郭小兵，于紅曄， 王 虎

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院，國家精神心理疾病臨床醫(yī)學研究中心，精神疾病診斷與治療北京市重點實驗室，北京100088；2.首都醫(yī)科大學人腦保護高精尖創(chuàng)新中心，北京100069)

抑郁障礙是一種以顯著且持久的心境低落為主要臨床特征的心境障礙，可由各種原因引起，其中最常見的為抑郁癥?？挂钟羲幬锸钱斍案鞣N抑郁障礙的主要治療手段，能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀[1-2]。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，目前抗抑郁藥物的種類繁多，其主要治療靶點有5-羥色胺(serotonin，5-HT)、去甲腎上腺素(norepine-phrine，NE)和多巴胺(dopamine，DA)，抗抑郁藥物可分為三環(huán)類藥物、四環(huán)類藥物、選擇性5-HT(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRI)、5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors，SNRI)、5-HT阻滯和再攝取抑制劑(serotonin antagonists and reuptake inhibitors，SARI)、去甲腎上腺素和特異性5-HT再攝取抑制劑(noradrenergic and selective serotonergic antidepressants，NaSSA)、多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(dopamine and norepinephrine reuptake inhibitors，DNRI)等藥物。不同藥物的藥理作用特點及不良反應不盡相同，選擇合適的抗抑郁藥物對患者預后至關重要。目前，對于我國抑郁癥患者的用藥情況尚缺乏大規(guī)模研究報道。本研究通過調(diào)查北京安定醫(yī)院門診電子病歷數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)信息，分析北京安定醫(yī)院門診抑郁癥患者抗抑郁藥物使用情況及聯(lián)合用藥情況，旨在探討目前我國的抗抑郁藥物應用現(xiàn)狀，為相關政策的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年9月1日至2019年9月30日于北京安定醫(yī)院精神科門診就診的抑郁癥患者為研究對象。病例納入標準：(1)符合國際疾病分類第10版(international classification of diseases 10threvision，ICD-10)精神和行為障礙分類中抑郁發(fā)作(F32)的診斷標準[3]；(2)首次發(fā)病或復發(fā)；(3)目前正接受系統(tǒng)抗抑郁藥物治療者。病例排除標準：(1)雙相抑郁及其他精神共病患者；(2)精神分裂癥后抑郁患者或其他精神障礙患者；(3)存在重大軀體疾病，如心血管疾病和呼吸道疾病等；(4)數(shù)據(jù)缺失者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)來源本調(diào)查設計為橫斷面調(diào)查研究。選擇符合入組標準患者的門診電子病歷進行研究。根據(jù)《中國人民共和國信息管理法》在研究前對電子病歷進行身份識別和匿名化處理；所有數(shù)據(jù)管理和分析均由本院信息科工作人員進行；為獲取統(tǒng)一可靠的數(shù)據(jù)，進行以下操作：(1)數(shù)據(jù)查找；(2)數(shù)據(jù)提?。?3)數(shù)據(jù)轉換和標準化；(4)數(shù)據(jù)質量篩選；(5)數(shù)據(jù)匿名化；(6)建立分析表格。

1.3 統(tǒng)計學處理應用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較使用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；應用單因素及多因素logistic回歸分析抗抑郁藥物聯(lián)合用藥的相關因素；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 抑郁癥患者的一般人口學資料共5 171例患者納入研究，其中女3 575例(69.1%),男1 596例(30.9%)；年齡10～91(46.5±20.1)歲，<18歲266例，≥18～65歲3 788例，≥65歲1 117例；自費患者2 079例(40.2%)，醫(yī)療保險患者3 092例(59.8%)。

表1 5 171例抑郁癥患者的藥物使用情況Tab.1 Drug usage in 5 171 patients with depression

表2 不同年齡抑郁癥患者用藥情況的比較Tab.2 Comparison of drug usage in different ages of patients with depression

