楊永波，朱振軍，楊希望，史 銳，周大凱，李慧寧

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院脊柱外科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

腰椎滑脫癥是脊柱外科的多發(fā)病，臨床表現(xiàn)為單純腰痛，若出現(xiàn)神經(jīng)壓迫，可并發(fā)下肢疼痛、憋脹麻木或間歇性跛行癥狀，可分為單節(jié)段、雙節(jié)段及多節(jié)段腰椎滑脫，其中，單節(jié)段腰椎滑脫癥最為常見(jiàn)[1]。在臨床治療方面，常采用開(kāi)放經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)(open transforaminal lumbar interbody fusion,open-TLIF)治療單節(jié)段腰椎滑脫癥，具有椎板切除較少、術(shù)中神經(jīng)根牽拉輕等優(yōu)點(diǎn)[2]，但亦存在術(shù)中肌肉剝離相對(duì)較廣，牽拉較重、出血多等不足，因此，open-TLIF術(shù)后患者常表現(xiàn)為住院時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后康復(fù)期腰痛較嚴(yán)重等。2003年FOLEY等[3]報(bào)道了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(minimal invasive posterior transforminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)治療腰椎退行性疾病，現(xiàn)被廣泛用于治療腰椎滑脫癥。目前關(guān)于MIS-TLIF與open-TLIF治療單節(jié)段腰椎滑脫癥的療效比較研究，雖然分析了MIS-TLF的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及術(shù)后椎間融合率等評(píng)價(jià)指標(biāo)不夠詳盡。本研究比較了open-TLIF與MIS-TLIF治療腰椎滑脫癥的臨床療效，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月至2019年7月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院脊柱外科收治的60例單節(jié)段腰椎滑脫癥患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重腰痛癥狀;(2)影像學(xué)檢查證實(shí)單節(jié)段Ⅰ度、Ⅱ度腰椎滑脫;(3)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格系統(tǒng)保守治療6個(gè)月以上無(wú)效；(4)初次手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)多個(gè)節(jié)段的腰椎滑脫;(2)鄰椎??；(3)重度骨質(zhì)疏松;(4) 有腰部骨折、腫瘤、畸形、感染等疾病或手術(shù)史。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為open-TLIF組(n=28)和MIS-TLIF組(n=32)。open-TLIF組：男11例，女17例；年齡25～70 (45.30±11.60)歲；第4至第5腰椎節(jié)段滑脫15例，第5腰椎至第1骶椎節(jié)段滑脫13例；伴側(cè)隱窩狹窄者13例。MIS-TLIF組：男13例，女19例；年齡29～75(42.10±10.50)歲；第4至第5腰椎節(jié)段滑脫13例，第5腰椎至第1骶椎節(jié)段滑脫19例；伴側(cè)隱窩狹窄者15例。2組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 open-TLIF組患者取俯臥位，全身麻醉下行open-TLIF。C臂透視定位責(zé)任椎間隙。采用后正中入路，顯露相應(yīng)椎板及關(guān)節(jié)突，上下椎體分別置入4枚椎弓根螺釘。于減壓側(cè)切除上下部分椎板及一側(cè)小關(guān)節(jié)突，神經(jīng)拉鉤牽拉并保護(hù)神經(jīng)，顯露并切除椎間盤，刮匙刮除軟骨板。于對(duì)側(cè)置入連接棒，擰入螺帽。連接螺釘延長(zhǎng)桿，雙側(cè)交替提拉椎弓根螺釘，C臂透視見(jiàn)滑脫的椎體已復(fù)位。自體骨碎粒植入減壓側(cè)椎間隙并壓實(shí)，再置入PEEK材質(zhì)的cage。行雙側(cè)椎間隙加壓，探查神經(jīng)根松弛，放置負(fù)壓引流，逐層縫合傷口。

