謝延坤

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心胸外科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，預(yù)后較差，嚴(yán)重危害人們的健康和生活質(zhì)量。根據(jù)病理類型，肺癌可分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)。目前，外科手術(shù)是NSCLC的首選治療方法，主要包括傳統(tǒng)開胸手術(shù)和電視輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡肺葉切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口美觀、疼痛程度輕、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)得到臨床的廣泛認(rèn)可，應(yīng)用范圍越來(lái)越廣[1]。既往肺葉切除術(shù)后常規(guī)放置2根引流管，分別引流胸腔積液與積氣，效果可靠，安全性較高[2]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展和快速康復(fù)理念的推廣，術(shù)后雙胸管引流的缺點(diǎn)開始逐漸顯現(xiàn)，包括增加術(shù)后疼痛程度、延長(zhǎng)住院時(shí)間、加大護(hù)理難度等。近年來(lái)，術(shù)后單胸管引流的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越受到重視，其僅在腋中線第7肋間放置位置較深的1根胸腔引流管[3]。有研究顯示，術(shù)后單胸管引流能取得雙胸管引流相似的效果，且能減輕患者術(shù)后痛苦，加快術(shù)后恢復(fù)[4]。目前，單胸管引流主要應(yīng)用于中下肺葉或下肺葉切除術(shù)，上肺葉切除術(shù)后是否可應(yīng)用單胸管引流仍未達(dá)到共識(shí)。本研究對(duì)胸腔鏡上肺葉切除術(shù)后單胸管引流與雙胸管引流的效果進(jìn)行比較，旨在探討單胸管引流在NSCLC患者胸腔鏡上肺葉切除術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年2月至2019年12月于新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心胸外科行胸腔鏡上肺葉切除術(shù)的NSCLC患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初治的原發(fā)性單側(cè)肺癌，病理學(xué)檢查確診為NSCLC；(2)TNM分期為Ⅰ～ⅢA期；(3)符合手術(shù)指征，均順利完成胸腔鏡上肺葉切除術(shù)，術(shù)中行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)或系統(tǒng)采樣術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)者；(4)雙肺的通氣試水檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血與明顯肺漏氣；(5)臨床資料及隨訪結(jié)果完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重疾??；(2)圍術(shù)期死亡或失訪者。本研究共納入NSCLC患者126例，所有患者行胸腔鏡上肺葉切除術(shù)，根據(jù)術(shù)后引流方式將患者分為觀察組和對(duì)照組。觀察組64例，男40例，女24例；年齡49～63(57.0±9.3)歲；有吸煙史30例，無(wú)吸煙史34例；腫瘤類型：腺癌58例，鱗狀細(xì)胞癌6例；腫瘤直徑2.0～4.8(2.36±1.28)cm；腫瘤部位：左肺29例，右肺35例；TNM分期：Ⅰ期50例，Ⅱ期8例，Ⅲ期6例。對(duì)照組62例，男35例，女27例；年齡47～64(58.1±10.1)歲；有吸煙史27例，無(wú)吸煙史35例；腫瘤類型：腺癌58例，鱗狀細(xì)胞癌4例；腫瘤直徑2.0～5.0(2.51±1.17)cm；腫瘤部位：左肺25例，右肺37例；TNM分期：Ⅰ期47例，Ⅱ期7例，Ⅲ期8例。2組患者在性別、年齡、吸煙史、腫瘤類型、腫瘤直徑、腫瘤部位、TNM分期等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法2組患者均行胸腔鏡上肺葉切除術(shù)，主操作口位于腋前線第3肋間，輔助操作口位于腋后線第9肋間，觀察口位于腋前線第7肋間。對(duì)照組患者術(shù)后常規(guī)行雙胸管引流，在主操作孔、觀察孔分別放置1根28、32 Fr硅膠硬胸管。觀察組患者術(shù)后行單胸管引流，僅在觀察孔放置1根32 Fr硅膠硬胸管，位置較常規(guī)雙胸管位置更深，尖端斜向上抵達(dá)胸膜腔頂部，最低側(cè)孔位于肋隔角。所有患者置引流管后常規(guī)連接閉式引流瓶，進(jìn)行常規(guī)置管護(hù)理，記錄每日引流量，并詢問(wèn)患者咳嗽時(shí)胸腔內(nèi)有無(wú)漏氣。拔管指證：引流液淡黃清亮，24 h引流量<150 mL，無(wú)漏氣、皮下氣腫，X線片提示肺葉膨脹良好。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量；(2)引流管留置時(shí)間、總引流量、拔管后是否二次置管或胸腔穿刺、術(shù)后住院時(shí)間；(3)術(shù)后疼痛：分別于術(shù)后24、48 h及30 d采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scales,VAS)法評(píng)估患者疼痛程度；(4)術(shù)后并發(fā)癥；(5)生活質(zhì)量：患者術(shù)后1個(gè)月常規(guī)術(shù)后復(fù)查，采用肺癌患者生存質(zhì)量測(cè)定量表(the functional assessment of cancer therapy-lung,FACT-L)評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，F(xiàn)ACT-L包括生理狀況、情感狀況、功能狀況、社會(huì)/家庭狀況、附加關(guān)注情況等5個(gè)項(xiàng)目共36個(gè)條目，各條目均采用5級(jí)評(píng)分法，0分代表無(wú)，4分代表非常重，正向條目直接計(jì)為1～5分，逆向條目則進(jìn)行反向計(jì)分，各項(xiàng)目評(píng)分相加為總分，評(píng)分越高提示生活質(zhì)量越高[5]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較結(jié)果見表1。2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較Tab.1 Comparison of operation time,intraoperative bleeding volume and the number of lymph node dissection of patients between the two groups

