一意見[3-4]。鑒于此，本研究選擇本院2019 年5 月—2020 年7 月該院收治的70例慢性肛裂患者為對象，比較肛門后正中切擴加肛竇切開引流術(shù)與內(nèi)括約肌側(cè)切除術(shù)的效果，分析其對疼痛、切口愈合及并發(fā)癥的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇郯城縣第一人民醫(yī)院肛腸外科收治的70 例慢性肛裂患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法對其進行分組。對照組35 例，其中男性患者15 例，女性患者20 例；年齡最小20 歲，最大58 歲，平均（39.15±3.42）歲；病程最短0.5 年，最長17 年，平均（9.53±1.26）年；分期：II 期20 例，III 期15 例；文化程度：10 例初中及以下，16 例高中及大專，9 例本科及以上。觀察組35例，其中男性患者14 例，女性患者21 例；年齡最小21 歲，最大60 歲，平均（39.27±2.51）歲；病程最短0.5年，最長17 年，平均（9.60±1.31）年；分期：II 期19 例，III 期16 例；文化程度：8 例初中及以下，17 例高中及大專，10 例本科及以上。兩組的各項基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肛裂臨床診治指南（第三次修訂）》[5]中相關(guān)診斷；認知、溝通無障礙，可配合研究；患者及家屬均簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能障礙；對本研究手術(shù)不耐受；入組前已進行過相關(guān)治療；凝血功能異常；患有感染性疾?。惶幱谌焉?、哺乳期；治療依從性差。

1.3 方法

術(shù)前兩組均采用生理鹽水灌腸，并做好肛周備皮準(zhǔn)備，待患者腸道排空后，轉(zhuǎn)移至手術(shù)室，協(xié)助患者取截石位，進行常規(guī)消毒（肛門周圍及骶尾部）鋪巾，選擇局麻或腰硬聯(lián)麻。

對照組行內(nèi)括約肌側(cè)切除術(shù)。利用拉鉤打開肛門，6 點位鈍性擴開梭形裂口，至完全暴露外括約肌皮下部位，后于8 點位距肛緣1.5 cm 處用刀片切開皮膚，長度約0.3 cm，并在切口內(nèi)置入蚊氏鉗，將食指納入肛內(nèi)做引導(dǎo)，于白線下緣將痙攣的內(nèi)括約肌挑出切口并切斷，一并切除哨兵痔、肥大乳頭、潰瘍裂口，使用凡士林紗布填塞創(chuàng)面并包扎固定。

觀察組行肛門后正中切擴加肛竇切開引流術(shù)。在距肛緣外2 cm、至齒線0.5 cm 的肛門后正中做一切口，切開外括約肌皮下、部分內(nèi)括約肌，使切口呈斜坡狀；使用探針自肛裂處探入肛竇，沿探針切開，并進行引流，后一并切除哨兵痔、肥大乳頭、潰瘍裂口，用凡士林紗布填塞創(chuàng)面并包扎固定。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）治療效果：于術(shù)后隨訪1 個月時評價兩組患者的療效。顯效：治療后便血、排便疼痛及便秘等癥狀消退，創(chuàng)面已完全愈合；有效：治療后患者便血、排便疼痛及便秘等癥狀減輕，創(chuàng)面基本愈合；無效：治療后患者便血、排便疼痛及便秘等癥狀未改善甚至逐漸加重，創(chuàng)面未愈合。總有效率=[1-無效例數(shù)/各組總例數(shù)]×100%。（2）手術(shù)情況：記錄并比較兩組的手術(shù)時間、切口愈合時間及住院時間。（3）疼痛程度：術(shù)前、術(shù)后7 d，分別采用視覺模擬評分法（VAS）對患者進行評估，評分范圍0～10 分，0 分代表無痛，1～3 分代表有輕微疼痛，可忍受，4～6 分代表中度疼痛影響睡眠，7～10 分代表強烈疼痛，無法忍受，嚴重影響睡眠，評分越高，則患者疼痛越劇烈。（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計并比較兩組排便失禁、肛緣水腫、肛門潮濕等并發(fā)癥的發(fā)生率。（5）復(fù)發(fā)率：術(shù)后隨訪半年，比較兩組復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料（治療效果、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等）用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料（切口愈合時間、VAS 評分等）以（）表示，采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組與對照組的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組治療效果對比[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)情況比較