2.4 不同性別抑郁癥患者用藥情況的比較結果見表3。女性患者使用NaSSA的比例顯著低于男性(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義；女性患者抗抑郁藥聯(lián)合用藥比例顯著低于男性，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 不同性別抑郁癥患者用藥情況的比較Tab.3 Comparison of drug usage in different genders of patients with depression

表4 自費和醫(yī)療保險付費抑郁癥患者用藥情況的比較Tab.4 Comparison of drug usage between the self-paid and medicare insured patients with depression

2.6 抗抑郁藥物聯(lián)合用藥的單因素及多因素分析結果見表5。單因素回歸分析顯示，男性、年齡≥18～65歲及≥65歲與抗抑郁藥物聯(lián)合用藥相關(P<0.05)。多因素回歸分析結果顯示，性別與抗抑郁藥物聯(lián)合用藥無關(P>0.05)，≥65歲和醫(yī)療保險付費是抗抑郁癥藥物聯(lián)合用藥的獨立影響因素(P<0.05)。

表5 抗抑郁藥物聯(lián)合用藥的單因素和多因素回歸分析Tab.5 Univariate and multivariate regression analysis of combined use of antidepressants

3 討論

隨著生活節(jié)奏的加快及各種社會壓力的增加，抑郁癥的患病率明顯增高，目前，抑郁癥的全球患病率約為6%，終身患病風險為15%～18%，世界衛(wèi)生組織將抑郁癥列為全球第三大疾病負擔，預計到2030年該疾病將成為全球第一大疾病負擔[4]。我國抑郁癥患病率居高不下，患者人群龐大，抑郁癥的終身患病率為3.4%[5]。同時，我國抑郁癥患者的治療率較低，綜合治療率僅為19.5%[6]。《健康中國行動(2019-2030年)》[7]中明確提出，減緩抑郁癥患病率上升趨勢，提高抑郁癥治療率是我國心理健康促進行動的重要執(zhí)行指標。近年來，抗抑郁藥物的臨床應用已由傳統(tǒng)的三環(huán)類、四環(huán)類藥物，發(fā)展至SSRI等新型抗抑郁藥物。新型抗抑郁藥物具有安全性高、療效好的特點，作為抑郁癥患者一線用藥受到國內(nèi)外指南的一致推薦[1,8]。西方發(fā)達國家的研究結果亦顯示，新型抗抑郁藥物已成為抑郁癥治療的主導藥物[9-11]；但目前我國臨床上尚缺乏對抑郁癥患者用藥情況的研究分析，抗抑郁藥物的使用特點及聯(lián)合用藥的影響因素仍不明確，因此，本研究以2019年9月1日至2019年9月30日于北京安定醫(yī)院精神科門診就診的抑郁癥患者為研究對象，對抑郁癥患者的抗抑郁藥物使用情況進行調(diào)查。

女性抑郁癥患者的治療可能涉及胎兒發(fā)育、新生兒喂養(yǎng)等問題，在臨床用藥過程中需更為謹慎。研究報道，男性和女性抑郁癥患者對抗抑郁藥物無療效反應差異[22]。本研究結果顯示，除女性抑郁癥患者使用NaSSA類藥物米氮平的比例略低于男性外，男性和女性患者對其他各類抗抑郁藥物的使用比例無明顯差異。分析其原因可能是由于目前尚缺乏高質量研究證據(jù)，不能排除米氮平對妊娠期患者的風險；另外，由于本研究未對圍產(chǎn)期女性患者進行區(qū)分，是否由于圍產(chǎn)期使用米氮平的安全性相關問題造成女性患者使用該類的藥物比例較低，尚需進一步研究分析。