2.2 2組患者引流管留置時(shí)間、總引流量及術(shù)后住院時(shí)間比較結(jié)果見表2。2組患者引流管留置時(shí)間、總引流量及術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者引流管留置時(shí)間、總引流量及術(shù)后住院時(shí)間比較Tab.2 Comparison of the drainage tube retention time,total drainage volume and postoperative hospitalization time of patients between the two groups

2.3 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較結(jié)果見表3。術(shù)后24、48 h及30 d，觀察組患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較Tab.3 Comparison of postoperative VAS scores of patients between the two groups

2.4 2組患者拔管后是否二次置管或胸腔穿刺及術(shù)后并發(fā)癥比較2組患者拔管后均無(wú)二次置管或胸腔穿刺。觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)心律失常2例，切口感染1例，肺部感染1例，胸腔積液1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.81%(5/64)；對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例，持續(xù)心律失常2例，肺部感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.29%(7/62)；2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.368，P>0.05)。

2.5 2組患者術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量比較結(jié)果見表4。觀察組患者生理狀況、情感狀況評(píng)分和生活質(zhì)量總分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者社會(huì)/家庭狀況、功能狀況和附加關(guān)注情況評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 2組患者術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分比較Tab.4 Comparison of the scores of quality of life of patients between the two groups at one month after operation

3 討論

20世紀(jì)90年代，胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)開始逐漸應(yīng)用于NSCLC患者，由于其較傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、切口美觀、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，此微創(chuàng)手術(shù)得以迅速普及，其安全性和有效性已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外的廣泛認(rèn)可[6-7]。

肺葉切除術(shù)后均常規(guī)留置胸管進(jìn)行引流，若24 h 引流量<150 mL、引流液淡黃清亮且無(wú)漏氣與皮下氣腫、余肺膨脹良好，則可以拔管，通常術(shù)后3～5 d 達(dá)到拔管指征，拔管后若出現(xiàn)持續(xù)肺漏氣、膿胸、血胸等，則行二次置管或胸腔穿刺。目前，關(guān)于肺葉切除術(shù)后放置單胸管還是雙胸管引流尚未達(dá)到共識(shí)。曹雄等[8]研究顯示，對(duì)于通過(guò)前外側(cè)切口傳統(tǒng)開胸行肺葉切除術(shù)或復(fù)合肺葉切除術(shù)患者，應(yīng)用單胸管引流和雙胸管引流患者的引流量、再次置管率、支氣管鏡吸痰率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單胸管引流組患者的住院時(shí)間、術(shù)后止痛藥物應(yīng)用明顯少于雙胸管引流組，且單胸管引流組患者醫(yī)療費(fèi)用較低。戴藝強(qiáng)等[9]研究顯示，對(duì)傳統(tǒng)肺葉切除術(shù)或復(fù)合肺葉切除術(shù)而言，單胸管引流組與雙胸管引流組患者的引流時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但單胸管引流組患者的引流量及術(shù)后第2天、2周時(shí)的VAS疼痛評(píng)分顯著低于雙胸管引流組。TANAKA等[10]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于行胸腔鏡微創(chuàng)肺葉切除術(shù)患者而炎，單胸管引流組和雙胸管引流組患者的引流量、拔管時(shí)間、術(shù)后胸穿率、VAS評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥物用量等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，無(wú)論是開肺手術(shù)還是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，單胸管引流可以獲得與雙胸管引流相當(dāng)?shù)男Ч?，但?duì)于引流量、術(shù)后疼痛程度、住院時(shí)間等的影響未得到一致意見。胸腔鏡肺葉切除術(shù)后通常放置雙根胸腔引流管進(jìn)行液體和氣體的引流，一根放置在觀察孔，另一根放置在主操作孔，而單胸管引流則僅在觀察孔放置一根位置較深的胸腔引流管，多應(yīng)用于中下肺葉或下肺葉切除術(shù)，較少應(yīng)用于上肺葉切除術(shù)。WU等[11]研究顯示，與雙胸管引流相比，單胸管引流能顯著減少術(shù)后引流量，縮短拔管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，但未能明顯降低患者的術(shù)后疼痛程度。本研究選擇行胸腔鏡肺上葉切除術(shù)的NSCLC患者為研究對(duì)象，術(shù)后分別放置雙胸管和單胸管引流，結(jié)果顯示，2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、引流管留置時(shí)間、總引流量及術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組患者拔管后均未行二次置管或胸腔穿刺，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和圍術(shù)期死亡發(fā)生；術(shù)后24、48 h及30 d，觀察組患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組。這與HANAFI等[12]研究結(jié)果一致，提示單胸管引流能取得與雙胸管引流相近的引流效果，且未延遲拔管時(shí)間，同時(shí)能顯著降低患者術(shù)后的疼痛程度，有利于術(shù)后恢復(fù)。本研究采用FACT-L量表來(lái)評(píng)價(jià)2組患者術(shù)后1個(gè)月的生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，觀察組患者生理狀況、情感狀況評(píng)分和生活質(zhì)量總分顯著高于對(duì)照組，提示單胸管引流較雙胸管引流能顯著提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，NSCLC患者胸腔鏡肺上葉切除術(shù)后單胸管引流可取得與雙胸管引流相似的效果，且能降低術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。