易 華，辛 娟，彭 紅，楊 平

(1.黃河科技學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450063；2.河南鄭州中匯心血管病醫(yī)院心臟康復(fù)科，河南 鄭州 450006；3.黃河科技學(xué)院醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450063)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是因冠狀動(dòng)脈急性阻塞引起心肌缺血性壞死而導(dǎo)致的急性心血管疾病，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)是臨床急診治療AMI的主要方法，其可有效擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血狀態(tài)[1-2]。盡管PCI可直接再通阻塞的冠狀動(dòng)脈，但難以緩解動(dòng)脈硬化進(jìn)程，無(wú)法有效改善患者預(yù)后[3]。心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療是臨床去除冠狀動(dòng)脈性心臟病危險(xiǎn)因素的二級(jí)預(yù)防治療方法，在提高患者心功能、改善血管內(nèi)皮功能和預(yù)后方面具有良好效果[4]。然而，AMI患者在實(shí)施心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，因運(yùn)動(dòng)能力下降、對(duì)長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)不耐受等的影響，常無(wú)法完成既定運(yùn)動(dòng)方案，影響康復(fù)效果[5]。高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練是一種在短時(shí)間內(nèi)高強(qiáng)度訓(xùn)練的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療方法，能明顯改善患者的心肺功能和運(yùn)動(dòng)能力，隨著康復(fù)治療的不斷發(fā)展，其已成為肺疾病、心血管疾病患者康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)[6]。本研究旨在探討高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練對(duì)AMI患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)效果及預(yù)后的影響，以期為臨床選擇AMI患者術(shù)后心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年8月至2019年7月于河南(鄭州)中匯心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科接受PCI治療的AMI患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診；(2)均為首次接受PCI治療，且手術(shù)成功；(3)PCI后心功能Killip分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(4)性別不限，年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重心臟疾??；(2)有肝、腎等重要臟器功能障礙；(3)合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病；(4)有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，難以配合治療者。本研究共納入AMI患者70例，根據(jù)患者PCI后心臟康復(fù)治療方法將患者分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組31例，男18例，女13例；年齡46～63(55.63±6.37)歲，體質(zhì)量指數(shù)20.37～26.08(23.64±1.85)kg·m-2；合并癥：糖尿病5例，高血壓11例，高脂血癥12例；有飲酒史16例，有吸煙史9例。觀察組39例，男21例，女18例；年齡47～65(56.38±7.06)歲，體質(zhì)量指數(shù)18.74～27.31(23.25±2.17)kg·m-2；合并癥：糖尿病11例，高血壓16例，高脂血癥18例；有飲酒史19例，有吸煙史12例。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、合并癥、飲酒史、吸煙史比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和(或)家屬均簽署知情同意書。

