易詠希，牟瑩慧，彭莉，梁宏正，李海榮，祝曉忠

(1.廣東省肇慶市中醫(yī)院針灸科，廣東肇慶 526020；2.廣東省肇慶市端州區(qū)人民醫(yī)院針灸科，廣東肇慶 526020；3.廣東省肇慶市中醫(yī)院學(xué)術(shù)研究中心，廣東肇慶 526020）

肩手綜合征（SHS）是中風(fēng)后1～3 個(gè)月常見的并發(fā)癥之一，是指中風(fēng)后并發(fā)的以肩部疼痛、上肢水腫、運(yùn)動(dòng)障礙為主要特征的一組綜合征[1]。調(diào)查表明，中風(fēng)后SHS 的發(fā)病率高達(dá)12.5%～70.0%，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[2]。中風(fēng)后SHS 的發(fā)病機(jī)制與交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、肩手泵機(jī)制受損及腕關(guān)節(jié)制動(dòng)等有關(guān)，若不及時(shí)治療將導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、手部畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度永久性喪失，大幅降低患者的生活質(zhì)量[3]。目前，臨床上多采用早期綜合康復(fù)治療來改善中風(fēng)后SHS 患者的病情，但整體療效不理想。大秦艽湯是中醫(yī)治風(fēng)劑的經(jīng)典方，具有祛風(fēng)活血、養(yǎng)血并用之效[4]。基于此，本研究選取2019 年3 月—2020 年3 月于該院就診的中風(fēng)后SHS 患者86 例為對(duì)象，探討大秦艽湯聯(lián)合綜合康復(fù)治療的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院就診的中風(fēng)后SHS 患者86 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；中風(fēng)后SHS 符合《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；中醫(yī)診斷符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）關(guān)于中風(fēng)病風(fēng)痰瘀阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；病情穩(wěn)定且神志清醒；病程＜6個(gè)月；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴心、肝、腎等器官功能障礙者；伴造血系統(tǒng)疾病者；伴內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；伴精神系統(tǒng)疾病者；伴意識(shí)障礙或嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者；無法配合研究者；中途退出研究者。采用隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為研究組（n=43）與對(duì)照組（n=43）。研究組：男24 例，女19 例；年齡54～77（64.34±5.10）歲；病程1～5（2.72±1.05）個(gè)月；臨床分期：I 期24例，II 期18 例，III 期1 例。對(duì)照組：男25例，女18 例；年齡56～78（64.85±6.33）歲；病程1～5（2.75±1.13）個(gè)月；臨床分期：I 期25 例，II 期17 例，III 期1 例。兩組患者的一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)治療：依據(jù)《中國腦血管病防治指南2010 年》，給予患者降血壓、降血糖、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療[8]。

對(duì)照組采用綜合康復(fù)治療，具體如下。（1）舒適體位：患者取患側(cè)臥位，將頭部固定于枕頭，于肩下方置入軟枕，將患側(cè)肩部向前平伸，使患側(cè)上肢與軀干保持80°～90°夾角，肘關(guān)節(jié)最大限度伸直并張開手指，將手心向上伸置于胸前，膝關(guān)節(jié)自然彎曲，踝關(guān)節(jié)保持中立位，訓(xùn)練時(shí)間30 min/次，1 次/d。（2）理療：取患者內(nèi)關(guān)、外關(guān)、手三里、阿是穴，以無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.3 mm×40 mm）直刺進(jìn)針，行均勻緩慢的提插捻轉(zhuǎn)手法后留針，連接華誼牌低頻電子脈沖治療儀（上海華誼醫(yī)用儀器有限公司，G6805-2A 型，滬械注準(zhǔn)20182200319），選擇連續(xù)波，設(shè)定頻率為4 Hz，時(shí)間5 s，電壓30 V，電流1～2 mA，調(diào)整電流強(qiáng)度至患者耐受為度，連續(xù)刺激30 min/次，1 次/d。（3）功能鍛煉：訓(xùn)練師將患者的患側(cè)前臂旋前，肘關(guān)節(jié)90°固定于骨架，引導(dǎo)患者掌心向下，屈腕活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，將同側(cè)前臂在肘部90°固定框架上旋轉(zhuǎn)并彎曲，然后固定患者右腕關(guān)節(jié)近端，指導(dǎo)患者在輕微牽引下作橈腕關(guān)節(jié)前后滑動(dòng)，增加腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，固定右側(cè)肘部上端后握住其右手掌側(cè)部做旋前、旋后運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者利用健身球進(jìn)行力量訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間30 min/次，1次/d。綜合康復(fù)治療連續(xù)進(jìn)行3 周。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用大秦艽湯治療。方劑組成：雞血藤20 g、葛根20 g、川萆薢20 g、秦艽15 g、伸筋草15 g、生地12 g、黃芪12 g、熟地12 g、赤芍12 g、茯苓12 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g、姜黃10 g、威靈仙10 g、桂枝10 g、丹參10 g、鹿角霜10 g、羌活10 g、獨(dú)活10 g、防風(fēng)10 g、細(xì)辛3 g，1 劑/d，加清水煎至400 mL，分早晚服用，200 mL/次，連續(xù)服用3 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)兩組患者治療前后的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分范圍0～10 分，分值越高則提示患者的疼痛越劇烈[1]。（2）采用Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA-UE）對(duì)兩組患者治療前后的上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，包括上肢反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、反射亢進(jìn)、腕穩(wěn)定性、肘伸直、手指運(yùn)動(dòng)、協(xié)同能力與速度10 項(xiàng)內(nèi)容，總分66 分，分值越高提示患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能越好[2]。（3）采用Brunnstrom 偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者治療前后的偏癱程度進(jìn)行評(píng)估，共6 個(gè)分期，相應(yīng)分期計(jì)為相應(yīng)分值，如Brunnstrom IV 期計(jì)為4 分，依次類推，分期越高則其偏癱程度越低[3]。（4）采用改良Barthel 指數(shù)評(píng)分法（MBI）對(duì)兩組患者治療前后的日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，總分100 分，分值越高則提示患者的日常生活能力越好[4]。（5）采集兩組患者治療前后的晨起空腹靜脈血5 mL，置于3 000 r/min 臺(tái)式離心機(jī)中旋轉(zhuǎn)20 min 后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清神經(jīng)元特異性醇化酶（NSE）及降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS 評(píng)分、FMA-UE 評(píng)分、Brunnstrom 評(píng)分、Barthel 指數(shù)比較