本研究結果顯示，醫(yī)療保險付費患者使用SSRI類藥物的比例顯著高于自費患者；這是因為目前SSRI等新型抗抑郁藥物已普遍進入我國醫(yī)療保險藥物目錄，在我國醫(yī)療保險的支持下，患者使用SSRI類藥物的經(jīng)濟負擔得到大幅度減輕。伏硫西汀為新型抗抑郁藥物，在治療患者抑郁癥的同時兼具改善認知療效[23]。伏硫西汀已于2017年11月獲得中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)批準用于抑郁癥患者的治療。本研究結果顯示，自費患者使用伏硫西汀的比例高于醫(yī)療保險付費患者，可能與伏硫西汀尚未進入中國醫(yī)療保險目錄有關。相信隨著未來伏硫西汀進入中國醫(yī)保目錄，醫(yī)療保險付費患者的使用比例將進一步增加。

在本研究中，雖然單一用藥仍是抑郁癥患者的主流治療方式，但是仍有約12.0%的患者采用了抗抑郁藥物聯(lián)合用藥的治療方式。對于抑郁癥患者的用藥原則，指南推薦盡可能單一用藥，對難治性病例可采用聯(lián)合用藥[8]。研究報道，在抑郁癥患者中約30%為難治性抑郁患者，該類患者經(jīng)單一抗抑郁藥物治療無效或效果不佳，需聯(lián)合使用抗抑郁藥物[24]。LAM等[25]通過隨機對照研究顯示，與單藥治療相比，西酞普蘭與安非他酮聯(lián)合治療難治性患者的臨床緩解率更高。但近期另一項研究針對難治性抑郁癥患者用藥情況調(diào)查顯示，與轉為安非他酮單藥治療的患者相比，接受安非他酮聯(lián)合其他抗抑郁藥物治療患者的緩解率未顯出明顯優(yōu)勢[26]。因此，在選擇聯(lián)合用藥時，應考慮患者病情及既往用藥情況，權衡聯(lián)合用藥患者的獲益[27]。分析聯(lián)合用藥的影響因素，有助于指導臨床聯(lián)合用藥。本研究結果表明，年齡是患者聯(lián)合用藥的影響因素。研究報道，與年輕患者相比，老年抑郁癥患者的病程可能更為遷延，55%～58%的患者對SSRI或SNRI類藥物無效[28]。這也預示，老年抑郁癥患者的用藥將更為復雜，更有可能采用聯(lián)合用藥。目前對于老年患者聯(lián)合用藥的相關證據(jù)尚不充分，由于老年患者更易發(fā)生藥物相關不良事件及發(fā)生藥物相互作用，應結合患者病情慎重選用聯(lián)合治療藥物[8]。此外，本研究結果顯示，付費方式也是影響患者聯(lián)合用藥的影響因素。抑郁癥的治療是一個長期過程，因此患者的經(jīng)濟條件也是藥物選擇的影響因素之一。聯(lián)合用藥的患者可能面臨更高昂的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險能夠在一定程度上減輕患者的經(jīng)濟負擔。隨著國家醫(yī)療保障局“4+7”帶量采購方案的推行，降低了部分抗抑郁藥物的價格，提升了醫(yī)療保險的使用效率[29]，這在一定程度上也增加了醫(yī)療保險患者聯(lián)合用藥的比例。但隨著國家醫(yī)保目錄抗抑郁藥物的不斷豐富及眾多新藥的上市，可能對醫(yī)生藥物治療模式及患者的藥物選擇帶來一定影響，這仍需進一步探索。

綜上所述，抑郁癥患者的治療藥物以新型抗抑郁藥物為主，其中SSRI類藥物所占比重最大。雖然指南推薦以單一用藥為主，在實際臨床應用過程中，聯(lián)合用藥現(xiàn)象并不罕見，年齡、付費方式是抗抑郁藥物聯(lián)合用藥的主要影響因素。因本研究為單中心橫斷面研究，并不能全面反映我國抑郁癥患者的全面用藥情況，且未能對患者進行長期追蹤隨訪，因此，還需要擴大調(diào)查范圍并對患者跟蹤隨訪做進一步的研究。