1.2 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療方法所有患者PCI后接受常規(guī)藥物治療，待病情穩(wěn)定后接受心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療。(1)對(duì)照組患者接受常規(guī)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療，根據(jù)《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)》[8]制定康復(fù)訓(xùn)練方案。術(shù)后1～2 d，患者以床上被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)及大肌群等為主，每次訓(xùn)練時(shí)間為5 min，每日3次，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度控制在2代謝當(dāng)量(metabolism equivalent,MET)以內(nèi)；術(shù)后3～5 d，以床邊活動(dòng)為主，逐漸開始病房?jī)?nèi)緩慢行走(以能耐受為宜)，每次訓(xùn)練時(shí)間為10 min，每日3次，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度約2 MET；術(shù)后6～7 d，以病房?jī)?nèi)緩慢行走為主(以能耐受為宜)，每次訓(xùn)練時(shí)間為15 min，每日3次，慢行距離由25 m逐漸增加，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度約3 MET；術(shù)后8～14 d，以步行訓(xùn)練為主，逐漸過(guò)渡至自行車康復(fù)，每次訓(xùn)練時(shí)間為30 min，每日1次，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度約4 MET，后期持續(xù)相同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度至術(shù)后3個(gè)月。(2)觀察組患者接受高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練?；颊咝g(shù)后 7 d內(nèi)訓(xùn)練方法同對(duì)照組；術(shù)后第8天采用心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)(意大利COSME公司)進(jìn)行高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練，患者坐于功率車上，訓(xùn)練前接受5 min的準(zhǔn)備和放松活動(dòng)，佩戴心電監(jiān)護(hù)等裝置進(jìn)行信息采集，運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)速為50～60 r·min-1，功率由5 W·min-1逐漸增至15 W·min-1。若患者出現(xiàn)以下癥狀，即刻停止運(yùn)動(dòng)：呼吸困難、頭暈等癥狀；心電圖ST段明顯壓低；收縮壓>220 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，或收縮壓下降≥10 mm Hg；頻發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)等。訓(xùn)練初始以心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中峰值功率的60%進(jìn)行功率踏車訓(xùn)練，每周3次，適應(yīng)性訓(xùn)練1周；第2周起以峰值功率的80%為運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，訓(xùn)練模式為運(yùn)動(dòng)3 min，休息1 min，每次10組，每周3次；連續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)(1)心功能指標(biāo)：分別于康復(fù)訓(xùn)練前后應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)ALT公司)檢測(cè)患者的心功能，包括左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic dimension,LVESD)和左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension,LVEDD)。(2)心肺運(yùn)動(dòng)能力：分別于康復(fù)訓(xùn)練前后采用6 min步行試驗(yàn)(6-minute walk test,6-MWT)和癥狀限制性心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cardiopulmonary exercise testing,CPET)評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)能力，檢測(cè)指標(biāo)包括靜息心率(resting heart rate,HRrest)、最大耗氧量(maximal oxygen consumption,VO2max)。(3)生活質(zhì)量：分別于康復(fù)訓(xùn)練前后采用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from health survey,SF-36)評(píng)估患者的生活質(zhì)量，該量表包括生理功能、軀體疼痛、生理職能、情感職能、精神健康、社會(huì)功能、活力和總體健康8個(gè)維度，各維度總分為100分，分值越高，表明患者生活質(zhì)量越高；本研究中該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.867。(4)主要心臟不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE)：觀察并記錄患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)MACE發(fā)生情況，包括心律失常、心絞痛、心力衰竭和再梗死等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者心功能比較結(jié)果見表1?？祻?fù)訓(xùn)練前2組患者LVEF、LVESD、LVEDD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者康復(fù)訓(xùn)練后LVEF、LVEDD顯著大于康復(fù)訓(xùn)練前，LVESD顯著小于康復(fù)訓(xùn)練前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；康復(fù)訓(xùn)練后，觀察組患者LVEF、LVEDD顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但2組患者LVESD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者LVEF、LVESD和LVEDD比較Tab.1 Comparison of the LVEF,LVESD and LVEDD of patients between the two groups

2.2 2組患者心肺運(yùn)動(dòng)能力比較結(jié)果見表2?？祻?fù)訓(xùn)練前2組患者6-MWT、HRrest、VO2max比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者康復(fù)訓(xùn)練后6-MWT、VO2max顯著高于康復(fù)訓(xùn)練前，HRrest顯著低于康復(fù)訓(xùn)練前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；康復(fù)訓(xùn)練后，觀察組患者6-MWT、VO2max顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但2組患者HRrest比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者6-MWT、HRrest和VO2max比較Tab.2 Comparison of the 6-MWT,HRrest and VO2max of patients between the two groups

2.3 2組患者生活質(zhì)量比較結(jié)果見表3。康復(fù)訓(xùn)練前2組患者SF-36各維度評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者康復(fù)訓(xùn)練后SF-36各維度評(píng)分顯著高于較康復(fù)訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；康復(fù)訓(xùn)練后，觀察組患者SF-36各維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者SF-36評(píng)分比較Tab.3 Comparison of the SF-36 scores of patients between the two groups

