周樹權(quán)，袁富鋒，陳雪飛，梁幕華，蔣勁松

(梧州市工人醫(yī)院骨科，廣西 梧州 543001)

股骨頸骨折(femoral neck fracture,FNF)是比較常見的骨折類型之一，其發(fā)病主要與髖周肌群退變、骨強度下降等因素有關(guān)[1]。目前，保守治療無效的FNF多采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)治療，后外側(cè)入路(posterolateral approach，PLA)是既往常用的入路方式，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，需切斷肌性結(jié)構(gòu)，不利于患者術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)[2]。微創(chuàng)直接前方入路(direct anterior approach,DAA)是一種關(guān)節(jié)外科技術(shù)，通過特殊機械輔助完成前方手術(shù)入路的髖關(guān)節(jié)置換，可減輕組織損傷[3]。本研究旨在探討微創(chuàng)DAA在THA治療FNF中的臨床效果，以期為FNF的手術(shù)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年2月至2019年12月梧州市工人醫(yī)院骨科收治的FNF患者為研究對象。病例納入標準：(1)符合FNF診斷標準[4]，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；(2)均為單側(cè)FNF；(3)符合THA手術(shù)指征，均為首次行THA。排除標準：(1)嚴重凝血功能障礙；(2)既往有髖部手術(shù)史；(3)嚴重股骨近端畸形；(4)其他原因引起的下肢肌力下降；(5)存在手術(shù)禁忌證；(6)嚴重骨質(zhì)疏松；(7)合并神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病者。本研究共納入FNF患者95例，所有患者行THA，根據(jù)手術(shù)入路方式將患者分為DAA組和PLA組(n=45)。DAA組50例，男27例，女23例；年齡47～69(58.17±4.06)歲；體質(zhì)量指數(shù)17～27(22.39±2.16)kg·m-2；左側(cè)FNF 29例，右側(cè)FNF 21例；Garden分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型17例，Ⅲ型13例。PLA組45例，男23例，女22例；年齡47～68歲(57.75±3.85)歲；體質(zhì)量指數(shù)16～28(21.24±2.30)kg·m-2；左側(cè)FNF 24例，右側(cè)FNF 21例；Garden分型：Ⅰ型17例，Ⅱ型15例，Ⅲ型13例。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、骨折部位及Garden分型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 DAA組患者行DAA微創(chuàng)THA。患者氣管插管全身麻醉，取平臥位，將骨盆前后固定后確定髂前上棘與股骨大轉(zhuǎn)子，從髂前上棘下2 cm與外側(cè)2 cm處向腓骨小頭方向，沿患者闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)緣與縫匠肌間隙行約8 cm縱向切口，顯露深筋膜，剝離脂肪組織，分離股直肌、臀中肌，暴露關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊，露出股骨頸；在股骨頸外上方、內(nèi)下方放置Cobber拉鉤，在髖臼內(nèi)上方放置90°彎拉鉤，充分暴露股骨頭；一次性截斷股骨頸，取出股骨頭，暴露髖臼；清除髖臼周圍多余的關(guān)節(jié)囊、馬蹄窩內(nèi)的脂肪組織、股骨頭圓韌帶等，然后對髖臼窩、髖臼等進行打磨，以前傾角15°、外展角37°依次使用小號至大號的髖臼挫磨挫至骨面滲血，先后安裝金屬髖臼杯、高交聯(lián)的聚乙烯髖臼內(nèi)襯，保證患肢處于外旋內(nèi)收狀態(tài)，使用T型拉鉤鉤入股骨近端髓腔，松解梨狀肌窩處的關(guān)節(jié)囊，切除緊張的后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，保護短外旋肌群，應(yīng)用開口器在股骨頸殘端開口，使用髓腔銼擴大髓腔，根據(jù)患者具體情況選擇股骨假體進行安裝，并選用合適的股骨試模頭復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性后取出試模頭，安裝合適的股骨頭假體后復(fù)位。

1.2.2 PLA組患者經(jīng)PLA行THA?；颊邭夤懿骞苋砺樽?，健側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子為中心行外側(cè)8～13 cm切口，逐層顯露闊筋膜和臀大肌，直接切開闊筋膜，行股骨頸截骨；屈膝、屈髖內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，脫出股骨頭；外旋股骨，顯露髖臼，依次使用小號至大號的髖臼挫磨挫髖臼至合適大小，然后安裝合適的髖臼杯假體及內(nèi)襯。內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，屈髖約80°，擴大髓腔后安裝股骨柄假體，進行復(fù)位，檢查髖關(guān)節(jié)被動活動良好、穩(wěn)定后，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理與隨訪術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素48 h，并給予常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗凝等處理，麻醉恢復(fù)后給予股四頭肌等長收縮訓(xùn)練及踝關(guān)節(jié)屈伸活動，拔除引流管后指導(dǎo)患者使用助步器下床行走。所有患者術(shù)后1、3、6個月以門診復(fù)診的方式進行隨訪，觀察髖關(guān)節(jié)功能改善情況。