治療前，兩組的VAS 評(píng)分、FMA-UE 評(píng)分、Brunnstrom評(píng)分、Barthel 指數(shù)比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 周后，研究組的VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，F(xiàn)MA-UE 評(píng)分、Brunnstrom 評(píng)分、Barthel 指數(shù)均顯著高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VAS 評(píng)分、FMA-UE 評(píng)分、Brunnstrom 評(píng)分、Barthel 指數(shù)比較[（），分]

表1 兩組VAS 評(píng)分、FMA-UE 評(píng)分、Brunnstrom 評(píng)分、Barthel 指數(shù)比較[（），分]

注：與各組治療前比較，*P＜0.05

2.2 兩組血清CGRP、NSE 水平比較

治療前，兩組的血清CGRP、NSE 水平比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 周后，研究組的血清CGRP 水平顯著高于對(duì)照組，血清NSE 水平顯著低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清CGRP、NSE 水平比較（）

表2 兩組血清CGRP、NSE 水平比較（）

注：與各組治療前比較，*P＜0.05

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，中風(fēng)后SHS 是神經(jīng)源性損傷、交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、肌張力異常、“肩-手泵”機(jī)制受損和周圍性損傷多種因素共同作用引起，中風(fēng)導(dǎo)致患者的交感神經(jīng)信息增加，使得末梢血流增加，導(dǎo)致血管痙攣而出現(xiàn)局部組織營養(yǎng)障礙，從而造成手、腕及肩胛部水腫與疼痛，其疼痛刺激可引起脊柱中間神經(jīng)異常興奮，進(jìn)一步加劇血液及淋巴液流動(dòng)障礙，導(dǎo)致血管活動(dòng)異常，形成惡性循環(huán)[5]。綜合康復(fù)治療方案是根據(jù)大腦可塑性原理，通過運(yùn)動(dòng)療法、針刺、電刺激等多種干預(yù)方式促進(jìn)大腦功能恢復(fù)[6]。

中醫(yī)理論認(rèn)為中風(fēng)后SHS 屬于“痹證”范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣血不足為本，風(fēng)痰瘀阻為標(biāo)，其病機(jī)在于正氣虛，風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲機(jī)體，諸邪阻滯經(jīng)絡(luò)，局部氣血凝滯而血脈不通，偏身氣血不得交通為肢體不用，樞機(jī)不利則筋肉失養(yǎng)，血不利則為水，導(dǎo)致肌膚腫脹不適，肢體活動(dòng)受限[7]。

大秦艽湯源于《素問病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)論第十》，是治療中風(fēng)后遺癥的經(jīng)典方劑。根據(jù)上述病機(jī)對(duì)大秦艽湯的組方分析，去原方中石膏、黃芩等清熱藥物，合用黃芪桂枝五物湯加味而成。方中用秦艽為君，祛風(fēng)通絡(luò)，羌活去太陽百節(jié)之風(fēng)疼，防風(fēng)為諸風(fēng)藥中之軍卒，桂枝湯解肌，葛根宣通經(jīng)絡(luò)之氣，威靈仙通十二經(jīng)，鹿角霜通督升陽，丹參、雞血藤、伸筋草活血化瘀通絡(luò)，川萆薢祛濕消腫，全方祛風(fēng)、活血、養(yǎng)血并用，邪正兼顧，雙向調(diào)節(jié)，從而能有效改善中風(fēng)后SHS[8]。該研究結(jié)果表明，研究組患者治療后的VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，F(xiàn)MA-UE 評(píng)分、Brunnstrom 評(píng)分、Barthel指數(shù)均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），提示大秦艽湯聯(lián)合綜合康復(fù)治療可減輕患者的疼痛癥狀，改善偏癱病情，提高其上肢運(yùn)動(dòng)能力，從而提高日常生活能力。治療后，研究組患者的血清CGRP 水平顯著高于對(duì)照組，血清NSE 水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），提示大秦艽湯聯(lián)合綜合康復(fù)治療能夠上調(diào)血液中CGRP 表達(dá)，增加血流灌注量，有利于保護(hù)血管內(nèi)皮功能，下調(diào)血液中NSE 表達(dá)，減輕其神經(jīng)功能損傷。

綜上所述，大秦艽湯聯(lián)合綜合康復(fù)治療可有效減輕中風(fēng)后SHS 患者的神經(jīng)受損程度，改善血液循環(huán)狀態(tài)，減輕其疼痛程度及偏癱程度，提高患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力。