2.4 2組患者M(jìn)ACE比較結(jié)果見表4。PCI后6個(gè)月內(nèi)，觀察組患者心律失常、心絞痛、心力衰竭發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者再梗死發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 2組患者PCI后6個(gè)月內(nèi)MACE比較Tab.4 Comparison of the MACE of patients within 6 months after PCI between the two groups

3 討論

PCI是治療AMI的重要手段，應(yīng)用PCI對(duì)AMI患者行血運(yùn)重建治療，并在術(shù)后實(shí)施二級(jí)預(yù)防措施，可明顯改善AMI患者的預(yù)后，降低患者的病死率和致殘率[9]。常規(guī)的藥物二級(jí)預(yù)防措施雖能延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展、降低不良心臟事件的發(fā)生，但難以持續(xù)有效地改善AMI患者的預(yù)后。心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療是AMI治療的重要組成部分，在改善患者心血管功能、運(yùn)動(dòng)能力等方面具有重要意義。高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練是將爆發(fā)式高強(qiáng)度訓(xùn)練與低強(qiáng)度訓(xùn)練或休息結(jié)合起來(lái)的一種訓(xùn)練方式，其可通過(guò)誘導(dǎo)呼吸肌、心血管和代謝系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及功能的適應(yīng)性變化而改善心血管疾病患者的心肺功能、運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量[10]。

本研究觀察了高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練對(duì)AMI患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)效果及預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，康復(fù)訓(xùn)練后2組患者的LVEF、LVEDD顯著增加，LVESD顯著減少(P<0.05)，且觀察組的LVEF和LVEDD大于對(duì)照組，提示心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療可有效改善PCI后AMI患者的心功能，而高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練的改善效果優(yōu)于常規(guī)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療。心肺功能低下是穩(wěn)定期AMI患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，改善患者的心功能可有效減少心肌耗氧量，顯著降低再狹窄率[11]。高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、間歇強(qiáng)度與間歇時(shí)間的適配性，與傳統(tǒng)訓(xùn)練方案相比，最大的區(qū)別在于給機(jī)體高強(qiáng)度刺激的同時(shí)通過(guò)適當(dāng)?shù)男菹⒕徑饣颊邔?duì)長(zhǎng)時(shí)間高強(qiáng)度訓(xùn)練的不耐受性，從而改善左心肌功能，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)[12]。本研究結(jié)果顯示，2組患者的LVESD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療時(shí)間不夠有關(guān)，也可能與納入研究的患者合并基礎(chǔ)疾病有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)訓(xùn)練后2組患者的6-MWT和VO2max顯著上升，HRrest顯著下降，且觀察組患者6-MWT和VO2max顯著高于對(duì)照組，進(jìn)一步表明高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練在改善AMI患者心肺運(yùn)動(dòng)能力方面具有良好的療效，這可能與高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練增加冠脈血流、改善心肌供氧、提高心力儲(chǔ)備有關(guān)。本研究康復(fù)訓(xùn)練后2組患者的HRrest水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與郅季炘[13]的研究結(jié)果類似。高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練在改善AMI患者心功能、降低致病危險(xiǎn)因素和提高患者生活質(zhì)量方面的有效性已得到臨床證實(shí)[14-16]。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)訓(xùn)練后觀察組患者的SF-36各維度評(píng)分均均高于對(duì)照組，心律失常、心絞痛和心力衰竭等MACE的發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練可進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量，降低MACE發(fā)生率，從而改善患者預(yù)后。

綜上所述，高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練可有效改善PCI后AMI患者的心功能和心肺運(yùn)動(dòng)能力，提高術(shù)后生活質(zhì)量，減少M(fèi)ACE的發(fā)生，改善患者預(yù)后。本研究納入對(duì)象數(shù)量有限、干預(yù)時(shí)間較短，有關(guān)高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練對(duì)AMI患者心臟康復(fù)的長(zhǎng)期療效、安全性及可能機(jī)制的探討，還有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。