1.2.2 MIS-TLIF組患者取俯臥位，全身麻醉下行MIS-TLIF。C臂透視定位責(zé)任椎間隙。于多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙做2 cm縱切口，安裝Quadrant工作通道，顯露減壓節(jié)段椎板、關(guān)節(jié)突。按常規(guī)置釘方法置入雙側(cè)椎弓根螺釘，注意置釘時(shí)保持適度的高度差以便減壓后提拉復(fù)位。切除下關(guān)節(jié)突及部分椎板，咬除內(nèi)聚的上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，置入連接棒雙側(cè)交替復(fù)位滑脫的椎體。C臂透視，見(jiàn)病椎已復(fù)位。暴露神經(jīng)根，神經(jīng)拉鉤拉向?qū)?cè)加以保護(hù)，顯露間盤后尖刀予以切除，刮匙刮除剩余的間盤及椎體上下終板。PEEK融合器試模成功后，將切除的自體骨質(zhì)剪碎后植于減壓側(cè)椎間隙前1/3， 填滿骨粒的cage植入椎間隙，行雙側(cè)椎間隙加壓。探查神經(jīng)根已松弛，放置雙側(cè)引流管，沖洗縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間。(2)腰、腿疼痛評(píng)分：分別于術(shù)前1 d、術(shù)后2周及3、6、12、24個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS)[4-5]評(píng)估患者腰、腿疼痛情況，評(píng)分0～10分，分值越高，疼痛程度越高。(3)腰椎功能評(píng)分：分別于術(shù)前1 d、術(shù)后2周及3、6、12、24個(gè)月采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(Japanese orthopaedic association,JOA) 評(píng)分[6]評(píng)估患者腰椎功能改善情況，評(píng)分0～29分，分值越高，表明腰椎功能改善越明顯。(4)腰椎功能障礙情況評(píng)分：分別于術(shù)前1 d、術(shù)后2周及3、6、12、24個(gè)月采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)[7]評(píng)估患者腰椎功能障礙情況，評(píng)分0～100分，分值越高，表明腰椎功能障礙越重。(5)臨床療效：術(shù)后24個(gè)月行腰椎X線評(píng)估患者的臨床療效，根據(jù)伸屈位X線片判斷植骨融合情況[8]，并計(jì)算植骨融合率，植骨融合率=骨性融合例數(shù)/總例數(shù)×100%。(6)并發(fā)癥：記錄2組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間比較結(jié)果見(jiàn)表1。MIS-TLIF組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于open-TLIF組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量顯著少于open-TLIF組，住院時(shí)間顯著短于open-TLIF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間比較Tab.1 Comparison of operation time,intraoperative blood loss,postoperative drainage and hospitalizdtion time of patients between the two groups

2.2 2組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較結(jié)果見(jiàn)表2。術(shù)前1 d 及術(shù)后3、6、12、24個(gè)月，2組患者的腰痛和腿痛VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2周， 2組患者的腿痛VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2周，MIS-TLIF組患者腰痛VAS評(píng)分顯著低于open-TLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后2周及3、6、12、24個(gè)月2組患者腰痛和腿痛VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者手術(shù)前后腰痛和腿疼VAS評(píng)分比較Tab.2 Comparison of VAS scores of waist and leg pain of patients between the two groups before and after surgery

2.3 2組患者手術(shù)前后JOA、ODI評(píng)分比較結(jié)果見(jiàn)表3。術(shù)后2周及3、6、12、24個(gè)月2組患者的JOA評(píng)分顯著高于術(shù)前1 d，ODI評(píng)分顯著低于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后2周及3、6、12、24個(gè)月，MIS-TLIF組患者的JOA評(píng)分顯著高于open-TLIF組，ODI評(píng)分顯著低于open-TLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者手術(shù)前后JOA、ODI評(píng)分比較Tab.3 Comparison of JOA，ODI scores of patients between the two groups before and after surgery

2.4 臨床療效術(shù)后24個(gè)月，open-TLIF組患者植骨融合率為92.9%(26/28)，MIS-TLIF組植骨融合率為90.6%(29/32)，2組患者植骨融合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P>0.05)。

2.5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況術(shù)后隨訪19.3(10～27)個(gè)月，2組患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、感染并發(fā)癥，MIS-TLIF組患者發(fā)生硬膜囊撕裂及腦脊液漏1例，經(jīng)保守治療1 周后好轉(zhuǎn)。

3 討論

單節(jié)段腰椎滑脫癥以中老年患者較為常見(jiàn)，且以第4至第5腰椎節(jié)段、第5腰椎至第1骶椎節(jié)段多發(fā)，是患者出現(xiàn)腰痛的主要原因之一。部分單節(jié)段腰椎滑脫癥患者可采取保守治療方法達(dá)到緩解，但仍有部分患者需要采取手術(shù)治療以恢復(fù)腰椎的正常功能、解除神經(jīng)壓迫，目前常用的手術(shù)方法為MIS-TLIF和open-TLIF。 與open-TLIF相比，MIS-TLIF更加微創(chuàng)，術(shù)中出血少、肌肉牽拉輕，患者在康復(fù)期的腰痛癥狀亦較open-TLIF輕[9-10]。有研究發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間方面優(yōu)于open-TLIF[11-14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間均顯著低于open-TLIF組，證實(shí)MIS-TLIF治療單節(jié)段腰椎滑脫癥具有術(shù)中出血少、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，與上述研究結(jié)果一致。