1.4 觀察指標(1)記錄2組患者的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后首次下床時間及住院時間。(2)血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平：分別于術(shù)前及術(shù)后第2天采集患者晨起空腹肘靜脈血3 mL， 3 000 r·min-1離心10 min，分離上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CRP、IL-6和TNF-α水平，試劑盒購自上海紀寧實業(yè)有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。(3)髖關(guān)節(jié)功能和臨床療效：分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月采用Harris髖關(guān)節(jié)評分(Harris hip score,HHS)評估患者髖關(guān)節(jié)功能，分值范圍為0～100分，得分越高提示髖關(guān)節(jié)功能越好[5]；術(shù)后3個月以HHS評分判定患者臨床療效，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差[6]。(4)兩側(cè)下肢長度差：分別于術(shù)前及術(shù)后1個月測量患者兩側(cè)下肢長度(自大粗隆頂點至內(nèi)踝的距離)，計算兩側(cè)下肢長度差。(5)疼痛情況：分別于術(shù)前及術(shù)后1周、1個月采用視覺模擬評分法(visual analogue scales,VAS)評估患者的疼痛程度，分值范圍為0～10分，得分越高表示疼痛越劇烈[7]。(6)患者平衡功能：分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月采用Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)評分評價患者的平衡功能，總分0～56分，得分越高表示患者平衡功能越好[8]。(7)髖臼假體位置：2組患者分別于術(shù)中及術(shù)后3個月拍攝骨盆正位X線片，測量髖臼外展角、前傾角。(8)術(shù)后并發(fā)癥：觀察2組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位、切口感染、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷等并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較結(jié)果見表1。2組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與PLA組比較，DAA組患者切口長度、術(shù)后首次下床時間和住院時間短，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較、術(shù)后首次下床時間及住院時間比較Tab.1 Comparison of the operation time,incision length,intraoperative bleeding volume and postoperative drainage volume,first out of bed time and hospitalization time of patients between the two groups

2.2 2組患者血清CRP、IL-6和TNF-α水平比較結(jié)果見表2。2組患者術(shù)前血清CRP、IL-6、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后血清CRP、IL-6、TNF-α水平均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；DAA組患者術(shù)后血清CRP、IL-6、TNF-α水平顯著低于PLA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者血清CRP、IL-6和TNF-α水平比較Tab.2 Comparison of serum CRP,IL-6 and TNF-α levels of patients between the two groups

2.3 2組患者手術(shù)前后兩側(cè)下肢長度差比較結(jié)果見表3。術(shù)前2組患者兩側(cè)下肢長度差比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后1個月兩側(cè)下肢長度差均顯著小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后1個月兩側(cè)下肢長度差比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2組患者兩側(cè)下肢長度差比較Tab.3 Comparison of the difference of the both lower extremities length of patients between the two groups

2.4 2組患者手術(shù)前后VAS評分比較結(jié)果見表4。2組患者術(shù)前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后1周、1個月時VAS評分顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后1個月VAS評分顯著低于術(shù)后1周，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1周、1個月時，DAA組患者VAS評分顯著低于PLA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 2組患者VAS評分比較Tab.4 Comparison of the VAS scores of patients between the two groups

2.5 2組患者手術(shù)前后HHS、BBS評分比較結(jié)果見表5。2組患者術(shù)前HHS、BBS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后1、3、6個月時HHS、BBS評分顯著高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1、3、6個月，2組患者HHS、BBS評分逐漸升高，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1、3、6個月，DAA組患者HHS、BBS評分顯著高于PLA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 2組患者HHS、BBS評分比較Tab.5 Comparison of the HHS and BBS scores of patients between the two groups

2.6 2組患者手術(shù)前后髖臼外展角、前傾角比較結(jié)果見表6。2組患者術(shù)中髖臼外展角、前傾角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后3個月髖臼外展角小于術(shù)中，髖臼前傾角大于術(shù)中，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個月，DAA組患者髖臼外展角大于PLA組，髖臼前傾角小于PLA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表6 2組患者髖臼外展角、前傾角比較Tab.6 Comparison of the acetabular abduction angle and anteversion angle of patients between the two groups