觀察組切口愈合時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組與對照組手術(shù)時間及住院時間比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組手術(shù)情況對比（）

2.3 兩組疼痛程度比較

觀察組與對照組的術(shù)前VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后7 d 的VAS 評分均較術(shù)前降低，且觀察組評分低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組疼痛程度對比[（），分]

表3 觀察組與對照組疼痛程度對比[（），分]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

2.5 兩組復(fù)發(fā)率比較

觀察組的復(fù)發(fā)率為5.71%（2/35），低于對照組的25.71%（9/35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.285，P=0.022）。

3 討論

慢性肛裂的病程較長，且遷延不愈，會引起肛門周期性疼痛，大便干燥不易排出，嚴重時不僅會損傷肛管皮膚，還會破壞皮下構(gòu)造，誘發(fā)肛管潰瘍、肛乳頭肥大、皮下瘺等，嚴重影響患者身心健康及生活質(zhì)量[6]。

內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)可通過切除內(nèi)括約肌下緣使其松弛，進而緩解痙攣狀態(tài)，利于避免因收縮強烈引起的疼痛，恢復(fù)肛門局部血供，緩解病情。內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)可避開肛管內(nèi)傷口，在肛管皮膚下切斷內(nèi)括約肌，因皮膚支架具有連接作用，利于促進創(chuàng)口愈合。但該手術(shù)于非直視下實施，且手術(shù)切口不在病變位置，會加大創(chuàng)傷，增加并發(fā)癥發(fā)生率，且未徹底清除潰瘍與病變肛竇，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組的切口愈合時間較長，術(shù)后7 d 的VAS 評分較低，并發(fā)癥較少，復(fù)發(fā)率較低，而兩組的治療效果、手術(shù)時間及住院時間則無明顯差異，表明慢性肛裂患者行肛門后正中切擴加肛竇切開引流術(shù)治療雖愈合時間較長，但可有效緩解疼痛，減少并發(fā)癥，預(yù)防復(fù)發(fā)。傅躍權(quán)等[7]的研究結(jié)果顯示，慢性肛裂患者采用上述兩種手術(shù)方式均可達到較優(yōu)的治療效果，前者雖創(chuàng)傷較大，切口愈合時間久，但術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率較低，與本研究具有一致性。分析原因，肛裂多發(fā)于后正中線，后正中切擴術(shù)以肛門皮膚為切口，充分暴露內(nèi)括約肌，可在直視下對部分外括約肌皮膚下部、內(nèi)括約肌實施切除，改變肛管痙攣型狹窄，預(yù)防血腫發(fā)生，利于長出新鮮肉芽組織，降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。肛門后正中切擴術(shù)可一次性切除病灶，避免產(chǎn)生多個切口，加重患者肛管損傷，加劇疼痛。肛竇切開引流術(shù)能夠徹底清除感染導(dǎo)管，抑制炎癥反應(yīng)，緩解括約肌痙攣情況。肛門后正中切擴加肛竇切開引流術(shù)后換藥簡便，便于患者出院后自行操作，有助于進一步鞏固療效，減少肛裂復(fù)發(fā)。本研究受樣本量、選取時間等因素限制，存在一定局限性，且未深入分析肛門后正中切擴加肛竇切開引流術(shù)治療對術(shù)后患者控便能力的影響，后續(xù)需繼續(xù)加大研究樣本容量，不斷延長隨訪時間進行深入研究，為臨床提供更為可靠的指導(dǎo)。

綜上所述，與內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)相比，肛門后正中切擴加肛竇切開引流術(shù)雖切口愈合時間較長，但能夠有效緩解慢性肛裂患者的疼痛，減少并發(fā)癥，預(yù)防復(fù)發(fā)。