MIS-TLIF經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙置入通道，最大限度減少對(duì)椎旁肌附著點(diǎn)的剝離，通過(guò)Quadrant通道均勻擴(kuò)張肌肉組織，基本不改變肌纖維的行走方向，可最大程度減少患者術(shù)后腰背部的疼痛。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2周MIS-TLIF組患者腰痛VAS評(píng)分顯著低于open-TLIF組，提示MIS-TLIF減少患者術(shù)后腰部疼痛的效果較好；術(shù)后3、6、12、24個(gè)月，2組患者的腰痛和腿痛VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是患者后期鍛煉腰背肌使其功能逐步代償從而緩解了疼痛，縮小了2組間的VAS評(píng)分差距。本研究中MIS-TLIF組和open-TLIF組患者各時(shí)間點(diǎn)的腿痛VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后2周及3、6、12、24個(gè)月2組患者腰痛和腿痛VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前，提示2種手術(shù)方法均可顯著緩解患者術(shù)前腰、腿疼痛癥狀。本研究中，術(shù)后2周及3、6、12、24個(gè)月，MIS-TLIF組患者的JOA評(píng)分顯著高于open-TLIF組，ODI評(píng)分顯著低于open-TLIF組，提示MIS-TLIF對(duì)腰椎功能恢復(fù)的效果較好。

WU等[15]研究發(fā)現(xiàn)，open-TLIF和MIS-TLIF對(duì)單發(fā)或多發(fā)性退行性疾病(包括狹窄合并椎體滑脫和退行性椎間盤疾病)的植骨融合率都達(dá)到了90%以上。鄭揚(yáng)等[16]通過(guò)術(shù)后CT掃描評(píng)估open-TLIF和MIS-TLIF對(duì)單節(jié)段腰椎退行性疾病的椎間融合率分別為92.3%和81.8%，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為隨訪時(shí)間較短可能是2組融合率無(wú)明顯差異的原因之一。SENG等[17]研究發(fā)現(xiàn)，椎間融合率與隨訪時(shí)間呈正相關(guān)，行open-TLIF和MIS-TLIF患者術(shù)后2 a的椎間融合率分別為90.0%、87.5%，術(shù)后5 a的椎間融合率均為97.5%。本研究中，open-TLIF組患者術(shù)后2 a植骨融合率為92.9%(26/28)，MIS-TLIF組患者術(shù)后2 a植骨融合率為90.6%(29/32)，2組患者術(shù)后2 a植骨融合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述文獻(xiàn)基本一致。為降低患者術(shù)后隨訪經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，本研究用X線判斷植骨融合情況，具有一定的假陽(yáng)性率，若改為CT評(píng)估結(jié)果可能會(huì)更加精確。

本研究中，MIS-TLIF組患者術(shù)后出現(xiàn)1例硬膜囊破裂，考慮系減壓操作時(shí)硬膜囊粘連所致。MIS-TLIF是在通道下狹小的空間操作，要求術(shù)者具備一定開(kāi)放手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)其操作有更高的要求且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有著密切關(guān)系[18-19]，因此有較陡峭的學(xué)習(xí)曲線。另外，MIS-TLIF經(jīng)皮置釘時(shí)需要反復(fù)透視，增加了患者及術(shù)者的放射線暴露。WANG等[14]研究發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF開(kāi)展初期射線暴露明顯較大，手術(shù)量達(dá)到平臺(tái)期后射線暴露會(huì)顯著降低。因此，MIS-TLIF手術(shù)開(kāi)展初期需加強(qiáng)輻射防護(hù)，提高操作效率及熟練程度。

綜上所述，MIS-TLIF治療單節(jié)段腰椎滑脫癥具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可獲得良好的近期臨床療效。但MIS-TLIF亦存在學(xué)習(xí)曲線陡峭、術(shù)中輻射量大、費(fèi)用較高等不足。本研究受樣本量較小、隨訪時(shí)間較短所限，可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚，需更大樣本量、更長(zhǎng)隨訪的研究來(lái)為臨床治療提供指導(dǎo)。