2.7 2組患者臨床療效比較DAA組患者臨床療效優(yōu)15例，良29例，可5例，差1例，優(yōu)良率為88.00%(44/50)；PLA組患者臨床療效優(yōu)9例，良23例，可11例，差2例，優(yōu)良率為71.11%(32/45)；DAA組患者臨床療效優(yōu)良率顯著高于PLA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.8 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較DAA組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%(1/50)；PLA組患者術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位1例，切口感染3例，股外側(cè)皮神經(jīng)損傷2例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%(6/45)；DAA組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于PLA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.457，P<0.05)。

3 討論

FNF常發(fā)生于老年人，多與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨質(zhì)量下降有關(guān)，患者多表現(xiàn)為下肢縮短、外展、外旋畸形，后期可合并股骨頭缺血性壞死。THA是FNF的主要治療方法之一，傳統(tǒng)的THA 多采用PLA，但其手術(shù)切口較長，創(chuàng)傷較大，會破壞關(guān)節(jié)囊等軟組織，影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[9]。有研究指出，經(jīng)DAA行THA有助于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10-12]。本研究結(jié)果顯示，DAA組患者術(shù)后首次下床時間及住院時間短于PLA組，切口長度小于PLA組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少于PLA組，提示經(jīng)DAA行THA創(chuàng)傷小，可減少術(shù)中出血量，有利于術(shù)后恢復(fù)。

手術(shù)屬侵襲性操作，其產(chǎn)生的創(chuàng)傷和疼痛會促進炎癥因子的釋放，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生，而減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)可抑制炎癥因子的釋放[13]。本研究結(jié)果顯示，DAA組CRP、IL-6、TNF-α水平低于PLA組，說明經(jīng)DAA手術(shù)對對軟組織損傷少，術(shù)后疼痛程度低，從而可減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。這與張傳昕等[14]的研究結(jié)果相符。

導(dǎo)致患者平衡功能受損的原因是髖關(guān)節(jié)假體的置入及切除關(guān)節(jié)囊的一系列操作破壞了髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，另外，術(shù)后疼痛也會影響患者的平衡功能[15-16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周、1個月時DAA組患者VAS評分顯著低于PLA組，術(shù)后1、3、6個月時DAA組患者BBS評分顯著高于PLA組，提示經(jīng)DAA行THA可減輕患者術(shù)后疼痛感，改善患者平衡功能。經(jīng)DAA手術(shù)對鄰近軟組織損傷較小，可減少坐骨神經(jīng)損傷，減輕術(shù)后疼痛，且術(shù)中保留了后方軟組織，減少了髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生，進而增加髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[17]。

髖臼假體位置是判斷THA是否成功的重要標準之一，髖臼假體位置不良會影響術(shù)后假體穩(wěn)定性，與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)密切相關(guān)。目前常采用髖臼前傾角及外展角來判斷術(shù)后髖臼假體位置，髖臼前傾角的存在可使外展角在屈髖活動時遞變緩慢，保證了髖臼對股骨頭的良好覆蓋；髖臼外展角可反映髖臼對股骨頭的覆蓋程度，適宜的髖臼外展角可保證髖臼對股骨頭的良好覆蓋，確保髖關(guān)節(jié)的活動度及穩(wěn)定性[2]。龍再現(xiàn)等[18]研究顯示，經(jīng)DAA行THA可減少髖臼前傾角度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，DAA組患者髖臼外展角大于PLA組，髖臼前傾角小于PLA組，說明經(jīng)DAA行THA可保證髖臼假體位置的準確性，這主要是因為DAA手術(shù)時保留了肌腱止點，且不切斷關(guān)節(jié)周圍肌群，保護了后方關(guān)節(jié)囊與短外旋肌，可減輕外展肌損傷，并保留了髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的完整性，減少了脫位的發(fā)生。另外，本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后1個月兩側(cè)下肢長度差比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示2種術(shù)式對術(shù)后下肢長度的影響相當。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3、6個月，DAA組患者HHS、BBS評分顯著高于PLA組，DAA組患者臨床優(yōu)良率高于PLA組，提示DAA手術(shù)有利于患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，這主要是因為DAA是經(jīng)肌肉間隙進入關(guān)節(jié)囊，無需切斷或劈開肌肉，可減少組織剝離，能有效減少出血量，減少死腔形成，進而促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。另外，本研究結(jié)果顯示，DAA組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于PLA組，提示DAA手術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥，這可能與經(jīng)前外側(cè)肌間隙入路對組織損傷少有關(guān)。

綜上所述，對于FNF患者，經(jīng)DAA行THA的創(chuàng)傷小，可減輕炎癥反應(yīng)和術(shù)后疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高機體平衡功能，且并發(fā)癥少。